Dýchání ambuvakem s maskou během resuscitace: je to ještě horší, než by se dalo čekat…

Dýchání je – vedle kompresí hrudníku – druhou základní součástí resuscitace. Na rozdíl od frekvence a hloubky kompresí je ale kvalitu dýchání velmi obtížné rutinně monitorovat a vyhodnocovat. Dokonce i po zajištění dýchacích cest pomocí některé z pokročilých technik a připojení kapnometru je vyhodnocení dýchání u resuscitace problematické, protože hladina vydechovaného CO2 během resuscitace je velmi komplexní veličina, ovlivněná řadou skutečností a není ji možné rutinně vyhodnocovat analýzou běžně sbíraných dat. Hodnocení kvality resuscitace se proto obvykle omezuje na časové parametry, hloubku a frekvenci masáže. Kvalita samotného dýchání během resuscitace tak zůstává nejasná.

Určitou možnost, jak měřit účinnost dýchání, ovšem představuje měření impedance hrudníku. Tato metoda byla vyvinutá v 60 letech v NASA pro monitorování vitálních funkcí astronautů, nicméně některé moderní defibrilátory tuto hodnotu zaznamenávají a je možné z ní vyhodnotit míru expanze hrudníku a tím odhadnout i dechový objem. Ani to není úplně jednoduché – metodiku měření bylo nutné složitě kalibrovat a verifikovat a jednotlivé záznamy následně vyhodnocovat „ručně“, nicméně autoři Changová a spol. se do tohoto úkolu pustili v rámci sekundární analýzy dat z jednoho centra multicentrické CCC studie. Výsledky publikují v srpnové Resuscitation a rozhodně stojí za pozornost.

Zajímavé je už to, jak vlastně vznikla sledovaná skupina. Do CCC studie bylo v daném centru zařazeno cca 2.900 pacientů, cca polovina z nich do větve s asynchronní ventilací a druhá polovina do „standardní“ větve s kompresí a dýcháním 30:2 (1.419 pacientů). Právě ti druzí tvoří výchozí soubor nyní publikované „sekundární“ studie. Z různých objektivních důvodů (použití monitoru bez záznamu impedance, příliš krátká resuscitace, selhání záznamu…) vypadlo cca 600 pacientů. Dále bylo vyřazeno dalších 340 pacientů, kteří měli být resuscitovaní v poměru kompresí a vdechů 30:2, ale v analýze nebyla nalezena žádná stopa po dýchání a nebo nešlo vysledovat žádnou pravidelnost ve střídání vdechů a kompresí. Nakonec tedy byla vyhodnocena data zbývajících 560 resuscitací, kde vždy po 30 kompresích následoval alespoň nějaký zjevný pokus o prodechnutí pacienta.

Data byla vyhodnocována pouze z intervalu, kdy byla prováděna ventilace ambuvakem. Za účinný nádech byla přitom považovaná změna bioimpedance svědčící o dechovém objemu alespoň 250 ml.

Průměrná délka vyhodnocených úseků resuscitace byla 13 minut, což teoreticky odpovídá cca 30 cyklům resuscitace (za předpokladu frekvence kompresí 100 za minutu a pauzy 5 sekund na provedení 2 vdechů), během nichž by postižený v optimálním případě měl dostat 60 vdechů. V reálu byl ale (kvůli vyhodnocování EKG, stavu pacienta, píchání žíly atd…) medián počtu cyklů resuscitace pouze 14. Medián délky pauzy na prodechnutí byl v obou skupinách něco přes 5 sekund a průměrná odhadovaná hloubka účinného nádechu 400 – 500 ml.

A teď to nejpodstatnější – u 75% resuscitovaných byly účinné dechy zaznamenané v méně než polovině cyklů, konkrétně v průměru byly v této skupině v záznamu nalezeny pouhé 3 účinné vdechy za 13 minut (!!!). Zbývající čtvrtina pacientů, kde byl účinný nádech zaznamenaný v nadpolovičním počtu cyklů, na tom byla o něco lépe, ale taky ne nějak oslnivě s průměrem 8 účinných vdechů na celý vyhodnocovaný záznam.

I takto nepatrný rozdíl ale vedl ke statistickým velmi významným rozdílům v parametrech úspěšnosti ve prospěch častějšího účinného dýcháníROSC 35% vs. 23% a kvalitní přežití 10.4% vs. 4%

Tolik autoři studie a její závěry.


Komentář OF:

Podle mého je uvedená studie zajímavá z několika pohledů, z nichž ten „oficiální“ je podstatný asi nejméně.

  • Studie je zejména potvrzením toho, že bag-mask ventilace je v případě resuscitace z řady důvodů metoda zcela insuficientní a měla by být co nejdříve nahrazena pokročilým zajištěním dýchacích cest, ideálně intubací, a následně kvalitní řízenou ventilací. Ono totiž vzít ambuvak a „na první dobrou“ dát dva účinné vdechy jde akorát tak u Anduly (nebo AmbuMana – abychom byli genderově vyvážení). V reálném životě je to jinak a u cílové skupiny „resuscitačních“ pacientů (často obézních, bez zubů, zvracejících…) je to daleko složitější a i s velkou zkušeností nesnadno zvládnutelný úkon. U 75% pacientů (se započtením shora uvedených 360 vyřazených pacientů je to dokonce 85%) je přes veškerou snahu dýchání ambuvakem v podstatě zcela neúčinné.
  • Studie je tak být pádným argumentem pro to, že by pokročilé způsoby zajištění dýchacích cest měly být u resuscitace zásadní součástí standardního postupu. Významně to podporuje koncepci přítomnosti zkušeného lékaře u resuscitace, protože v drtivé většině systémů zatím není reálné dosáhnout dostatečné spolehlivosti intubace paramediky.
  • To, že by byl mezi podáním tří a osmi účinných vdechů v intervalu 13 minut resuscitace skutečně tak propastný rozdíl, se mi nezdá. V téhle souvislosti stojí za povšimnutí, že autoři se v celé studii vůbec nevyjadřují k tomu, jak se vypořádali s gaspingem – je tedy možné, že část „kvalitních nádechů“ byla ve skutečnosti gaspingem, o kterém je známo, že dramaticky zlepšuje naději na přežití. To by samozřejmě zásadně zkreslilo výsledky studie.
  • No a konečně – studie klade zásadní otazník i za výsledky „mateřské“ CCC studie, srovnávající resuscitaci kontinuální masáží s asynchronní ventilací s „klasickým“ střídáním kompresí a ventilací. Pokud by se ukázalo, že se v „klasické“ skupiny ve skutečnosti „skoro nedýchalo“ a přesto byly výsledky srovnatelné, byl by to velký argument proti stále platnému používání asynchronní ventilace (po zajištění dýchacích cest).

Zdroj: Chang P.M. et al. Association of ventilation with outcomes from out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 141 (2019): 174 – 181

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz