25. 2. 2018

21. 1. 2018

• Čeká vás zpracování závěrečné práce vašeho studia? Nebo se jen zajímáte o biostatistiku? Potřebujete v práci vyhodnotit nějaká data? Nejsou vám jasné pojmy jako "nulová hypotéza", "statisticky významný rozdíl" apod.? Mnohokrát jsem si na tomto místě stýskal nad tím, jak žalostně jsme na tom v práci s daty - jak je neumíme sbírat, vyhodnocovat ani interpretovat. Ale znáte to - kritizovat dokáže každý, ale co takhle udělat něco pro to, aby to třeba příště bylo lepší? Dovolil jsem si proto sestavit malý prakticky zaměřený manuálek pro zájemce tuto problematiku. Je sice primárně zaměřený na studenty a praktické části jejich závěrečných prací, ale jsem přesvědčený, že případný zájemce o základní zásady a postupy zpracování dat zde najde téměř vše, co potřebuje k běžnému pracovnímu životu a k vyhodnocení jednoduchých datových souborů. A nebojte se - nečekají vás žádné rovnice, ale spíš praktické povídání na téma "co - proč - jak" a taky "jak ne". Stahujte ZDE, a jako tradičně platí - pokud se vám spisek líbí, řekněte o něm svým známým, pokud se vám nelíbí, řekněte to mě :-).

• Hned první zpráva roku je radostná - k poměrně průlomové změně dochází ve vzdělávání operátorů ZOS s kvalifikací jinou, než je zdravotnický záchranář. Novinka souvisí s tím, že před několika lety (kvůli rozšiřujícímu se obsahu kmenové odbornosti) ze vzdělávacího programu sestry pro intenzivní péči (SIP) "vypadla" problematika přednemocniční péče a všeobecná sestra tak v té době ztratila možnost získat kompetence pro práci na ZZS. To je nyní napraveno díky novému kurzu přednemocniční péče *), který SIPkám dveře na záchranky opět otevírá. Z hlediska ZOS mi připadá nezajímavější, že konečně existuje ministerstvem jasně definovaný a poměrně moderní (ano, mám v tom prsty :-)) rámcový výukový program, obsahující např. výuku problematiky CRM anebo nácviky komplexních scénářů zaměřených na týmovou spolupráci na ZOS. S trochou dobré vůle by se program samozřejmě dal použít i pro vzdělávání zdravotnických záchranářů, kteří dnes mezi novými zaměstnanci ZZS s velkou převahou dominují. Tím by došlo ke sjednocení "startovní čáry" pro všechny a na krajských ZZS už by zůstal "jenom" adaptační proces - pokračovací část výuky zaměřená na krajská specifika. Skončila by tak doba, kdy z různých škol přicházejí na operační střediska naprosto rozdílně připravení zájemci - od téměř "hotových" operátorů až po (bohužel podstatně častěji) záchranáře, kteří absolvovali pouze pár hodin informativních přednášek a o práci na ZOS nevědí prakticky nic. Ano, nic není dokonalé a tak i stávající program obsahuje nějaké chybky (např. vysvětlení některých zkratek pochází z dílny "co google dal"), ale to se jistě brzy podaří dát do pořádku. *) Pro úplnost - oficiální název kurzu zní "Ošetřovatelská péče o pacienta v přednemocniční neodkladné péči a operační řízení přednemocniční neodkladné péče".

15. 12. 2017

• Deset let, 12 vydání (přesněji řečeno 9 vydání a 3 dotisky) a tisíce čtenářů - to je Manuál dispečera, resp. ode dneška již Manuál operátora ZOS, nejstarší a doposud jediná komplexní příručka pro zdravotnické operátory v ČR. Užívejte a čtěte :-)

23. 11. 2017

• Ve světě, kde si každý čím dál tím víc "hraje na svém písečku" a čím víc se mluví o různých integracích, tím větší se v reálu objevují komunikační bariéry (to víte, nové nařízení z EU, rádi bychom, ale bohužel...) působí až neuvěřitelně zpráva o integraci aplikace ZÁCHRANKA s aplikací HORSKÁ SLUŽBA tak, aby lidé v tísni nemuseli přemýšlet, kdy kde a koho zavolat - ale prostě zmáčkli tlačítko a... je to.  Jak to tedy funguje? "Horská služba" přestává fungovat jako samostatná aplikace, ale byla integrovaná do aplikace Záchranka. Základní funkce Záchranky se nemění, ale pokud uživatel aktivuje tísňové volání a zároveň se nachází na spádovém území některé ze stanic Horské služby, datová zpráva přichází automaticky nejen na příslušnou záchranku, ale i na příslušný dispečink HS. Záchranka a HS už si vnitřně mezi sebou "vyřídí", zda a jak budou u konkrétní události spolupracovat, volající se ale o nic dalšího starat nemusí. Uživatel aplikace Záchranka má nicméně také možnost zavolat přímo na HS, bez vytáčení linky 155.

10. 09. 2017

• "To jsou asi skvrny na slunci..." -  toto okřídlené rčení se od nepaměti používá k "vysvětlení" nejrůznějších mimořádností běhu všehomíra. Ukazuje se ale, že to není tak úplně jednoduché. Tématem závislostí zatížení záchranné služby a biofyzikálních vlivů jsme se už před lety zabývali ve spolupráci s přírodovědeckou fakultou UK a tehdy vyšlo, že největší riziko (měřeno počtem výjezdů záchranné služby) je spojeno spíše s obdobím, kdy skvrny na slunci mizí. Nyní jsou k dispozici obdobné výsledky, zaměřené ovšem na vznik maligních arytmií a neočekávaných zástav oběhu. Data o resuscitacích dodala ZZS HMP, která vede jeden z nejdéle kontinuálně a konzistentně fungujících registrů zástav oběhu na světě, data o biofaktorech jsou od NASA a na vyhodnocení se podílel mezinárodní tým pod vedením dr. Singha z University of Southern California. Zdá se, že i výskyt maligních arytmií koreluje se sluneční aktivitou (neboli se skvrnami na slunci), ale přesně opačně, než praví lidová moudrost - v době erupcí na slunci je výskyt maligních arytmií významně nižší vůči dnům s normální nebo sníženou sluneční aktivitou. Není to asi úplně zpráva, která by otočila běh dějin, ale zajímavé to je.
  
  Zdroj: Singh N et al. Correlation of Geomagnetic Activity with Life-Threatening Arrhytmias and Sudden Cardiac Death.

22. 08. 2017

• Něco málo na téma LZS: vláda včera opět odložila projednávání materiálu na téma "LZS po roce 2020", takže čas dál běží a co bude za tři roky, to stále nikdo neví. Materiál zatím směruje ke vzniku státního podniku, který by službu zajišťoval v celé ČR, nicméně některé připomínky jsou zásadní (například mne zaujala ta, že by to narušilo podnikatelské prostředí - no, v první řadě by se stát měl rozmyslet, jestli LZS vůbec má nebo nemá být předmětem podnikání generujícího zisk...). Tak uvidíme, co další kolo. Zatím si mohou zájemci o LZS přečíst taky něco jiného, než "kdo za to kolik dostane" - třeba hezkou diplomku o možnostech využití IFR létání v LZS. Na první čtení mi to přišlo odborně hodně zajímavé, a pozitivní (i když svým způsobem smutné) je i to, že v "jakési diplomce" je popis stávajícího stavu LZS v ČR daleko serióznější (a bez zbytečných tendenčně motivovaných emotivních demagogií), než ve všech "provládních" i "protivládních" materiálech dohromady.

A druhá poznámka na téma LZS je ještě smutnější - slovenský Letecký a námorný vyšetrovací útvar vydal závěrečnou zprávu týkající se tragické nehody vrtulníku letecké záchranky ATE, ke které došlo téměř přesně před rokem  u obce Strelníky na středním Slovensku. Ukončil tak dlouhé čekání a vyvrátil množství spekulací, které se kolem nehody za tu dobu vyrojily - i když, popravdě řečeno, technicky jasná odpověď vysvětlující nehodu nepadla. Mechanizmus nehody spadá do kategorie "CFIT" neboli řízený let do terénu, ke kterému došlo v temné, bezměsíční noci. Že základní příčinou je chyba pilota je jasné, ale... takový závěr mi připadá příliš jednoduchý. Ano, zkušený pilot udělal chybu, ale to se přece stává a systém s tím musí počítat. Přesně proto je na palubě řada přístrojů i další člen posádky. Jenže... proč si chyby ani on nevšiml?! Jsem přesvědčený o tom, že zásadní spolupůsobící příčinou nehody je létání nočních primárů jako jednopilotních, jen s pomocí "technického člena posádky HEMS", neboli zdravotnického záchranáře. Ten má za sebou - ve srovnání s pilotem - zcela základní informativní výcvik, a navíc, pokud se letí s pacientem na palubě, chtě - nechtě, vědomě či podvědomě, prostě sedí "na dvou židlích". Noční létání ve složitém terénu, kterým hory bezesporu jsou, je přitom činnost extrémně stresující, náročná a riziková. Není prostor pro chyby a žádný "druhý pokus" obvykle neexistuje. Přestože šlo o nový vrtulník vybavený velmi moderní technikou, která jistě varovala před blížícím se terénem, zatížení pilota (pravděpodobně v kombinaci s krátkodobou ztrátou prostorové orientace z důvodu přechodu z NVG na normální pohled) vedlo k tomu, že varování radiovýškoměru i "moving mapy" zůstalo bez odezvy. Přitom kontrola a monitorování výšky (a rychlosti) je zcela klíčovým úkolem právě "technického člena posádky HEMS"...  jenže ten se možná (a zcela přirozeně) věnoval pacientovi, možná nedokázal ve tmě a stresu rychle rozšifrovat, co to v tom fungl novém vrtulníku vlastně pípá a bliká, kdo ví. A připomeňme si navíc, že dvě ze tří fatálních nehod LZS, ke kterým došlo v nedávných letech na Slovensku, byly spojeny s jednopilotními nočními lety. Z nehod - když už se staly - je dobré vzít si poučení. To moje zní - jeden pilot na noční létání záchranky je málo. Osobně jsem absolvoval desítky nočních primárů a moje zkušenost do toho zcela zapadá - i ve dvoupilotní posádce je přistání do terénu a následný odlet makačka a "nestandardních situací" jsem zažil víc, než je mi milé. Naprosto přesná souhra pilotů - opravdových pilotů - je v nich základní podmínkou přežití a za sebe musím konstatovat, že do jednopilotních nočních primárů bych - při vší úctě k našim záchranářům - nikdy nešel. A úplně na závěr malé PS: zpráva z nehody měla být povinnou četbou pro ty, kteří, aniž by si to kdy v životě zkusili, horují za zavedení 24-hodinového provozu na zbývajících základnách LZS v Česku v jednopilotním režimu. Filozofie "zkusíme to a nějak to dopadne" do létání opravdu nepatří...

26. 07. 2017

• Mýty se boří opravdu nesnadno a pomalu – takže opět na téma „krční límec do každé rodiny“ (resp. každému úrazu). Před více než dvěma lety jsem zde upozornil na nový přístup k použití krčního límce, vycházející z racionálního a kritického přístupu. V aktuálním čísle European Journal of Emergency Medicine na toto téma navazuje studie autorů Maissana a spol., kteří na 45 zdravých dobrovolnících zkoumali pomocí transokulární sonografie optického nervu vliv naložení krčního límce na nitrolební tlak. Autoři prokázali, že v této modelové situaci u osob s normální mozkovou autoregulací je vliv naložení krčního límce průkazný. Tento výsledek podporuje požadavek obezřetnosti při používání límců, a současně by měl být předmětem zkoumání vliv naložení krčního límce v situaci, kdy je mozek již primárně poškozen nitrolebním traumatem a jeho autoregulační možnosti jsou tím více či méně omezené.
  
  Zdroj: Maissan MI et al. Increase in intracranial pressure by application of a rigid cervical collar: a pilot study in healthy volunteers Europ. J. of Em. Med. JUL 2017DOI: 10.1097/MEJ.00000000000004907.

• Ne úplně optimistické čtení pro příznivce mechanické resuscitace přináší právě publikovaná studie autorů Martiho a spol., vycházející v aktuálním čísle časopisu Resuscitation. Autoři analyzovali data přeživších ze známé multicentrické randomizované a "intention to treat" hodnocené studie PARAMEDIC (The Lancet, 2015), když srovnali poměr nákladů na zdravotní a sociální péči a kvalitu života měřenou podle uznávaných metodik v období dvanácti měsíců po NZO. Už původní studie neprokázala žádný přínos rutinního používání přístrojů LUCAS-2 pro krátkodobé přežití a nyní publikované výsledky dlouhodobého sledování rovněž nejsou úplně povzbudivé -  pacienti resuscitovaní pomocí LUCASe mají celkově horší kvalitu života, přičemž náklady na zdravotní a sociální péči jsou u nich významně vyšší. Výzkumníci uzavírají, že použití přístroje LUCAS-2 je z hlediska poměru ceny a přínosu neracionální. Pozn. OF: Ne že bych se chtěl zastáva LUCASe, ale ony nejsou moc dobré ani celkové výsledky (bez ohledu na metodiku resuscitace) - celkových 5% resp. 6% přeživších je z dnešního pohledu prostě málo. Vysvětlení tedy může být i někde úplně jinde v systému a průkaz účinnosti metodiky resuscitace v terénu tím může být výrazně zkreslený - podobně, jako telefonicky asistovaná resuscitace čekala na průkaz své účinnosti 30 let, než se podařilo "vytunit" i navazující články záchranného řetězce.
  
  Zdroj: Marti J et al. The cost-effectiveness of a mechanical compression device in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation; vol. 117: 1 - 7.

12. 06. 2017

• A ještě jeden střípek z Kodaně - cenu za nejlepší poster získala autorka M. Riou za drobnou, ale užitečnou inovaci - autorka prokázala, že jednoduchá změna vstupní fráze z obvykle používaného výrazu "Řekněte mi, co se stalo" na "Řekněte mi, co se děje" vedla k výraznému omezení "povídání" volajících a podvědomě je vedla k tomu, aby v hovoru s operátorem šli rovnou k věci. Výsledkem bylo významné zkrácení času nutného pro vyhodnocení výzvy.

09. 06. 2017

• Jak se shodli nejvýznamnější evropští odborníci na kongresu EMS 2017 v Kodani, jedním z nejdůležitějších "záchrankových" témat se stávají neurgentní výzvy. Jejich počet roste po celé Evropě (či spíše v celém civilizovaném světě) a představují velkou zátěž jak pro operační střediska, tak pro systém jako takový. Kupodivu, na rozdíl od četných prohlášení na téma "nevolejte nám kvůli hloupostem", které je možné slyšet z úst některých představitelů našich záchranek (přičemž nikdo zatím neřekl, co to vlastně taková hloupost je), se svět k problému staví poněkud racionálněji. TOP tématem se proto stávají telefonické poradenství a telemedicína, sekundární triáž, alternativní způsoby dopravy, rozšíření spektra cílových zařízení atd. Jako na zavolanou proto přichází nedávno přijaté doporučení Společnosti urgentní medicíny s názvem "Poskytování informací o obvyklém postupu", pod jehož poněkud tajuplným názvem se skrývá právě metodika práce s neurgentními výzvami, určená pro operátory linky 155. Malý krůček pro lidstvo, ale určitě velký krok pro jistotu našich operátorů, jehož význam bude možná teprve doceněn.

31. 05. 2017

• Březnový přírůstek do Kochranské knihovny se zabývá tématem stále aktuálním – technikou resuscitace pacientů s „neasfyktickou“ NZO. Autoři provedli metaanalýzu studí zkoumajících, jaké máme důkazy pro provádění resuscitace s- nebo bez dýchání, a pokud s dýcháním, zda při tom přerušovat komprese. Do zkoumání byly zahrnuty studie s téměř 27.000 pacienty. Výsledkem jsou následující závěry: Pro resuscitaci laiky (s podporou operátorů) jsou nejlepší výsledky ve smyslu přežití do propuštění spojeny s prováděním samotných kompresí. Není ale dostatek dat pro posouzení kvality přežívání, stejně jako nejsou data pro hodnocení postupu u dětí. Pro resuscitaci profesionály je s  lepšími výsledky spojena resuscitace střídáním kompresí a dýchání, přičemž nepatrně lepší se jeví metodika přerušovaných kompresí. Tedy nic zásadně překvapujícího, ale bezpochyby je dobré i základní věci mít opřené o data.
  
  Zdroj: Zhang L et al. Continuous chest compression versus interrupted chest compression for cardiopulmonary resuscitation of non-asphyxial out-of-hospital cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 27;3:CD010134. doi: 10.1002/14651858.CD010134.pub2..

17. 05. 2017

• Pro změnu trochu odborného tématu aneb intubace, intubace a zase ta intubace... V aktuálním čísle jednoho z nejprestižnějších časopisů JAMA vychází multicentrická studie, hodnotící výsledky téměř 90.000 nemocničních resuscitací v závislosti na tom, zda byli pacienti během prvních 15 minut resuscitace intubováni či nikoliv. Šlo o kohortovou studii, porovnávající outcome u pacientů intubovaných v určité minutě s outcome pacientů, kteří byli ve stejné minutě stále resuscitováni, ale intubováni z jakéhokoliv důvodu nebyli. Výsledky mohou být překvapením - ve všech sledovaných parametrech (ROSC, přežití do propuštění, přežití s dobrým CPC) byla naděje lepší ve skupině bez časné intubace. Rozdíly nejsou nějak závratné (pohybují se v jednotkách procentních bodů), ale vzhledem k obrovskému rozsahu studie jsou všechny vysoce statisticky významné (p<0,001). I když byla tato studie kvalitně připravená a autoři se maximálně snažili omezit možné výběrové a další chyby, samozřejmě existují různé otázky k diskuzi a výsledek proto nejde interpretovat tak, že intubace škodí. Autoři proto uzavírají poněkud opatrněji, že v případě nemocničních resuscitace výsledky nepodporují  požadavek na časnou intubaci a prioritu mají tudíž jiné úkony.
  
  Zdroj: Andersen L.W. et al Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival JAMA. 2017;317(5):494-506. doi:10.1001/jama.2016.20165

• Den linky 155 - nebo, chcete-li, Den záchranné služby - by se mohl stát novou a hezkou tradicí, akcí, která symbolizuje spolupráci mezi všemi čtrnácti záchrannými službami. Letošní ročník byl sice tak trochu "nultý", ale i tak se podařilo ledascos pěkného. Viz třeba ZDE. 

16. 03. 2017

• Malinko jsem aktualizoval A4 letáček o první pomoci "První pomoc v kostce", a jako bonus jsem mu udělal většího bratříčka - "První pomoc v kostce PLUS" (4 stránky A4). Užívejte ve zdraví :-)

10. 03. 2017

• Mírná terapeutická hypotermie byla "hitem" resuscitačních doporučení z roku 2010, ale v poslední edici Guidelines z roku 2015 už je postoj k ní daleko konzervativnější a cílem managementu teploty u pacientů po náhlé srdeční zástavě je spíše normotermie.  V aktuálním čísle časopisu Resuscitation ale nyní vychází studie, jejiíž autoři Brayová a spol. před tímto "ústupem" spíše varují. Prezentují totiž výsledky retrospektivní studie na svém pracovišti, kdy byla změna praxe z cílové hypotermie na normotermii doprovázená výskytem situací, kdy se cílovou teplotu nakonec nepodařilo udržet a došlo naopak k hypertermii (v 19% případů). To bylo spojeno i s poměrně výrazným trendem ke zhoršení neurologického výsledku, byť číselně, díky relativně malému počtu pacientů ve studii, zůstal pod hladinou statistické významnosti. Tak co, dočkáme se v nových GL renezance hypotermie?
  
  Zdroj: Bray JE et al. Changing target temperature from 33 °C to 36 °C in the ICU management of out-of-hospital cardiac arrest: A before and after study. Resuscitation; vol. 113 (Apr 2017): 39–43.

09. 03. 2017

• Malý výlet do trošku jiného oboru: velmi zajímavý článek o Dunning-Krugerově efektu, kompetenci a sebepoznání s názvem "Proč jsme všichni nadprůměrní piloti" od známého leteckého lékaře MUDr. Davida Melechovského vychází na webu aeroweb.cz. Zdánlivě to se záchrankou moc nesouvisí, ale jen zdánlivě - kolikrát máme v práci pocit, že všichni kolem nás jsou úplně neschopní? Jenže..."Lidé s nízkými schopnostmi a kompetencemi mají o svých schopnostech nadnesené mínění, které je rezistentní vůči změně i při přímé konfrontaci se schopnostmi ostatních. Nedokáží přijmout informaci o svých nízkých schopnostech, zpochybňují výsledky i metodu testování. V tom je právě to prokletí. Schopnosti, které člověk potřebuje k uvědomění si vlastní neschopnosti, jsou ty stejné, které jej učiní schopnými." Tento mnoha experimenty potvrzený fakt, který se týká ve stejné míře lidí inteligentních i hloupých (pozor - nekompetentní neznamená nutně hloupý!), lze vyjádřit i známým shrnutím jednotlivých fází poznání: "neuvědomuji si, že neumím -> uvědomuji si, že neumím -> uvědomuji se, že umím -> neuvědomuji si že umím". Co s tím? Dunningovými slovy řečeno: „Jediný způsob, jak dokázat lidem jejich neschopnost, je udělat z nich lidi schopné.“ Nuže - jak říkali už naši dědové: Uč se synu moudrým býti...

• Aplikace Záchranka už se v ČR pevně etablovala v jako jedna z nejlepších možností, jak přivolat záchrannou službu, přičemž jako bonus nabízí spoustu dalších zajímavých užitečností. Chytrým způsobem obešla nedokonalost "nativní" lokalizace mobilních telefonů a poprvé v masovějším měřítku umožnila i operátorům tísňových linek využívat týž "lokalizační komfort", jakému se už léta těší každý, kdo pomocí mobilu hledá třeba nejbližší trafiku. Je ale jasné, že v 21. století se vývoj v lokalizaci tísňových volání nezastaví na stavu, který vychází z 20 let starých technických možností. Významná změna v technologii lokalizace se tudíž chystá i na lince 112 - i v ČR by se letos měla objevit technologie AML, neboli "advanced mobile location". Jde o službu vyvinutou ve Velké Británii ve spolupráci se společností Google, která je sice už nyní podporovaná prakticky všemi mobilními telefony s operačním systémem "Android", záleží ovšem na národním operátorovi linky 112, zda ji v dané zemi Google zprovozní. Princip služby spočívá v tom, že po vytočení tísňové linky 112 je možné na dálku zapnout lokalizační funkce mobilního telefonu a ten následně, bez možnosti ovlivnění uživatelem, odesílá speciálně formátovanou SMS s polohovou informací a identifikačními údaji mobilního telefonu. Tak uvidíme, jak to bude fungovat - lokalizační SMS využívá při nedostupnosti datového propojení i systém Záchranka, a přestože zde se SMS odesílá dokonce ještě před zahájením volání, zpoždění v jejím doručení bývá docela často poměrně významné. Poznámka: systém zatím není dostupný pro jiné telefony, než ty s Androidem. Zda se něco podobného chystá u nakousnutého jablka zatím není známo.
  
  Zdroj: HZS

05. 03. 2017

• Na stránkách Společnosti UMMK je (konečně) k dispozici sumář oficiálního dotazníku ÚZIS A(MZ) 1-01, který na konci roku vyplňují povinně všechny záchranné služby. Jde o 11. vydání sumáře podle "nové" metodiky a prohlásíme-li 1. rok použití za "zkušební", máme možnost porovnat data sbíraná podle stejné metodiky s odstupem 10 let (rok 2006 vůči roku 2015). Podrobné srovnání a vysvětlení rozdílů by mohl být hezký námět třeba na bakalářskou práci, ale pár drobností si zaslouží zmínku i zde. Tak například naše vlastní data překvapivě uvádějí, že před deseti lety měly záchranky dokonce o 6 základen více, než v "současnosti" (=2015). Ubylo také tísňových volání (2,4 mil. vs. 1,9 mil.), naopak přibylo řešených událostí (640,000 vs. 826,000), což odpovídá průměrnému meziročnímu nárůstu o cca 2,5%. Data naopak svědčí pro celkový pokles počtu řešených závažnějších událostí (NACA 4 - 6), a to jak u úrazů (7,600 -> 5,100), tak u onemocnění (36,600 -> 23,500). Počet zahájených resuscitací se dlouhodobě nemění a pohybuje se stabilně kolem 7,500 ročně. Určitou "pikošku" představuje každoročně vykazovaných něco přes 600 "polytraumat" s NACA 0 - 3, tj. jde o něco jako "polytrauma bez zranění", event. "lehké polytrauma". No, řekl bych, že v práci s daty máme ještě hoooodně co dohánět....
  
  Zdroj: ÚZIS, statistické souhrny pro rok 2005 - 2015 za odbornost 709 (Záchranná služba)  A(MZ) 1-01. Online na www.urgmed.cz

28. 02. 2017

• Občas není špatné zamyslet se nad "samozřejmostmi" - jako je například houkání záchranky cestou do nemocnice s pacientem, na což upozorňuje ve svém článku dr. Seth z Bismarcku.  Jízda s majáky a sirénou se běžně používá, ale fakticky nemáme po ruce žádné důkazy, že tato praxe má na bezpečnost cesty nebo osud pacientů nějaký pozitivní vliv. V podstatě jediné co víme je to, že zvuk sirény významně zvyšuje sluchovou zátěž záchranářů. Zbytek si jen domýšlíme. Jak to pozitivní (jízda s majáky a sirénou zkracuje čas, a tím pomáhá pacientům), tak to negativní (houkání zvyšuje nervozitu posádky i pacientů, vede k vyplavení adrenalinu a může tak způsobit zhoršení stavu, houkání obtěžuje okolí a zejména v noci v blízkosti nemocnic může vést u citlivých individualit k psychickým potížím, a houkání také - díky tomu, že člověk v autě zejména v zástavbě zpravidla nemůže spolehlivě poznat, odkud přichází - může vést ke zmateným reakcím řidičů a zvyšovat tak počet sekundárních nehod atd.). Poměrně hodně z uvedeného by šlo zkoumat a objektivně posoudit, ale upřímně řečeno, nezdá se, že by existovala nějaká silná vůle dávat věcem v záchrankách daty podložený řád. Nicméně alespoň za úvahu to určitě stojí - nikdo asi neočekává, že by sanitky stály v kolonách, ale konzervativní přístup, založený na co nejplynulejší jízdě rychlostí odpovídající běžným limitům, by mohl skutečně vést k omezení nehod a  dalších rizik, spojených s jízdou sanitek. Tak uvidíme - třeba se jednou dočkáme toho, že budeme věci dělat tak, jak VÍME že fungují, a nejen tak, jak si to MYSLÍME...

13. 02. 2017

• Na Slovensku se prý chystá pokus o regulaci návštěv na odděleních urgentního příjmu cestou poplatku 10 EUR za "neindikovanou" návštěvu. Podobných hlasů ovšem zaznívá řada i u nás, včetně  návrhů jakési pokuty za "neindikované" přivolání záchranné služby. Pravda je, že zatížení všech možných pohotovostních ambulancí i ZZS trvale roste, bohužel ale nemáme žádné informace o tom, PROČ tomu tak je. Hypotéz je celá řada - může to být "zpovykaností" občanstva, ale také redukcí sítě LSPP, rušením malých nemocnic a následně přetížením větších, které jsou nuceny propouštět nedoléčené pacienty apod. Nicméně zpátky k pokutám za "zneužití" - ono je to pořád dokola. Na první pohled dobrý nápad - ale proboha KDO a JAK bude rozhodovat o tom, co je a co není zneužití? Kdo prokáže, jestli pacient byl dost a nebo málo dušný, jestli ho něco bolelo hodně a nebo málo a nebo jestli se prostě bál oprávněně a nebo ne? Kdo rozliší, jestli je zneužití ještě JASNÉ, a kdy už je NEJASNÉ? Kdo a jak to bude kontrolovat a kdo a podle čeho bude řešit spory? Bude nějaké zdravotnické správní řízení? Komise? Tribunály, znalecké posudky, právníci? Obří náklady kvůli 10 EURům? A nebo dostanou  zdravotníci nějaké speciální právo rozhodovat samostatně a s konečnou platností? Takové "zdravotnické stanné právo"? Přiznám se, že mi z podobných úvah běhá mráz po zádech. Ne kvůli nějakým 10 EUR, a snad ani ne kvůli tomu, že oficiální instituce mají tak neskutečně naivní nápady (ty mívají dost často, ta nekompetence je děsivá), ale hlavně kvůli tomu, že zdravotníci už se masivně třesou, jak budou moci trestat "ty zlé" a konat dobro, i kdyby čert na koze jezdil. Asi bychom se hodně divili, kdyby dostali policisté právo rozdávat pokuty řidičům, jejichž styl jízdy se jim prostě nezdá - bez nutnosti prokázat konkrétní přestupek. To by bylo - totalita, policejní zvůle... Ale od zdravotníků je to v pohodě? Kam se to řítíme...?

03. 02. 2017

• Málokterá vědecká studie přináší zásadní zlom v pohledu na nějaký problém. Dnešní nastavení systému je léty natolik "vychytané" a k tomu multifaktoriálně ovlivňované, že jakékoliv posuny probíhají spíše po malých, dílčích krůčcích. Tomu odpovídá i to, že jednotlivé studie se zabývají určitými dílčími situacemi, které mají přesně definovaný rámec a pro správnou interpretaci výsledků je potřeba velmi pozorně číst, jaká data a jakým způsobem byla vlastně hodnocená. Zjednodušení složitého a zobecnění speciálního může vést k závěrům, které neodpovídají realitě. Přesněji řečeno, o kterých nedokážeme říct, zda realitě odpovídají, nebo ne, a přesto je za realitu vydáváme. Široká publikace takových ne zcela podložených závěrů potom může způsobit tak trochu bouři ve sklenici vody - jako se to podařilo v minulých dnech mediálním využitím výsledků studie EuroCall (viz aktualita z 21. prosince loňského roku) - např. ZDE. Zásadní - a zásadně nesprávné - zjednodušení spočívá v tom, že studie se zabývala výhradně časem dosažení operátora - zdravotníka, ale prezentace v médiích vyznívá jednoznačně v tom smyslu, že volání přes linku 112 nějakým způsobem zhoršuje prognózu pacientů zejména s náhlou zástavou oběhu. Žádný takový závěr ale studie neobsahuje a zdaleka není jisté, že to tak doopravdy je - na to bychom museli uspořádat jinou studii, která bude porovnávat onen reálný výsledek. Do té doby je to poněkud ukvapený a nepodložený závěr, jež se pochopitelně může dotknout lidí, kteří za 112ku odpovídají. Není divu, že situace způsobila poměrně značný rozruch na nejvyšších místech HZS a situace musela být poněkud narychlo "žehlená" pomocí "Memoranda o neútočení" mezi ZZS a HZS. To je sice někde prezentované jako "průlomové", ale upřímně řečeno - pokud je průlomem prohlášení, že ZZS a HZS budou "dlouhodobě a cílevědomě spolupracovat při nastavení optimálního přístupu k tísňovým voláním ze strany občana", by mohlo u zmiňovaného "občana" vzbudit poměrně oprávněné otázky, co se tu tedy proboha dělo za posledních 15 let. :-O.

17. 01. 2017

• Dnes kolem poledne došlo během letu vrtulníku LZS Olomouc k technické závadě (signalizace třísek kovu v oleji a následné preventivní vypnutí motoru), která si vyžádala přerušení mise a návrat na základnu. To je samozřejmě nepříjemné, ale závada podobného charakteru postihne čas od času každého provozovatele a nijak zásadně neohrožuje bezpečnost letu. Co je ale zcela neobvyklé, je odezva oficiálních autorit a následně i médií. Příhoda je okamžitě dávána do souvislosti se stářím vrtulníku, s tím, že nemá certifikaci ve výkonnostní kategorii A1 a nebo dokonce do souvislosti s předešlými nehodami vrtulníků společnosti ATE. Nechci být advokátem ATE (což je asi dost jasné i z tohoto článku), ale na druhou stranu mi připadá nesmírně nešťastné používat při názorových rozepřích nefér argumenty, byť je jejich předkladatel přesvědčený, že tak činí s nejlepšími úmysly. Především - dnešní událost nejenže nemá nic společného s fatálními nehodami ATE z minulých let, ale je jejich přímým protikladem: zatímco vyšetřené nehody byly bez výjimky způsobené chybným rozhodnutím pilotů se smyslu "splnit úkol za každou cenu", dnešní incident byl naopak posádkou vyřešen vzorově - s dominantním ohledem na bezpečnost provozu i za cenu "nesplnění úkolu", přestože muselo být jasné, jaký poprask tato příhoda vyvolá. Dále - popsaná závada samozřejmě nemá nic společného s výkonovou certifikací, ale ani s často uváděným stářím vrtulníku (21 let) - podobně starých letadel se na evropském nebi bezpečně pohybují desetitisíce (a mnozí z nás jimi možná letěli na dovolenou), ale za předpokladu správně prováděné údržby je jejich použití stejně bezpečné, jako u stroje, který právě vyjel z továrny. Neříkám že nemohlo dojít k chybě při údržbě nebo výrobě (incidentu předcházela výměna jedné ze součástek "postiženého" motoru), ale v tuto chvíli žádná taková informace není k dispozici a velmi silná tvrzení na adresu provozovatele jsou za těchto okolností spíše projevem, obvykle charakterizovaným rčením "přání otcem myšlenky". Taková diskreditace odbornosti je velmi, velmi krátkozraká a můžeme si být jisti, že se nám ve "vhodnou" chvíli jako bumerang vrátí zpět...

15. 01. 2017

• Jak uvádí na svých stránkách Všeobecná zdravotní pojišťovna, jednou z novinek v roce 2017 je poskytování příspěvku 1000 Kč na kurs kardiopulmonání resuscitace. Na první pohled nejsou patrná žádná omezení pro výběr kurzů, tak doufejme, že si pojišťovna aspoň občas ověří, že proplácí reálné a kvalitní kurzy, a ne aktivity prodejců "papírů s razítkem".

13. 01. 2017

• Další dějství vyhroceného sporu mezi jihomoravskou záchrankou a rodiči dítěte, které bylo proti vůli matky po porodu převezeno do nemocnice na vyšetření, proběhlo tento týden u Vrchního soudu v Olomouci. Výsledkem je potvrzení rozhodnutí Krajského soudu v Brně, který už dříve opakovaně rozhodl o tom, že záchranka jednala protiprávně a má se rodině omluvit a zaplatit odškodnění. Tento postoj samozřejmě vzbudil velké rozhořčení mezi komunitou záchranářů, kdy snad každý intuitivně cítí, že zdravotníci na místě chtěli pro dítě to nejlepší a "narazili" při tom na odpor rodičů. Samozřejmě - v ideálním světě by žádný konflikt nenastal, všichni by se objali a svorně by se odebrali do nebližší, květinami vyzdobené vyšetřovny. Náš svět ale není ideální - náš svět je takový, jaký je. Do ideálnosti má daleko a práva a zájmy jedněch se kříží s právy a zájmy druhých (a často i třetích). Není mnoho lepších příkladů dobrých úmyslů, dláždících pověstnou cestu do pekel, než je tento případ. Nechci se nikoho dotknout, ale jsem si jistý, že by bylo pro všechny nejlepší už se ve věci dál nešťourat a rozsudek přijmout, třeba i s pocitem křivdy. Pokud se v tomu budeme babrat a nimrat dál a dál, nebude to dobře pro nikoho ze zúčastněných. Ani teď, ani do budoucna.

08. 01. 2017

• A další "ambulance drone" koluje naším internetem - tentokrát to ovšem není nějaký prcek, rozvážející AEDčka, ale rovnou létající sanitka. Krásná vizualizace (dokonce tak krásná, že někteří diskutéři na odborných fórech jsou schopní hýbací obrázky považovat za realitu - vždyť tam jsou přece v pozadí "opravdová" auta a krajina...) představuje prosklenou "sanitku-drona". Stroj autonomně přistane u nehody (jak se vyhne drátům a větvím a trefí se do volného rovného místa zatím neřešíme), ze kterého pružně vyskočí sličná záchranářka (kde se tam vezme, když v přilétávajícím stroji není, zatím neřešíme), zachrání život, naloží pacienta (jak to udělá v jednom zatím neřešíme) a hrdě odlétá do nemocnice (kde jsou v té krásné škatuli ukryté obří baterie zatím neřešíme)... vše doprovázené emotivní hudbou a neustálými zmínkami o tom, kolik životů to zachrání...Vždycky, když vidím podobné nápady, vzpomenu si na knihu Neználek ve Slunečním městě z roku 1956, kde právě něco podobného vrtulníku/dronu bylo dopravním prostředkem hlavního hrdiny ve městě budoucnosti... No, uplynulo 60 let, a kde nic, tu nic... Kde se v nás bere ta současná fascinace drony? Že by "všeználkovské" nadšení nad něčím, co doposud bylo mimo naše chápání, protože 99% populace netuší jak funguje třeba letadlo nebo vrtulník - ale dron, to je něco jiného - to přece "létá samo", jak prosté? Problém je samozřejmě v tom, že samotná schopnost "létat" není až tak to nejdůležitější - ve skutečnosti je to možná ten nejmenší problém. Létajících strojů máme mraky... Horší je to se schopností létat BEZPEČNĚ - ale OPRAVDU BEZPEČNĚ, a pak samozřejmě taky s celkovou logikou a logistikou nasazení, a o takové "bezvýznamné" drobnosti, jako je ekonomika, ani nemluvím... A nebo je všechno jinak, autoři těchto studií nejsou tak naivní jak to vypadá, a jde jen o jednu z dalších cest jak "pumpnout" veřejné zdroje o pár mega pro kamarády na různé vizualizace, prezentace a kongresovou turistiku?

01. 01. 2017

• Dnešním dnem vstoupila v platnost většina změn v obsazení stanovišť LZS tak, jak vzešla z rozhodnutí Vlády a následného výběrového řízení. Okolo celé, ze strany Vlády i MZ bohužel mizerně připravené a následně i komunikované akce (jejíž velmi trefné shrnutí je např. ZDE), se strhla poměrně nevídaná mediální aktivita, pozoruhodná zejména maximálním zastoupením emocí a minimální prací s fakty, ať už by se týkala nových provozovatelů, nasazované techniky, personálu nebo organizace celé služby. Doufejme, že se situace postupně uklidní a bude čas a příležitost opravdu racionálně zhodnotit to, jak a za kolik LZS v Česku funguje a jak a za kolik by v budoucnu fungovat měla a mohla. Každý systém jde posunout dál a LZS v Česku není výjimkou. Naopak - nejhorší, co by se mohlo stát, by bylo přijetí postoje, že všechno bylo nejlepší možné a žádná diskuze se nepřipouští, protože proto. K tématu se zde určitě v dohledné době ještě vrátím. Pokoj lidem dobré vůle a pohodový rok 2017!

21. 12. 2016

• V aktuálním čísle časopisu Resuscitation vychází výsledky dlouho očekávané studie EuroCall, jejímž cílem bylo zmapovat časové intervaly charakteristické pro různé způsoby zpracování zdravotnických tísňových volání. Potvrdilo se tak to, co sice „dá rozum“, ale stále bylo předmětem diskuzí na mnoha fórech: pokud probíhá volání dvoustupňově (s přepojováním), nutně dochází k časové ztrátě ve srovnání s voláním, které obsluhuje přímo operátor záchranné služby. Studie probíhala ve 21 regionech 11 evropských zemí formou simulovaných hovorů (aniž by ale dispečeři věděli, že jde o simulovaný hovor), při kterých byly přesně měřené jednotlivé časové úseky. Česká republika v tomto srovnání nedopadla špatně z hlediska času prvního kontaktu jakéhokoliv operátora s volajícím (v průměru 5 – 6 sekund), ale pokud byly hovory směrovány přes TCTV 112, zdržení do zahájené hovoru se zdravotníkem bylo vůbec největší ze všech sledovaných evropských regionů – v průměru 48 sekund (v nejlepším Bergenu to bylo 25 sekund). To už rozhodně není čas, který by bylo možné „jen tak“ zanedbat jako nutnou oběť systému - u některých kriticky nemocných může právě těch pár desítek sekund být oním pověstným jazýčkem na vahách osudu. Zůstává tak ke zvážení, zda dosavadní praxe, kdy TCTV zjišťuje lokalizaci události a přepojení provádí až pak, je nejlepší možná, zvláště v souvislosti s aplikací Záchranka, která zcela zásadně podporuje lokalizaci události při současném přímém volání linky 155.
  
  Zdroj: Nikolau N. et al. Time delay to reach dispatch centers in different regions in Europe. Are we losing the window of opportunity? The EUROCALL study. Resuscitation 111 (2017) 8 – 13

• Okolo zajištění LZS v Česku po Novém roce začíná být celkem rušno. Asociace ZZS, společnost Urgentní medicíny a Česká resuscitační rada vydaly dnes společné prohlášení, ve kterém varují před reálným scénářem uzavření některých stanic LZS. Nejde bohužel o žádné "plácnutí do vody" - tato varianta je, vzhledem k průběhu a (očekávanému) vývoji výběrového řízení na nové poskytovatele vrtulníků více než reálná. Kam se asi letecká záchranka 1. 1. 2017 vydá - do nebíčka, nebo do peklíčka?

• Kolem podávání trombolytik při resuscitaci se roky chodí doslova jako kolem horké kaše... Dávat, nebo nedávat, toť otázka... podle mého je přílišná konzervativnost v tomto bodě i jedním z dluhů stávajících guidelines. TROICA sice moc nevyšla, ale její záběr byl moc široký a je jasné, že je potřeba zmenšit a zpřesnit cílovou skupinu zejména na pacienty s plicní embolií - ale u nich jednat rychle a energicky, a ne až když to "jinak nepůjde" - tedy pozdě. Studie vycházející v aktuálním čísle The American Journal of Emergency Medicine se zabývá právě touto sílovou skupinou a opět upozorňuje na to, že u pacientů s masivní embolií je právě okamžitá trombolýza - na rozdíl od standardní resuscitace - účinným způsobem léčby. Autoři (v prostředí emergency) léčili 23 pacientů s NZO pro plicní embolii se vstupním rytmem PEA (pulseless electrical activity, neboli s elektromechanickou disociací), přičemž ihned (do minuty) pro prokázání plicní embolie podali nízkou dávku tPA (tkáňový aktivátor plasmingenu). Výsledky jsou skoro neuvěřitelné - oběh byl obnoven o 22 z 23 pacientů, 20 pacientů přežilo 2 roky po příhodě, nebyla zaznamenaná ani jedna vážná krvácivá příhoda. I když jde o studii malou a jistě zatíženou řadou bias, výsledky zasluhují pozornost a možná podporují trochu víc odvahy k časnému podání trombolytika tam, kde je embolie jako příčina NZO vysoce pravděpodobná. A mimochodem, to je přesně ta situace, která bez doktorů v PNP v podstatě nemá řešení... Pokud se tedy doktoři budou chovat jako doktoři, a ne jako cvičené opičky :-)

  Zdroj: Sharifi M. et al. Pulseless electrical activity in pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the "PEAPETT" study). Am. J. Em. Medicine, vol 34 (10), Oct. 2016; 1963 - 1967.

• Létání do terénu, a speciálně v noci, patří mezi nejnáročnější činnosti LZS a udržení rizika v přijatelných mezích vyžaduje kvalitní výcvik, techniku i dostatečnou praxi. Proč to píšu? Ve středu večer došlo k další tragické nehodě záchranářského vrtulníku na Slovensku. Přesné příčiny nehody nejsou známé, ale ať jsou jakékoliv, je potřeba, aby nehoda byla posouzená v opravdu širokých souvislostech, už jen proto, že týž provozovatel by měl od ledna obsadit dvě stanice LZS i v Česku. Navíc se mezi odbornou veřejností vedou diskuze o tom, zda by i u nás neměla být do budoucna zavedená dvacetičtyřhodinová pohotovost na všech stanovištích. To by ale nevyhnutelně vedlo k tomu, že by bylo nutné angažovat i piloty bez velkých zkušeností. Ostatně právě to je podle mého soudu jednou z hlavních systémových příčin série katastrof, která postihla slovenské kolegy. Připomeneme-li si např. loňskou nehodu ve Slovenském ráji, pilot vrtulníku podle vyjádření provozovatele patřil mezi "zkušené", protože nalétal za 24 let celkem 1.800 hodin. Na první pohled je to sice pro laika poměrně velké číslo, jenže po přepočtu to znamená, že nalétal 75 hodin ročně, což je nálet aktivnějšího amatéra a o získávání velkých zkušeností nemůže být řeč. K nehodám v letectví docházelo, dochází a docházet bude. Je ale nutné si stále dokola připomínat, že úkolem (nejen) leteckých záchranářů není pomocí hrdinských kousků spasit celý svět, ale především bezpečně dostat sebe k pacientovi a pak pacienta do nemocnice. Právě tak nejlépe uctíme památku kolegů, kteří se ze včerejší směny nevrátili k rodinám...

• V aktuálním čísle časopisu Resuscitation vychází konečně výsledky studie EuReCa ONE, která byla zaměřená na získání srovnatelných informací o přednemocničních zástavách oběhu. Do studie přispěli  kolegové z 27 evropských zemí, a to včetně několika českých krajských záchranek. Fulltext článku je zdarma k dispozici např. ZDE. K výsledkům se ještě vrátním podrobnější informací, ale předběžně je možné shrnout, že Česká republika si v evropském srovnání nestojí vůbec špatně a bezpochyby patří do resuscitační "první ligy". Ono se nám to dneska už často zdá tak nějak samozřejmé, ale samozřejmé to zdaleka není. Škoda, že více než v zachraňování se trumfujeme v tom, kolik kdo má "neindikovnaých" pacientů, a možná si ani neuvědomujeme, že právě široká dostupnost kvalitního systému je jednu z významných podmínek tohoto úspěchu... S vrozenou skromností, ale radostně musím ještě doplnit, že v resuscitaci jsme dobří, ale (jak bylo už dříve publikováno na kongresu ČRR), výsledky studie potvrdily naše absolutně dominantní postavení v používání telefonické resuscitace a s tím související ve světě nepříliš často vídané počty laicky resuscitovaných obětí zástav oběhu.

• ...a teď jsme opravdu zvědav, jak to dopadne... Tak končí moje poznámka v rubrice Zajímavosti z března letošního roku na téma "brněnské kauzy" nepřijatého pacienta, který tak dlouho nebyl dostatečně "akutní", až na dvoře fakultní nemocnice na palubě sanitky záchranné služby zemřel. Minulý týden, po pěti měsících "intenzivní práce", publikovalo cestou ČTK Ministerstvo zdravotnictví závěry komise, podle nichž NIKDO NEPOCHYBIL, s drobnou poznámkou, že "komise neměla k dispozici všechny podklady, jako např. zvukový záznam (komunikace) záchranky s nemocnicí"). Takže sanitka stojí půl hodiny na dvoře fakultní nemocnice, protože ta odmítá převzít pacienta (který navíc nakonec zemře, což ale vlastně pro meritum věci není zas tak podstatné) - NIC SE NESTALO??? TO FAKT MYSLÍ VÁŽNĚ? Omlouvám se za silnější slova, ale opravdu se odmítám smířit s tím, že ministerstvo zdravotnictví dělá z veřejnosti pitomce a jako bonus mě mrzí neskutečně mrzí, že i jihomoravská záchranka na tuto hru přistoupila a tváří se, že se vlastně nic nestalo. Zkrátka - Vyšetřování skončilo - zapomeňte...

• Unikátní projekt "inteligentního" tísňového volání pomocí aplikace Záchranka se konečně může pochlubit celostátním pokrytím poté, co se podařilo i poslednímu dodavateli softwaru záchrankových operačních středisek zprovoznit potřebné rozhraní. Systém kromě vytáčení linky 155 posílá datově nebo cestou SMS informace o poloze volajícího a případně další důležité údaje. I když se možná zdá, že v době všudypřítomného internetu "na tom vlastně nic není", není to tak docela pravda - není to jen o technologiích, ale i o trpělivosti, diplomacii a samozřejmě o penězích, takže zemí s celostátním pokrytím podobným jednotným systémem na světě opravdu není mnoho (já vím o dvou). Aplikace má již téměř 200.000 stažení a v současné době probíhají i velmi zajímavá jednání o jejím využití v zahraničí. Vše je samozřejmě "běh na dlouhou trať", ale možná stojíme u zrodu společného (středo)evropského standardu. Dobrou zprávou je i to, že do konce prázdnin by měla existovat i verze pro nešťastníky používající Windows Phone.

30.5.2016

• Rallye Rejvíz 2016 je za námi -  letos vyšlo všechno opravdu na pohodu (včetně počasí), tak jsme si dvacetileté jubileum užili do sytosti. Kromě jiných zajímavostí byl letošní ročník "jiný" i tím, že se poprvé v historii podařilo "propašovat" dispečerskou úlohu do všech kategorií v národní i mezinárodní soutěži. Srovnání věru zajímavé, data jsou už připravena ke zpracování, těšte se :-). A rovnou si i můžete poznamenat do kalendáře termín příštího ročníku: 24. - 28. 5. 2017.

• Jak jsem slíbil, přináším trochu podrobnější pohled na ekonomická data o fungování záchranné služby v ČR, jak je publikovala Asociace ZZS, tentokrát v podobě několika českých záchrankově - ekonomických "nej" ZDE. Jak uvidíte sami, rozdíly mezi záchrankami jsou opravdu velké. Důležitou roli přitom samozřejmě hrají objektivní regionální specifika, ale... jestli jsou ty rozdíly přiměřené nebo ne, to si tvrdit netroufám. Samozřejmě zvláštním fenoménem je Praha - za bezkonkurenčně nejmenší relativní náklady ošetřuje bezkonkurenčně největší počet pacientů přepočteno na jednoho zaměstnance, ale tady můžeme říct "nojo Pražáci, ti mají vždycky něco extra". Nicméně i rozdíly mezi "normálními" kraji jsou relativně velké, ve většině ukazatelů se vzájemně lišící v desítkách procent a někde i v násobcích (např. v počtu výjezdů doktorů, přepočteno na počet obyvatel). Ví někdo, čím to je? A další moje "oblíbené" číslo - tolik populární LZS obslouží asi 0,5% pacientů, ale náklady na ní "ukousnou" přes 10% nákladů na záchranky... Zase - nepíšu, jestli je to málo nebo hodně, dobře nebo špatně (od toho jsou jiní manageři), ale je dobré to přinejmenším vědět.

• Článek o nešťastníkovi na stromě, v němž jsem se bezděčně ocitnul, mě zaujal krom jiného tvrzením, že prý "záchranáři se shodují na tom, že cenu záchranné akce nemá smysl počítat". Není tedy úplně jasné, jak to autor myslel, ani kteří jsou to ti "záchranáři ve shodě", ale osobně si tedy rozhodně nemyslím, že cena za záchrannou akci je bezvýznamná záležitost. Důvodů je spousta a hlavní je samozřejmě ten, že peněz v systému záchranné služby je omezené množství a sakra záleží na tom, na co je použijeme. Za "jedny peníze" se totiž dá například obsloužit jeden človíček vrtulníkem, ale taky dvacet jiných človíčků sanitkou. A tak je potřeba si opravdu dobře rozmyslet, kde je to správné optimální nastavení... Před třemi lety jsem zde uveřejnil takovou malou analýzu toho, kolik vlastně stojí záchranná služba. Nyní, po čtyřech letech, jsem stejný rozbor udělal s daty za rok 2015. Malinko ho ještě dolaďuji, takže ho sem umístím v nejbližších dnech, ale už nyní pro rychlou orientaci alespoň pár čísel: celkové náklady na pozemní záchranku dosáhly v roce 2015 5,5 miliardy Kč a se započtením LZS přesáhly 6 miliard. Největší podíl na nárůstu zdrojů mají podstatně vyšší příjmy ze zdravotního pojištění - podíl plateb pojišťoven vzrostl z 34% na 41% a, vyjádřeno v procentech, vzrostly tyto platby o 37%, což je mimochodem jeden z největších nárůstů v celém zdravotnictví. Díky vyššímu počtu ošetřených pacientů v polovině krajů náklady na ošetření jednoho nemocného paradoxně poklesly, což se projevilo i v mírném poklesu "velkého průměru" za celou ČR, takže v roce 2015 stálo ošetření jednoho člověka záchrannou službou cca 5.900 Kč. Těšte se na další podrobnosti :-)

17.2.2016

11.2.2016

• Ani nejnovější doporučené postupy pro resuscitaci definitivně "nerozsekly" věčné dilema, zda mám být intubace standardem při zajištění dýchacích cest u resuscitovaných pacientů. Všichni asi tušíme, že má, ale na spoustu systémů, které nedisponují personálem schopným bezpečné intubace, by tato "povinnost" mohla mít zdrcující dopad. Navíc ve spoustě studií naopak intubace "na první čtení" vychází hůř - prognóza intubovaných resuscitovaných pacientů je horší, než těch neintubovaných. Rádo se ale zapomíná na to, že do skupiny "neintubovaných" spadnou krátké resuscitace (pár zmačknutí a úspěšná defibrilace), které mají vynikající prognózu samy o sobě, intubace - neintubace, zatímco ty dlouhé, složité resuscitace, kde už dojde i na intubaci, mají prognózu samy o sobě řádově horší. je to sice slovíčkaření, ale dost důležité - intubace je obvykle spojena s horší prognózou, což ale neznamená, že ji způsobuje. Něco málo světla do této šlamastyky nyní vnáší právě publikovaná studie autorů Kanga a spol., publikovaná v aktuálním čísle The American Journal of Emergency Medicine. Autoři analyzovali více než 30.000 (!!) kardiálních NZO z korejského národního registru a na základě výsledku multivariantní analýzy (tj. srovnáním událostí po skupinách, které jsou si v ostatních klíčových prediktorech úspěšnosti resuscitace podobné) dospěli z závěru, že tracheální intubace významně zvyšuje naději na úspěšné přežití NZO přinejmenším u pacientů, jejichž zástava nebyla spatřená. Jinak řečeno, pokud je kardiální zástava včas zachycená, je okamžitě zahájena laická resuscitace a podaří se zachovat gasping, není zajištění intubace prioritní, ale jinak by měla být metodou volby.  

  Zdroj: Kang K. et al. Prehospital endotracheal intubation and survival after out-of-hospital cardiac arrest: results from the Korean nationwide registry. The Am. J. Em. Med. Vol. 34(2) Feb 2016:128 - 132

31.1.2016

12.1.2016

• Jedním z věčných záchrankových sporů je to, zda a kdy má nebo nemá být členem výjezdové skupiny doktor. Jednou z oblastí, kde se přínos doktora přímo nabízí, jsou resuscitace - publikované výsledky "lékařských" systémů jsou zpravidla lepší, než "paramedických". Věc má ale háček - přímé srovnávání výsledků z různých systémů je nekorektní, protože na výsledek resuscitace má vliv řada dalších faktorů, nejen činnost ZZS (aktivita laiků, činnost operátorů, kvalita a dostupnost intenzivní poresuscitační péče, ale také např. počet členů resuscitačního týmu na místě atd.). Přímé srovnání je tedy množné víceméně jen v systémech, které - v podstatě náhodně - vysílají k resuscitacím v terénu někdy lékaře, a jindy "jen" paramediky. Metaanalýza právě takových studií je předmětem článku týmu kolem prof. Böttigera, bývalého předsedy Evropské rady pro resuscitaci a dlouhodobého zastánce "lékařských" systémů PNP. Článek je aktuálně k dispozici v internetovém časopise Critical Care (fulltext článku je zdarma ZDE). Autoři prošli více než 3.000 studií, z nichž vybrali 14, které splňovaly požadovaná kritéria srovnatelnosti, a vyhodnotili přes 120.000 resuscitací. Výsledky jsou pro příznivce lékařských systémů potěšující - ve všech sledovaných parametrech (ROSC, přežití do předání, dobrý neurologický výsledek) byly výsledky resucitačních týmů vedených lékařem významně lepší, než pokud tomu tak nebylo (se zvýšením pravděpodobnosti úspěchu v jednotlivých parametrech až na dvojnásobek). Ačkoliv v našich podmínkách je vedení resuscitačního týmu doktorem stále ještě samozřejmostí, nemusí tomu tak být vždycky a všude. Není proto špatné mít v ruce i daty podložený argument, proč stávající systém zachovat i do budoucna.  

  Zdroj: Böttiger et al. Influence of EMS-physician presence on survival after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: systematic review and meta-analysis. Critical Care (2016) 20:4

23.12.2015

• Přijde po tomto incidentu ještě někomu použití několik kilo vážících "ambulance dronů" svištícími nad ulicemi měst jako dobrý nápad :-)?

22.12.2015

• Krátká - bohužel ne moc vánoční - úvaha na téma celostátní záchranky... aneb výsluha dobrá, ale není všechno zlato, co se třpytí...

13.12.2015

10.12.2015

08.12.2015

01.12.2015

17.11.2015

06.11.2015

• Zjišťovat, jak jsou pacienti spokojení se službami záchranky je jistě záslužná činnost, ale - nic ve zlém - způsoby, které k tomu záchranky používají (resp. ty záchranky které to vyzkoušely, tak už zase nepoužívají, ale zkusit si to musí každý :-)) jsou... poněkud nešťastné, řekl bych. Už jsme tu měli letáčky v čekárnách příjmových oddělení, nyní "frčí" elektronické hlasování (pomocí SMS, nebo ještě lépe přes QR kódy)... Takže zatímco drtivou většinu pacientů záchranky tvoří senioři, apriori hendikepovaní v práci s mobily a IT, navíc  záchranka je tu především pro ty, co mají "smrt na jazyku", a nebo jim je aspoň tak zle, že rozhodně nemají roupy psát SMS nebo scanovat QR kódy, na názor se ptáme právě té skupiny, která by zase až tak úplně objektem naší práce být někdy ani neměla - mladších "málo nemocných" - kteří ale zase vládnou iTechnikou a mají čas a náladu na hračičkování... Co si se závěry těchto "průzkumů" kdo počne, to by mě opravdu zajímalo. Krásnější praktickou ukázku toho, čemu se ve statistice říká "výběrová chyba", by člověk hledal opravdu jenom těžko.

• V Praze včera skončil jeden z největších světových odborných kongresů letošního roku - kongres Evropské rady pro resuscitaci Resuscitation 2015. Třešničkou na dortu už tak obřího úspěchu české resuscitace, kterým je samo pořádání tak významného kongresu, bylo vítězství českého týmu v kongresové resuscitační soutěži. Gratuluji!

16.10.2015

• Ukázku z instruktážního filmu ZZS Jihomoravského kraje na téma "spolupráce s jednotkami IZS" si můžete prohlédnout tady. Současně mě video připomnělo můj dávný rozpor s "klasickými" poučkami první pomoci - pokud vidím nehodu a mohl bych si vybrat, vždycky bych zastavil auto PŘED nehodou. Jednak je rozblikané auto vidět daleko líp, než trojúhelník někde v pangejtu (kterým se pak zase tak nutně nepotřebuji zdržovat, zejména pokud jsem v autě sám), auto mě bude aspoň trochu chránit před nepozorným přijíždějícím a v neposlední řadě si na nehodu před sebou v noci světly pěkně posvítím. Chápu, že hasiči i záchrankáři se raději stavějí ZA nehodu, aby měli krámy pěkně při ruce a nemuseli tahat hadice kolem aut, jenže to už se o zabezpečení místa stará někdo jiný. Zrovna tuhle metodiku bych tedy tak úplně bezhlavě do laické první pomoci neopisoval :-).

• Téma "záchranek bez doktora" je zřejmě to pravé pro letní okurkovou sezónu. Vášně rozproudil článek o nedostatku doktorů na Žatecku, ale nejen on (souhrn ZDE) . Už ten, stejně jako reakce předsedkyně Komory záchranářů, vyvolal poměrně bouřlivé reakce, včetně mnoha opravdu podařených komentářů v následných webových diskuzích. Aby řeč nestála (a taky asi nikoho jiného o prázdninách nesehnali), dovolil jsme si rovněž přispět svojí troškou do mlýna. A asi nejpodstatnější z toho všeho je, že hádat se o počty doktorů v záchrance je falešná stopa. Daleko víc, než KOLIK máme doktorů v systému, bychom se měli ptát JAKÉ doktory tam máme - a jaké má ten systém výsledky. Třeba jednou v učených diskuzích dospějeme i k tomu...

• Venku sice zuří léto, ale rušný konferenční podzim už ťuká na dveře: 15.8. je poslední možnost přihlásit se na pražský kongres Evropské rady pro resuscitaci za zvýhodněných "českých" podmínek, 17.8. je uzávěrka přihlášek k aktivní účasti pro Dostálovy dny a už je rovněž znám termín letošního Pelhřimovského podvečera (12. - 13.11.2015).

07.07.2015

• A ještě jednou k tématu předchozích dvou poznámek... úryvek z rozhovoru se Sigfriedem "Blacky" Schwarzem, akrobatickým pilotem vrtulníku RedBull týmu a bývalým dlouholetým pilotem LZS v Rakousku. Otázka: Jak moc se lišilo létání se záchranným vrtulníkem od toho, jak ho známe teď? Odpověď: Velmi podstatně... Létalo se ke skutečně vážným případům ohrožujícím život. Dnes... se občas stane, že posádka vrtulníku na takzvané záchranné misi dorazí na místo, a tam na ni čeká "pacient" v lepším stavu, než je aktuálně posádka. Jindy vás čeká pacient se zabaleným kufrem a mává na vás formulářem k převozu...." (Flying revue str. 72) - tak to vypadá na mezinárodně-generační problém...

• Někdy prostě náhoda zapracuje... Přesně v den předchozího článku jsem v mailu našel zatoulanou zprávu. Původně měla zřejmě odejít na jinou adresu, ale řízením osudu (v podobě malého překlepu) skončila u mě. Je to autentické svědectví toho, jak nás vidí "lidé zvenku". Text mailu je bez úprav, je pouze anonymizovaný. "Dobrý den, obracím se na vás se stížností na lékařku, která dorazila včera xx.xx.2015 k mému manželovi. V pondělí xx.xx.2015 manžel ulehl s chřipkou, měl teploty 39 stupňů, bolelo ho v krku i kosti v celém těle. Ležel v posteli, potil se, pil čaje a polykal Panadol. Ve středu ráno polevila trochu teplota, ale bohužel mu bylo hůře, nemohl se pohnout bolestí na posteli. V poledne začínal ordinovat náš praktický lékař se kterým jsme byli dohodnuti, že manžela přivezu. V 10.00 hodin bohužel nebyl schopen vstát z postele a dojít na toaletu. Nemohla jsem ho dostat na záchod ani k autu. Nemohl udělat krok sunul se k zemi, točila se mu hlava a měl velké bolesti. A já o něj měla strach. Volala jsem praktickému lékaři a ten mi řekl, že mám okamžitě volat k vám. Volala  jsem tedy v 11.14 hod k vám na záchrannou službu. Dorazila mladá paní doktorka, která se už od začátku chovala, že ji velmi obtěžujeme. Dvakrát mi řekla, že měla o víkendu také chřipku a nevolala záchranku. Poučila mě, že mám volat praktického lékaře který k nám přijede. K mému 50letému muži, který je normálně tvrdý chlap, ale momentálně mu bylo dost špatně a nemohl vstát z postele, se chovala jako k odpornému hmyzu. S pomocí sešel schody z patra (se mnou se ani nehnul) a paní doktorka s úšklebkem pravila "tak sešel, žejo?“. Neměla jsem slov. Manžel byl odvezen do nemocnice na neurologii, kde leží na kapačkách. Byla to moje první zkušenost a nebyla vůbec příjemná. Moc doufám, že nejsou u vás všichni takto milí jako mladá paní doktorka a také bojím toho až někdy budeme potřebovat rychlou lékařskou pomoc. Dnes vím, že není ohrožen na životě a jsem za to šťastná. To jsem ale v té chvíli když jsem vám volala nevěděla. Trochu slušnosti a lidského přístupu by mladé lékařce neuškodilo." Myslím, že není potřeba to moc komentovat...

• Mantra o "neindikovaných výjezdech" a zneužívání záchranky se stále častěji ozývá od zaměstnanců záchranek prakticky ze všech stran. Pláč je společný - jezdí se na blbosti, lidi by neměli volat, praktici se o své ovečky nestarají... jediný rozdíl je v tvrzeních, kolik těch zneužívačů  vlastně je - tu je to 30%, jindy 50 % a nebo dokonce 60%... Řešení jsou jasná a jednoduchá - za zneužití záchranky by se mělo platit, měly by být (znovu)zavedené výjezdové LSPP, lidi by neměli volat záchranku, pokud nejde o život atd... Ano, počet událostí řešených záchrannými službami roste. Problém je ale v tom, že - přes všechny proklamace s vyšších až nejvyšších míst - ve skutečnosti vůbec nevíme, proč přesně tomu tak je. Neexistuje žádná seriózní (ba dokonce ani neseriózní) studie, popisující a kvantifikující ony "neindikované" pacienty a už vůbec ne studie, které by porovnávaly bezpečnost a efektivitu možných řešení (o naivitě představ o vybírání "pokut" už ani nepíšu, ale překvapuje mě, jak rychle jsme zapomněli, jak negativně byla ze strany záchranek hodnocená LSPP - když tedy ještě nějaká byla - protože je "stejně k ničemu, akorát přijedou a poradí nemocnému, aby volal záchranku"...). Ano, také nejsem nadšený z rostoucího zatížení našich posádek, ale opravdové zoufalství mě přepadá z toho, že ani po x letech nejsme schopní argumentovat věcně a na základě dat, jak se standardem stalo vydávání osobních dojmů za realitu, jak hledáme chyby všude jinde než u sebe, ale hlavně z nekonečného alibizmu v podobě výzev, aby to byli sami pacienti, kdo budou rozhodovat o tom, zda jsou nebo nejsou dost nemocní (ale my to pak nakonec "spravedlivě zhodnotíme" a těm zlobivým dáme flastr...). Protože přece když zavolají - "my, slovutní a vzdělaní odborníci" je už do té nemocnice přece "musíme" odvézt... co kdyby!? Jsem moc zvědavý, kdy konečně ti stateční začnou mít "koule" na to ty "neindikované" pacienty nechávat na místě - "pane, vy i z té sanitky vystupte, vy si sanitku nezasloužíte". Pak teprve to konečně to celé začne být o něčem...

• Koncem října se v Praze uskuteční kongres Evropské rady pro resuscitaci. Na stránkách kongresu je nyní k dispozici rozhraní pro zasílání abstrakt - věřím, že se máme čím pochlubit a množství abstrakt z Česka bude důstojné :-). Bylo by opravdu škoda nevyužít tuhle příležitost vykouknout z české kotlinky přece jen trošku dál za obzor...

• Analýzu případů 160 dětí resuscitovaných pro zástavu oběhu z důvodu tonutí publikovali nizozemští autoři Kieboom a spol. v aktuálním čísle časopisu British Medical Journal. Autoři zjistili, že nejlepší prognózu mají děti tehdy, pokud k tonutí dojde v zimním období (úspěšně přežilo 5 ze 17 tonoucích -  29%), zatímco v ostatních obdobích roku jsou výsledky podstatně méně příznivé (přežilo 12 z 143 tonoucích - 8%). Bohužel, na rozdíl od dospělých, u dětí se zdá, že bez ohledu na lepší výsledky u tonoucích ve studené vodě je i tak naděje na přežití po resuscitaci trvající déle než 30 minut prakticky nulová.

  Zdroj: Kieboom JK et al. Outcome after resuscitation beyond 30 minutes in drowned children with cardiac arrest and hypothermia: Dutch nationwide retrospective cohort study. BMJ 2015;350:h418

• Loni v březnu došlo u Studénky ke střetu (už naštěstí prázdného) auta a vlaku na železničním přejezdu. Potud nic zvláštního. Zajímavostí ale je mechanizmus nehody - auto uvízlo na přejezdu, řidič volal tísňovou linku Policie, policista kontaktoval dispečera železnice, ten dalšího dispečera atd. atd. - a nakonec se ten poslední správný dispečer téměř deset minut po nehodě pokusil zastavit blížící se vlak - bohužel ovšem pár vteřin poté, co už k nehodě došlo. Drážní inspekce nyní zveřejnila závěrečnou zprávu o nehodě, kde krom jiného konstatuje, že složky IZS nemají „ty správné“ kontakty na kompetentní dispečery provozovatele dráhy, řidiči ani po letech existence systému označování přejezdů o něm nemají ani tušení (pozn. OF: a jak to přesně funguje zřejmě nevěděl ani přijímající policista, pokud nedokázal volajícího navést, kam se má podívat), vyzvánění na několika zúčastněných pracovištích trvalo desítky sekund, přičemž jeden z drážních dispečerů začal požadavek na zastavení vlaků řešit „až po vykonání tělesné potřeby“, strojvedoucí neměl nastavený správný kanál na vysílačce, takže ani při včasném zásahu by se vlak stejně dálkově zastavit nepodařilo atd... A proč to sem píšu? Z několika důvodů: 1. šáhněme si do svědomí, jak by asi taková akce proběhla na našem pracovišti; 2. není na škodu podívat se, jak vypadá taková „opravdová“ vyšetřovací zpráva (ne taková ta „naše“, že všechno proběhlo nejúžasněji jak mohlo a všichni zúčastnění jsou megaborci), 3. každá minuta a každých pár vteřin OPRAVDU může mít svůj kritický význam (a ne že minuta sem, minuta tam, hlavně klídek...), a konečně 4. pro připomenutí, že máme spoustu situací z reálného života, které bychom potřebovali cvičit a cvičit - a zatím si hrajeme na vojáčky, když zkoušíme, jaké to bude, až na Václaváku přistanou Marťani. Navíc prakticky neexistuje cvičení, o kterém by všichni dopředu nevěděli a neexistoval přesný scénář každého pohybu. Všechno klapne, všichni jsou šťastní - ale běda, jak dojde na reálné lámání chleba...

  Zdroj: Zpráva Drážní inspekce