Další pokus: potřebujeme doktory v sanitce, nebo ne?

Diskuze na téma přítomnosti doktorů v záchrance jsou staré jak záchranka sama. Zatímco ve „středoevropském“ modelu je lékař tradiční součástí týmu vyjíždějícího k závažným onemocněním a úrazům, ve většině zbytku světa (s výjimkami „středoevropského exportu“ třeba do frankofonní části Kanady) záchranka stojí na paramedicích, nebo, chcete-li, na záchranářích. Samozřejmě o peníze jde až v první řadě – ale pokud by existoval přesvědčivý odborný argument, i ty peníze by se jistě našly… Jenže – těch přesvědčivých, daty podložených odborných argumentů zase až tak moc není. To samozřejmě neznamená, že nemohou existovat – ale zatím se je zkrátka najít nepodařilo. Mimo jiné i proto, že záchranka je u vážných případů (a o ty asi hlavně jde) na samotném začátku dlouhého řetězce vedoucí k uzdravení (nebo taky neuzdravení) pacienta a prokázat kauzalitu mezi začátkem a koncem je mimořádně komplikovaná úloha.

Přesto se o to někteří autoři pokoušejí, přičemž nejobvyklejším objektem jejich zkoumání jsou pacienti s náhlou zástavou oběhu – jde o relativně jasně definovanou homogenní skupinu pacientů s dobře definovaným standardem péče a objektivně měřitelným outcome. Před časem se právě takovým srovnáním zabývala metaanalýza týmu pod vedením prof. Böttigera, publikovaná v roce 2016 v časopise Critical Care, jenže právě v tomto případě je srovnávání mezi systémy velmi ošidné – rozdíly mezi zeměmi jsou extrémně velké a je jasné, že roli v outcome hraje i spousta jiných faktorů od kulturně-sociálního prostředí dané společnosti až po dostupnost moderních zdravotnických technologií. Přítomnost či nepřítomnost doktora na místě činu je skutečně jen maličký střípek mozaiky a je velmi těžké izolovaně posuzovat vliv právě tohoto faktoru.

Výjimečně ovšem nastanou okolnosti, které do značné míry umožní zkoumat vliv izolované směny – a právě takové nastaly na Islandu v první dekádě tohoto století. Do roku 2007 zde fungovala záchranka našeho typu s přítomností lékaře na místě, od roku 2008 je služba plně zajišťovaná pouze záchranáři. A právě na hodnocení rozdílu „před“ a „po“ se zaměřila práce autorů Bjornsson a spol., vycházející nyní v European Journal of Emergency Medicine. Autoři v něm vyhodnocují výsledky 471 přednemocničních resuscitací na Islandu, z nichž u 200 byl vedoucím zasahující výjezdové skupiny lékař, zatímco u 271 to byl paramedik.

Studie se tedy odehrává v jednom systému, čímž je svým způsobem unikátní, ale i tak má svoje „ale“ – „lékařské“ výjezdy se odehrávaly v letech 2004 – 2007, zatímco „nelékařské“ v letech 2008 – 2014, tedy v době, kdy docházelo k poměrně významným změnám resuscitačních doporučení a současně samozřejmě průběžně dochází i k pokroku v nemocniční péči. Z tohoto pohledu lze očekávat, že i v této práci existuje určité zkreslení a „nelékařská“ skupina mohla mít lepší výchozí pozici. Nicméně lepší data nemáme.

Takže k výsledkům: celkově (v obou skupinách dohromady) bylo dosaženo ROSC u 50% pacientů a přežití do propuštění u (velmi slušných) 23%. Při porovnání skupin pacientů resuscitovaných za účast lékaře resp. bez něj nebylo v hlavních sledovaných parametrech dosaženo statisticky významného rozdílu, s mírným trendem ve prospěch lékařů (ROSC 53 vs. 47%; přežití do propuštění 25 vs. 22%). Jedinou podskupinou, kde byl rozdíl (ve prospěch lékařů) statisticky významný, bylo dosažení ROSC u pacientů s PEA (50% vs. 30%).

Autoři tedy uzavírají, že přítomnost lékaře u resuscitace nevede, s výjimkou jedné výše uvedené podskupiny, ke statisticky významnému zlepšení outcome pacientů resuscitovaných pro náhlou zástavu oběhu. Přesvědčivý průkaz pozitivního efektu lékaře na outcome pacientů při přednemocniční resuscitaci, nejlépe ve formě randomizované studie, na svého „objevitele“ tedy stále ještě čeká.

Zdroj: Bjornsson HM et al. Effect of replacing ambulance physicians with paramedics on outcome of resuscitation for prehospital cardiac arrest. European Journal of Emergency Medicine 28(3) June 2021: 227-232

PS – malá ukázka „vědecké paranoi“: Při kritickém hodnocení studie mě napadá i určitý „politický kontext“ – v systému došlo ke změně, která byla jistě citlivě vnímaná („berou nám doktory“), a při zkušenostech z našich luhů a hájů si lze představit i určitý tlak na výsledek ve smyslu „nebylo by dobře, aby vyšel významný dopad“…

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz