Kyselina tranexamová – všechno špatně, zpátky na stromy?

Kyselina tranexamová (TXA, přípravek EXACYL) se v posledních letech slaví úspěch za úspěchem – v podobách celkem uvěřitelných, ale také skoro až neuvěřitených. Jenže – jak už to v poslední době v moderní medicíně bývá skoro pravidlem, jakmile vyjde studie tvrdící, že XY funguje, vzápětí vychází studie jiná, ze které jasně vyplývá, že XY je úplně k ničemu. No a týž osud nyní potkal i tuto substanci: ve věhlasném časopisu JAMA nyní vychází výsledky relativně velké, kvalitně připravené multicentrické randomizované studie Rowellové a spol., hodnotící vliv podání TXA (v dávce 1 resp. 2 gramy) v přednemocniční péči a časné nemocniční péči na kvalitu neurologického výsledku u pacientů se středně závažným nebo závažným úrazem hlavy.

Do studie se zapojilo celkem 20 traumacenter (TC) z USA a Kanady a 39 spádových záchranných služeb, zahrnuti byli pacienti ve věku nad 15 let s úrazem hlavy, GCS 12 a méně a systolickým tlakem nad 90 torr.

Podle náhodného algoritmu a zaslepeně pro záchranáře i lékaře traumacenter byli pacienti rozděleni do 3 skupin (1g v PNP + 1g v TC; 2g v PNP + placebo v TC; placebo v PNP + placebo v TC).

Základním sledovaným parametrem byl neurologický stav pacientů po šesti měsících od úrazu, z dalších sledovaných parametrů byl hodnocen počet úmrtí, stupeň invalidity, rozsah případného krvácení, incidence posttraumatických křečových stavů a incidence tromboembolických komplikací.

Vyhodnocena byla data od celkem 966 pacientů v průměrném věku 42 let, ze 74% mužů, a to jak v podskupině „jakékoliv podání TXA“, tak mezi oběma zkoumanými skupinami a placebem.

Bráno ale z jakéhokoliv úhlu pohledu, autoři konstatují, že v žádném z parametrů se skupina s jakýmkoliv způsobem podání TXA statisticky významně neliší od skupiny s podáním placeba.

***

Pozn OF: Tak co – podávat, nebo nepodávat TXA u kraniotraumat? Přestože na první pohled vypadají výsledky pro TXA zdrcující, je potřeba si uvědomit, že ve skutečnosti nejsou tak úplně v kontradikci s výsledky studie CRASH3. I ta koneckonců konstatovala, že u závažných kraniotraumat nemá podání TXA cenu. A sledované skupiny se v obou studiích překrývají jen částečně (GCS 3-12 vs. GCS 9 – 15, tj. překrývají se jen ve skupině středně závažných traumat s GCS 9 – 12). Z nyní publikované studie tedy úplně vypadla lehká traumata, u kterých ale měla TXA ve studii CRASH3 největší význam. Tj. podání TXA u lehkých úrazů, zejména komocí, zůstává jednoznačně v souladu s EBM a aktuálně publikovaný výsledek na tom nic nemění.

Ale jak je to tedy u těch těžších úrazů, kde se nyní TXA běžně podává? Zde nezbývá, než oprášit jedno ze starých dilemat lékařské vědy: proč je kritériem „významnosti“ výsledku právě 95% (a vyšší) pravděpodobnost účinku? Lék, který účinkuje s pravděpodobností 95,1% se dostává na výsluní, zatímco ten s úspěšností 94,9% mizí v propadlišti dějin… V uvedené studii byla skupina s podáním TXA prakticky ve všech parametrech (byť nevýznamně) úspěšnější než placebo (např. kvalitní přežití 65 vs. 62%; mortalita 14 vs. 17%; progrese krvácení 16 vs. 20% atd.;). Magická číslo „p“ vycházelo v těchto parametrech jenom kolem 0.80 – 0.85, tj. pravděpodobnost efektu TXA byla „jenom“ kolem 80 – 85%. Není ale i to dost, zejména ve spojení s tím, že významné nepříznivé účinky podání TXA zatím nebyly prokázány?

Podle mého názoru tedy v současnosti dostupné údaje jednoznačně podporují podávání TXA u lehčích úrazů hlavy. Co se týče těžších úrazů, i zde data podání spíše podporují, byly by ale potřeba ještě další údaje o tom, jací pacienti by z podání profitovali nejvíce. V zásadě ale zatím platí, že čím je úraz hlavy těžší (spojený se závažnějším primárním krvácením), tím menší má podání TXA význam.

Zdroj: Rowell SE et al. Effect of Out-of-Hospital Tranexamic Acid vs Placebo on 6-Month Functional Neurologic Outcomes in Patients With Moderate or Severe Traumatic Brain Injury. JAMA. 2020;324(10):961-974. doi:10.1001/jama.2020.8958

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz