• A ještě jeden střípek z Kodaně - cenu za nejlepší poster získala autorka M. Riou za drobnou, ale užitečnou inovaci - autorka prokázala, že jednoduchá změna vstupní fráze z obvykle používaného výrazu "Řekněte mi, co se stalo" na "Řekněte mi, co se děje" vedla k výraznému omezení "povídání" volajících a podvědomě je vedla k tomu, aby v hovoru s operátorem šli rovnou k věci. Výsledkem bylo významné zkrácení času nutného pro vyhodnocení výzvy.

• Jak se shodli nejvýznamnější evropští odborníci na kongresu EMS 2017 v Kodani, jedním z nejdůležitějších "záchrankových" témat se stávají neurgentní výzvy. Jejich počet roste po celé Evropě (či spíše v celém civilizovaném světě) a představují velkou zátěž jak pro operační střediska, tak pro systém jako takový. Kupodivu, na rozdíl od četných prohlášení na téma "nevolejte nám kvůli hloupostem", které je možné slyšet z úst některých představitelů našich záchranek (přičemž nikdo zatím neřekl, co to vlastně taková hloupost je), se svět k problému staví poněkud racionálněji. TOP tématem se proto stávají telefonické poradenství a telemedicína, sekundární triáž, alternativní způsoby dopravy, rozšíření spektra cílových zařízení atd. Jako na zavolanou proto přichází nedávno přijaté doporučení Společnosti urgentní medicíny s názvem "Poskytování informací o obvyklém postupu", pod jehož poněkud tajuplným názvem se skrývá právě metodika práce s neurgentními výzvami, určená pro operátory linky 155. Malý krůček pro lidstvo, ale určitě velký krok pro jistotu našich operátorů, jehož význam bude možná teprve doceněn.

• Březnový přírůstek do Kochranské knihovny se zabývá tématem stále aktuálním – technikou resuscitace pacientů s „neasfyktickou“ NZO. Autoři provedli metaanalýzu studí zkoumajících, jaké máme důkazy pro provádění resuscitace s- nebo bez dýchání, a pokud s dýcháním, zda při tom přerušovat komprese. Do zkoumání byly zahrnuty studie s téměř 27.000 pacienty. Výsledkem jsou následující závěry: Pro resuscitaci laiky (s podporou operátorů) jsou nejlepší výsledky ve smyslu přežití do propuštění spojeny s prováděním samotných kompresí. Není ale dostatek dat pro posouzení kvality přežívání, stejně jako nejsou data pro hodnocení postupu u dětí. Pro resuscitaci profesionály je s  lepšími výsledky spojena resuscitace střídáním kompresí a dýchání, přičemž nepatrně lepší se jeví metodika přerušovaných kompresí. Tedy nic zásadně překvapujícího, ale bezpochyby je dobré i základní věci mít opřené o data.
  
  Zdroj: Zhan L et al. Continuous chest compression versus interrupted chest compression for cardiopulmonary resuscitation of non-asphyxial out-of-hospital cardiac arrest

• Pro změnu trochu odborného tématu aneb intubace, intubace a zase ta intubace... V aktuálním čísle jednoho z nejprestižnějších časopisů JAMA vychází multicentrická studie, hodnotící výsledky téměř 90.000 nemocničních resuscitací v závislosti na tom, zda byli pacienti během prvních 15 minut resuscitace intubováni či nikoliv. Šlo o kohortovou studii, porovnávající outcome u pacientů intubovaných v určité minutě s outcome pacientů, kteří byli ve stejné minutě stále resuscitováni, ale intubováni z jakéhokoliv důvodu nebyli. Výsledky mohou být překvapením - ve všech sledovaných parametrech (ROSC, přežití do propuštění, přežití s dobrým CPC) byla naděje lepší ve skupině bez časné intubace. Rozdíly nejsou nějak závratné (pohybují se v jednotkách procentních bodů), ale vzhledem k obrovskému rozsahu studie jsou všechny vysoce statisticky významné (p<0,001). I když byla tato studie kvalitně připravená a autoři se maximálně snažili omezit možné výběrové a další chyby, samozřejmě existují různé otázky k diskuzi a výsledek proto nejde interpretovat tak, že intubace škodí. Autoři proto uzavírají poněkud opatrněji, že v případě nemocničních resuscitace výsledky nepodporují  požadavek na časnou intubaci a prioritu mají tudíž jiné úkony.
  
  Zdroj: Andersen L.W. et al Association Between Tracheal Intubation During Adult In-Hospital Cardiac Arrest and Survival JAMA. 2017;317(5):494-506. doi:10.1001/jama.2016.20165

15. 05. 2017

• Den linky 155 - nebo, chcete-li, Den záchranné služby - by se mohl stát novou a hezkou tradicí, akcí, která symbolizuje spolupráci mezi všemi čtrnácti záchrannými službami. Letošní ročník byl sice tak trochu "nultý", ale i tak se podařilo ledascos pěkného. Viz třeba ZDE. 

• Malinko jsem aktualizoval A4 letáček o první pomoci "První pomoc v kostce", a jako bonus jsem mu udělal většího bratříčka - "První pomoc v kostce PLUS" (4 stránky A4). Užívejte ve zdraví :-)

• Mírná terapeutická hypotermie byla "hitem" resuscitačních doporučení z roku 2010, ale v poslední edici Guidelines z roku 2015 už je postoj k ní daleko konzervativnější a cílem managementu teploty u pacientů po náhlé srdeční zástavě je spíše normotermie.  V aktuálním čísle časopisu Resuscitation ale nyní vychází studie, jejiíž autoři Brayová a spol. před tímto "ústupem" spíše varují. Prezentují totiž výsledky retrospektivní studie na svém pracovišti, kdy byla změna praxe z cílové hypotermie na normotermii doprovázená výskytem situací, kdy se cílovou teplotu nakonec nepodařilo udržet a došlo naopak k hypertermii (v 19% případů). To bylo spojeno i s poměrně výrazným trendem ke zhoršení neurologického výsledku, byť číselně, díky relativně malému počtu pacientů ve studii, zůstal pod hladinou statistické významnosti. Tak co, dočkáme se v nových GL renezance hypotermie?
  
  Zdroj: Bray JE et al. Changing target temperature from 33 °C to 36 °C in the ICU management of out-of-hospital cardiac arrest: A before and after study. Resuscitation; vol. 113 (Apr 2017): 39–43.

• Malý výlet do trošku jiného oboru: velmi zajímavý článek o Dunning-Krugerově efektu, kompetenci a sebepoznání s názvem "Proč jsme všichni nadprůměrní piloti" od známého leteckého lékaře MUDr. Davida Melechovského vychází na webu aeroweb.cz. Zdánlivě to se záchrankou moc nesouvisí, ale jen zdánlivě - kolikrát máme v práci pocit, že všichni kolem nás jsou úplně neschopní? Jenže..."Lidé s nízkými schopnostmi a kompetencemi mají o svých schopnostech nadnesené mínění, které je rezistentní vůči změně i při přímé konfrontaci se schopnostmi ostatních. Nedokáží přijmout informaci o svých nízkých schopnostech, zpochybňují výsledky i metodu testování. V tom je právě to prokletí. Schopnosti, které člověk potřebuje k uvědomění si vlastní neschopnosti, jsou ty stejné, které jej učiní schopnými." Tento mnoha experimenty potvrzený fakt, který se týká ve stejné míře lidí inteligentních i hloupých (pozor - nekompetentní neznamená nutně hloupý!), lze vyjádřit i známým shrnutím jednotlivých fází poznání: "neuvědomuji si, že neumím -> uvědomuji si, že neumím -> uvědomuji se, že umím -> neuvědomuji si že umím". Co s tím? Dunningovými slovy řečeno: „Jediný způsob, jak dokázat lidem jejich neschopnost, je udělat z nich lidi schopné.“ Nuže - jak říkali už naši dědové: Uč se synu moudrým býti...

08. 03. 2017

• Aplikace Záchranka už se v ČR pevně etablovala v jako jedna z nejlepších možností, jak přivolat záchrannou službu, přičemž jako bonus nabízí spoustu dalších zajímavých užitečností. Chytrým způsobem obešla nedokonalost "nativní" lokalizace mobilních telefonů a poprvé v masovějším měřítku umožnila i operátorům tísňových linek využívat týž "lokalizační komfort", jakému se už léta těší každý, kdo pomocí mobilu hledá třeba nejbližší trafiku. Je ale jasné, že v 21. století se vývoj v lokalizaci tísňových volání nezastaví na stavu, který vychází z 20 let starých technických možností. Významná změna v technologii lokalizace se tudíž chystá i na lince 112 - i v ČR by se letos měla objevit technologie AML, neboli "advanced mobile location". Jde o službu vyvinutou ve Velké Británii ve spolupráci se společností Google, která je sice už nyní podporovaná prakticky všemi mobilními telefony s operačním systémem "Android", záleží ovšem na národním operátorovi linky 112, zda ji v dané zemi Google zprovozní. Princip služby spočívá v tom, že po vytočení tísňové linky 112 je možné na dálku zapnout lokalizační funkce mobilního telefonu a ten následně, bez možnosti ovlivnění uživatelem, odesílá speciálně formátovanou SMS s polohovou informací a identifikačními údaji mobilního telefonu. Tak uvidíme, jak to bude fungovat - lokalizační SMS využívá při nedostupnosti datového propojení i systém Záchranka, a přestože zde se SMS odesílá dokonce ještě před zahájením volání, zpoždění v jejím doručení bývá docela často poměrně významné. Poznámka: systém zatím není dostupný pro jiné telefony, než ty s Androidem. Zda se něco podobného chystá u nakousnutého jablka zatím není známo.
  
  Zdroj: HZS

• Občas není špatné zamyslet se nad "samozřejmostmi" - jako je například houkání záchranky cestou do nemocnice s pacientem, na což upozorňuje ve svém článku dr. Seth z Bismarcku.  Jízda s majáky a sirénou se běžně používá, ale fakticky nemáme po ruce žádné důkazy, že tato praxe má na bezpečnost cesty nebo osud pacientů nějaký pozitivní vliv. V podstatě jediné co víme je to, že zvuk sirény významně zvyšuje sluchovou zátěž záchranářů. Zbytek si jen domýšlíme. Jak to pozitivní (jízda s majáky a sirénou zkracuje čas, a tím pomáhá pacientům), tak to negativní (houkání zvyšuje nervozitu posádky i pacientů, vede k vyplavení adrenalinu a může tak způsobit zhoršení stavu, houkání obtěžuje okolí a zejména v noci v blízkosti nemocnic může vést u citlivých individualit k psychickým potížím, a houkání také - díky tomu, že člověk v autě zejména v zástavbě zpravidla nemůže spolehlivě poznat, odkud přichází - může vést ke zmateným reakcím řidičů a zvyšovat tak počet sekundárních nehod atd.). Poměrně hodně z uvedeného by šlo zkoumat a objektivně posoudit, ale upřímně řečeno, nezdá se, že by existovala nějaká silná vůle dávat věcem v záchrankách daty podložený řád. Nicméně alespoň za úvahu to určitě stojí - nikdo asi neočekává, že by sanitky stály v kolonách, ale konzervativní přístup, založený na co nejplynulejší jízdě rychlostí odpovídající běžným limitům, by mohl skutečně vést k omezení nehod a  dalších rizik, spojených s jízdou sanitek. Tak uvidíme - třeba se jednou dočkáme toho, že budeme věci dělat tak, jak VÍME že fungují, a nejen tak, jak si to MYSLÍME...

• Na Slovensku se prý chystá pokus o regulaci návštěv na odděleních urgentního příjmu cestou poplatku 10 EUR za "neindikovanou" návštěvu. Podobných hlasů ovšem zaznívá řada i u nás, včetně  návrhů jakési pokuty za "neindikované" přivolání záchranné služby. Pravda je, že zatížení všech možných pohotovostních ambulancí i ZZS trvale roste, bohužel ale nemáme žádné informace o tom, PROČ tomu tak je. Hypotéz je celá řada - může to být "zpovykaností" občanstva, ale také redukcí sítě LSPP, rušením malých nemocnic a následně přetížením větších, které jsou nuceny propouštět nedoléčené pacienty apod. Nicméně zpátky k pokutám za "zneužití" - ono je to pořád dokola. Na první pohled dobrý nápad - ale proboha KDO a JAK bude rozhodovat o tom, co je a co není zneužití? Kdo prokáže, jestli pacient byl dost a nebo málo dušný, jestli ho něco bolelo hodně a nebo málo a nebo jestli se prostě bál oprávněně a nebo ne? Kdo rozliší, jestli je zneužití ještě JASNÉ, a kdy už je NEJASNÉ? Kdo a jak to bude kontrolovat a kdo a podle čeho bude řešit spory? Bude nějaké zdravotnické správní řízení? Komise? Tribunály, znalecké posudky, právníci? Obří náklady kvůli 10 EURům? A nebo dostanou  zdravotníci nějaké speciální právo rozhodovat samostatně a s konečnou platností? Takové "zdravotnické stanné právo"? Přiznám se, že mi z podobných úvah běhá mráz po zádech. Ne kvůli nějakým 10 EUR, a snad ani ne kvůli tomu, že oficiální instituce mají tak neskutečně naivní nápady (ty mívají dost často, ta nekompetence je děsivá), ale hlavně kvůli tomu, že zdravotníci už se masivně třesou, jak budou moci trestat "ty zlé" a konat dobro, i kdyby čert na koze jezdil. Asi bychom se hodně divili, kdyby dostali policisté právo rozdávat pokuty řidičům, jejichž styl jízdy se jim prostě nezdá - bez nutnosti prokázat konkrétní přestupek. To by bylo - totalita, policejní zvůle... Ale od zdravotníků je to v pohodě? Kam se to řítíme...?

