Kounisův syndrom

„Nojo, když jsem byl byl mladej, taky jsem všechno přivezl…“. Přivítání od staršího kolegy ve službě jak se patří. Píše se rok 1993 a mladé anesteziologické ucho pár dní po atestaci (po které, jak známo, celý svět leží u nohou) se vrací z jednoho ze svých prvních výjezdů se záchrankou. A vrací se i s pacientem, kterého vůbec přivézt nemělo – výjezdy na alergickou reakci, kór k čtyřicetiletému jinak zdravému chlápkovi, se přece standardně řeší podáním medikace na místě. Nojo, jenže „mladýmu“ se pán, co snědl k večeři rybu a vzápětí zflekatěl a otekl, pořád nějak nezdá – erytém sice pomalu ustupuje, ale pořád mu není úplně dobře, je bledší, pořád má tachošku, cítí slabě a tak nějak sevřeně… Čas běží – už skoro hodina od příjezdu na místo, všechno, co šlo podat, už je podané, a pacient pořád vypadá divně. Takže nakonec potupné rozhodnutí – napsané papíry se závěrem „ponechaný doma v péči rodiny“ rozškubat, nějak všechno vysvětlit rodině, která by ráda pokračovala v oslavě – za hodinku máte taťku zpátky, je to jen tak pro jistotu – a pán se veze na observaci do nemocnice. Prostě trochu pomaleji ustupující alergie, no…

Tenhle příběh bohužel nemá dobrý konec a ten telefonát, ve kterém onen starší kolega oznamoval rodině, že táta už se domů nikdy nevrátí, si budu pamatovat celý život. A taky termín Kounisův syndrom.

***

Téma Kounisova syndromu mi připomněl článek v prosincovém AEJM, popisující podobnou kazuistiku. Ani skoro 30 let po jeho popisu nemáme vazbu „alergie – infarkt“ příliš hluboce uloženou (ostatně nezmiňuje se o něm ani naše nejnovější učebnice urgentní medicíny…) a existence Kounisova syndromu je tak pořád často překvapením.

Kounisův syndrom (popsaný v roce 1991 Řekem Nikolasem Kounisem) je řídce se vyskytující stav charakterizovaný rozvojem projevů ischemické choroby srdeční včetně infarktu myokardu v souvislosti s alergickou reakcí. Vzniká na podkladě vazospasmu koronárních arterií, způsobeného zvýšenou hladinou zánětlivých mediátorů během alergické reakce. Vliv vazospazmu určitě potencuje hypotenze, typicky spojená s alergií. Je samozřejmě jasné, že lépe se bude Kounisově syndromu „dařit“ tam, kde už jsou koronárky načaté aterosklerózou, ale vyskytuje se i u jinak zcela zdravých jedinců.

Pacienti mají (kromě klinické manifestace alergie) obvykle stenokardie (ale taky ne vždy), které typicky nejsou doprovázené elevací troponinu. Změny na EKG (pokud ho ale uděláme…!) mohou mít charakter nejen elevace nebo deprese ST, ale i arytmií. Pokud jsou kardiální příznaky málo vyjádřené nebo netypické, může být Kounisův sysndrom snadno přehlédnutý.

A poučení?

  • K managementu závažnějších alergických reakcí by mělo patřit natočení dvanáctisvodového EKG;
  • Pro terapii tachykardie by neměly být použity betablokátory;
  • Pro terapii bolesti by neměl být použitý morfin;
  • Adrenalin při alergické reakci by měl být podávaný za trvalé kontroly EKG a v případě známek Kounisova syndromu s mimořádnou opatrností a v minimální potřebné dávce.

A na závěr nezbývá, než připomenout, že urgentní medicína není střelba od boku, ale napínavá a zajímavá detektivka, kde se ledascos jeví jinak, jež jak to doopravdy je. A dodávám moji oblíbenou větu (jejímž autorem je ovšem Jarda K.): „Kdybychom se zajímali o osud našich pacientů, možná bychom zjistili, že děláme daleko zajímavější práci, než si myslíme.“

Zdroje: Rajha E et al. Acute ST elevation myocardial infarction due to allergic reaction, Kounis syndrome: A case report and review of the emergency management. AJEM DOI:https://doi.org/10.1016/j.ajem.2019.10.006 /// Memon S et al. Allergic acute coronary syndrome (Kounis syndrome) Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015 Jul; 28(3): 358–362. (fulltext)

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz