Kdy natáčet EKG po zástavě oběhu?

Správné rozhodnutí o směrování pacienta po náhlé zástavě oběhu (NZO) může mít pro jeho další prognózu zásadní význam. To se týká hlavně pacientů s NZO z kardiální příčiny.

Rozhodnutí o „kardiální“ příčině (tj. v praxi nejčastěji o infarktu jako příčině zástavy oběhu) ale někdy není tak jednoduché, jak by se mohlo zdát. Každý, kdo se s takovými pacienty setkává, ví, jak ošidné je kardiální původ odhadovat a jak často se nakonec ukáže, že reálná příčina NZO je jiná, metabolickými změnami počínaje a třeba krvácením do CNS konče.

Ve vzdálenějších oblastech přitom může chybný úsudek vést ke zbytečnému transportu do některého z center. To je spojeno nejen s finančními náklady, ale znamená to také omezení dostupnosti záchranky na „domácím“ území na významnou dobu (často počítanou v hodinách) a v neposlední řadě může dlouhý transport – byť do supercentra – v důsledku paradoxně znamenat i zhoršení prognózy pacienta, pokud by byla příčina řešitelná i v bližším zařízení.

Na první pohled by se zdálo, že jde o zbytečnou starost – stačí přece po obnovení oběhu (ROSC) natočit EKG a je to jasné. Jenže – zástava oběhu je sama o sobě „jedna velký hypoxická příhoda“, která je pochopitelně spojena s řadou metabolických důsledků i v myokardu. A EKG podle toho taky vypadá…

Tyto zkušenosti se rozhodli objektivizovat autoři Baldi a spol. ve své multicentrické retrospektivní studii, publikované letos v lednu na JAMA open network.

Autoři vyhodnotili PCI nálezy 370 pacientů po NZO ze tří center (Pavia, Lugano, Vídeň) a zjišťovali korelaci angiografického nálezu a EKG změn v závislosti na intervalu od ROSC do pořízení EKG.

Výsledkem této analýzy bylo zjištění, že – s trochou nadsázky – „příliš velká aktivita škodí“. Jinak řečeno, s natočením EKG je asi dobré chvíli počkat, až se situace aspoň trochu stabilizuje. Ukázalo se totiž, že téměř 20% záznamů, pořízených ihned po obnovení oběhu (0 – 7 minut) a vykazujících známky akutního koronárního uzávěru, jsou ve skutečnosti falešně pozitivní výsledky.

Pokud bylo EKG pořízeno mezi 8. a 30. minutou, tento podíl již významně poklesl (cca 7,2%), zatímco po 33. minutě již pokles nebyl tak velký (5,8%).

Falešně pozitivní EKG záznamy podle časového intervalu (zdroj: Baldi st at. Jama Network Open, 2021)

Autoři tedy doporučují po zástavě s pořizováním diagnostického EKG nespěchat, počkat nějakých 8 -10 minut od ROSC a rozhodovat se až na základě EKG pořízeného s odstupem. Zdá se, že výsledek významně přesnější.

A ještě na závěr – možná vás taky napadne, že falešně pozitivní výsledek možná není až takový problém, jako výsledek falešně negativní. Autoři si tento problém uvědomují také, nicméně v dané studii tito pacienti nefigurují – zkrátka se – „díky“ negativnímu EKG – do center nedostali a tím vypadli z vyhodnocení. I studie na toto téma by jistě přinesla podstatné informace pro zlepšení organizace péče o pacienty se zástavou oběhu – o tom ale (snad) někdy příště.

Zdroj: Baldi E. et al. Association of Timing of Electrocardiogram Acquisition After Return of Spontaneous Circulation With Coronary Angiography Findings in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Network Open. 2021;4(1):e2032875. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.32875

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz