Defibrilace dětí – zlatá střední cesta

Defibrilace dětí je (naštěstí) výkon, se kterým se záchranáři setkávají velmi zřídka. Odvrácenou stranou této řídkosti je ale nedostatek dat a tím i relativně velký rozptyl doporučených energií – zatímco Evropská rada pro resuscitaci (ERC) doporučuje výboj o energii 4 J na kg, americká kardiologická společnost (AHA) se pro první výboj přiklání k 2 J na kilo.

Autoři Hoyme a spol. se ve své práci, vycházející v červnové Resuscitation, zaměřili právě na úspěšnost defibrilace v závislosti na podané energii. Čerpali přitom z databáze zástav oběhu vedené AHA (GWTG-R), ve které za 17 let (2000 – 2016) identifikovali celkem 803 příhod u dětí se vstupním defibrilovatelným rytmem (VF, VT) a z nich do studie zahrnuli 422 případů s dostupnými kompletními údaji. Vzhledem k neostré definici „dítěte“ pro účely resuscitace (prepubertální osoba) provedli autoři speciální analýzu pro skupinu dětí do 12 let (n=301). Tito pacienti by měli být určitě resuscitováni podle „dětských“ doporučení. Analýzu různých dávek bylo možné provést díky tomu, že ne vždy byla energie defibrilace nastavená přesně – například vlivem zaokrouhlení nebo nepřesného odhadu hmotnosti pacienta, ale i z jiných příčin.

Šlo převážně o pacienty resuscitované v nemocnicích, průměrný věk byl cca 3 roky a o něco víc než polovina případů měla vstupně komorovou fibrilaci, zatímco u zbylých byla zaznamenaná komorová tachykardie bez hmatného pulzu.

U necelých 5% pacientů byla použita energie 150 a více joulů, tj. dospělé nastavení. Tito pacienti byli vyřazeni. Tam, kde byla energie nižší, byla dávka v joulech přepočtena na kilogram tělesné hmotnosti.

U naprosté většiny pacientů se dávka energie pohybovala v rozmezí od 0,1 do 5 J na kilo, s mediánem kolem správných 2 J. Autoři dále porovnali dlouhodobé přežití ve skupině s „optimální“ energií výboje 1,7 – 2,5 J/kg s přežitím u těch pacientů, kde dodaná energie byla mimo toto pásmo.

Hlavním sledovaným parametrem bylo přežití do propuštění, a zde se ukázalo, že jak ve skupině do 12 let (zde statisticky významně), tak ve skupině do 18 let (bez dosažení statistické významnosti) mají pacienti, jimž byla podána dávka kolem doporučených 2 J/kg větší naději na dlouhodobé přežití, než pokud je podaná energie mimo toto pásmo (jak nižší, tak zejména vyšší).

Vyhodnocována byla i řada dalších parametrů (např. zvlášť VF a VT), v diskuzi autoři připouštějí, že nakonec v jednotlivých skupinách zbylo poměrně málo pacientů, takže řada zjištění zůstává mimo pásmo statistické významnosti. Nicméně z hlediska porovnání základních skupin jde o největší zatím publikovanou studii a její výsledky by měly přinejmenším vést k úvaze o doporučení spíše snížit dávku 4 J/kg, jak je uvedena v Guidelines ERC, na konzervativnější 2 J/kg. Tak uvidíme, zda se tento poznatek promítne i do nových Guidelines, jejichž publikace se zatím očekává – kvůli zpoždění daným koronakrizi – na jaře 2021.

Samozřejmostí by mělo být také to, že pro optimální výsledek defibrilace dítěte je potřeba nastavit energii poměrně přesně podle hmotnosti pacienta a nikoliv „od oka“.

Zdroj: Hoyme DB et al. Improved survival to hospital discharge in pediatric
in-hospital cardiac arrest using 2Joules/kilogram as fiirst defibrillation dose for initial pulseless ventricular arrhythmia. Resuscitation 2020; https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.05.048

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz