Laická resuscitace a dýchání z plic do plic aneb koncept top-less resuscitace znovu aktuální

Výsledky neodkladné resuscitace u pacientů s náhlou zástavou oběhu zůstávají přes veškeré úsilí dlouhodobě neuspokojivé a zcela jistě se na tom podílí i nevalná úroveň okamžité první pomoci na místě příhody. Jedním z dlouhodobých problémů zůstává rozpor mezi požadavkem na co nejjednodušší pravidla pro laickou záchranu na jedné straně a nespornou skutečností existence primárních (kardiálních) a sekundárních (hypoxických) zástav s dramaticky rozdílnou patofyziologií a tudíž i rozdílnými požadavky na to, co je pro pacienta v daném stavu klíčové.

V této souvislosti se u pacientů stižených primárně kardiální náhlou zástavou oběhu (NZO) opakovaně a pod různými názvy objevuje koncept resuscitace omezené na nepřímou masáž srdce (cardiocerebral resuscitation – CCR, cardiac-only resuscitation – COR, „topless“ resuscitation), tedy resuscitace bez dýchání z plic do plic. 

Tento koncept vychází z toho, že pacient který prodělal primárně kardiální NZO, se v okamžiku zástavy nenachází ve stavu hypoxie, naopak, obsah kyslíku v těle je zcela normální. S ohledem na fyzilogické vlastnosti je to zejména CNS, kde obsah kyslíku prudce klesá a dochází k lokální hypoxii, zatímco ve „zbytku těla“ je tento pochod podstatně pomalejší. Z toho logicky vychází, že přinejmenším po určitou dobu je v těle dostatek zásob kyslíku a jde „jen“ o to dostat ho tam, kde jej nejvíce potřebujeme – tj. do mozku a myokardu. Pokud do této úvahy doplníme prokázaná fakta o tom, že dýchání přerušovaným přetlakem je jednoznačně hendikepující pro účinnost nepřímé masáže srdce, přerušování masáže kvůli vdechům vede k dramatickému poklesu průtoku krve mozkem, případně přetrvávající „lapavé dechy“ ale i samotná masáž mohou vést samy o sobě k určité ventilační aktivitě a v neposlední řadě i „odrazující“ účinek požadavku na dýchání z plic do plic pro laické zachránce, vychází nám CCR/COR jako zajímavá varianta pomoci u těchto pacientů. 

CCR/COR se zabývalo již několik studií a výsledky byly bez výjimky velmi povzbudivé (např. ZDEZDE nebo ZDE), nicméně žádná z dosud publikovaných prací se nezabývala hodnocením laické pomoci na velkém souboru dat.

Tuto mezeru nyní vyplňuje publikace japonských autorů Nagaa a spol., publikovaná v letošním březnovém čísle prestižního časopisu The Lancet. V rámci studie SOS-KANTO (podle provincie Kanto, ve které studie probíhala) vyhodnotili autoři přes 8000 NZO v terénu. Z nich vybrali 4086 zástav, kde volající byl svědkem náhlého kolapsu postiženého.

U jednotlivých zástav resp. pacientů byla vyhodnocována řada okolností, časovými údaji počínaje, přes vstupní klinické vyšetření a EKG rytmus, přidružené choroby, šířku zornic, a zejména způsob, jakým byly postižení resuscitováni. Podle toho byli pacienti rozděleni do dvou základních podskupin: podskupiny u níž byla prováděna samotná masáž (cardiac-only resuscitation – COR), a podskupiny, u níž byla prováděna v té době standardní resuscitace (15:2 – CPR)

Záchranná služba v oblasti funguje standardním „paramedickým“ způsobem s mediánem dojezdové doby 7 minut (25-75 percentil 6-9 minut), 

Klíčovým vyhodnocovaným parametrem bylo kvalitní přežití CPC (1-2) hodnocené v intervalu 30 dnů od příhody.

Výsledky studie jsou prakticky ve všech sledovaných skupinách lepší u cardiac-only resuscitace. Celková úspěšnost byla samozřejmě největší v podskupině pacientů s defibrilovatelným rytmem (19% COR vs. 11% CPR, p=0,04), ale výsledky „COR“ byly významně lepší také u pacientů, kteří neměli v době příjezdu záchranné služby žádnou dechovou aktivitu (6% vs. 3%, p=0,02) a ve skupině pacientů, kde se podařilo zahájit resuscitaci do 4 minut od kolapsu (10% vs. 5%, p=0,02). Také celkové výsledky byly lepší v „COR“ skupině, byť ne statisticky významně (6% vs. 4%, p=0,14).

Jinými slovy řečeno, v žádné ze sledovaných skupin se nepodařilo prokázat, že by provádění dýchání z plic do plic mělo příznivý vliv na osud pacientů.

Lze tedy tvrdit, že pokud náhlé zástavě oběhu předcházel náhlý a neočekávaný kolaps, je resuscitace samotnou masáží ve srovnání s resuscitací s dýcháním z plic do plic přinejmenším stejně dobrá, ale v některých situacích i prokazatelně lepší.

Článek doprovází i redakční komentář s výmluvným titulkem – Doporučené postupy u náhlé zástavy oběhu by měly být naléhavě změněny z pera profesora kardiologie z univerzity v Tucsonu Gordona A. Ewyho.

Kromě komentáře výsledků autor konstatuje, že stávající doporučení pro laickou resuscitaci zřejmě více vyhovují situacím typu tonutí či úrazu, kde je primárním inzultem hypoxie a zástava nastává až sekundárně, ale důrazně přimlouvá za vznik specifických postupů pro situace náhlého a nečekaného kolapsu (kdy lze očekávat primární, kardiální etiologii zástavy). Tyto zástavy jsou nejčastější, naděje na jejich přežití je největší, a tudíž je potřeba doporučené postupy optimalizovat právě pro tyto pacienty

Zdroje: 
Nagao K. et al. Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study. The Lancet 2007: 369: 920-26
Ewy GA. Cardiac Arrest – Guideline Changes Urgently Needed. The Lancet 2007: 369: 882-884