• Málokterá vědecká studie přináší zásadní zlom v pohledu na nějaký problém. Dnešní nastavení systému je léty natolik "vychytané" a k tomu multifaktoriálně ovlivňované, že jakékoliv posuny probíhají spíše po malých, dílčích krůčcích. Tomu odpovídá i to, že jednotlivé studie se zabývají určitými dílčími situacemi, které mají přesně definovaný rámec a pro správnou interpretaci výsledků je potřeba velmi pozorně číst, jaká data a jakým způsobem byla vlastně hodnocená. Zjednodušení složitého a zobecnění speciálního může vést k závěrům, které neodpovídají realitě. Přesněji řečeno, o kterých nedokážeme říct, zda realitě odpovídají, nebo ne, a přesto je za realitu vydáváme. Široká publikace takových ne zcela podložených závěrů potom může způsobit tak trochu bouři ve sklenici vody - jako se to podařilo v minulých dnech mediálním využitím výsledků studie EuroCall (viz aktualita z 21. prosince loňského roku) - např. ZDE. Zásadní - a zásadně nesprávné - zjednodušení spočívá v tom, že studie se zabývala výhradně časem dosažení operátora - zdravotníka, ale prezentace v médiích vyznívá jednoznačně v tom smyslu, že volání přes linku 112 nějakým způsobem zhoršuje prognózu pacientů zejména s náhlou zástavou oběhu. Žádný takový závěr ale studie neobsahuje a zdaleka není jisté, že to tak doopravdy je - na to bychom museli uspořádat jinou studii, která bude porovnávat onen reálný výsledek. Do té doby je to poněkud ukvapený a nepodložený závěr, jež se pochopitelně může dotknout lidí, kteří za 112ku odpovídají. Není divu, že situace způsobila poměrně značný rozruch na nejvyšších místech HZS a situace musela být poněkud narychlo "žehlená" pomocí "Memoranda o neútočení" mezi ZZS a HZS. To je sice někde prezentované jako "průlomové", ale upřímně řečeno - pokud je průlomem prohlášení, že ZZS a HZS budou "dlouhodobě a cílevědomě spolupracovat při nastavení optimálního přístupu k tísňovým voláním ze strany občana", by mohlo u zmiňovaného "občana" vzbudit poměrně oprávněné otázky, co se tu tedy proboha dělo za posledních 15 let. :-O.

• Jak uvádí na svých stránkách Všeobecná zdravotní pojišťovna, jednou z novinek v roce 2017 je poskytování příspěvku 1000 Kč na kurs kardiopulmonání resuscitace. Na první pohled nejsou patrná žádná omezení pro výběr kurzů, tak doufejme, že si pojišťovna aspoň občas ověří, že proplácí reálné a kvalitní kurzy, a ne aktivity prodejců "papírů s razítkem".

• A další "ambulance drone" koluje naším internetem - tentokrát to ovšem není nějaký prcek, rozvážející AEDčka, ale rovnou létající sanitka. Krásná vizualizace (dokonce tak krásná, že někteří diskutéři na odborných fórech jsou schopní hýbací obrázky považovat za realitu - vždyť tam jsou přece v pozadí "opravdová" auta a krajina...) představuje prosklenou "sanitku-drona". Stroj autonomně přistane u nehody (jak se vyhne drátům a větvím a trefí se do volného rovného místa zatím neřešíme), ze kterého pružně vyskočí sličná záchranářka (kde se tam vezme, když v přilétávajícím stroji není, zatím neřešíme), zachrání život, naloží pacienta (jak to udělá v jednom zatím neřešíme) a hrdě odlétá do nemocnice (kde jsou v té krásné škatuli ukryté obří baterie zatím neřešíme)... vše doprovázené emotivní hudbou a neustálými zmínkami o tom, kolik životů to zachrání...Vždycky, když vidím podobné nápady, vzpomenu si na knihu Neználek ve Slunečním městě z roku 1956, kde právě něco podobného vrtulníku/dronu bylo dopravním prostředkem hlavního hrdiny ve městě budoucnosti... No, uplynulo 60 let, a kde nic, tu nic... Kde se v nás bere ta současná fascinace drony? Že by "všeználkovské" nadšení nad něčím, co doposud bylo mimo naše chápání, protože 99% populace netuší jak funguje třeba letadlo nebo vrtulník - ale dron, to je něco jiného - to přece "létá samo", jak prosté? Problém je samozřejmě v tom, že samotná schopnost "létat" není až tak to nejdůležitější - ve skutečnosti je to možná ten nejmenší problém. Létajících strojů máme mraky... Horší je to se schopností létat BEZPEČNĚ - ale OPRAVDU BEZPEČNĚ, a pak samozřejmě taky s celkovou logikou a logistikou nasazení, a o takové "bezvýznamné" drobnosti, jako je ekonomika, ani nemluvím... A nebo je všechno jinak, autoři těchto studií nejsou tak naivní jak to vypadá, a jde jen o jednu z dalších cest jak "pumpnout" veřejné zdroje o pár mega pro kamarády na různé vizualizace, prezentace a kongresovou turistiku?

01. 01. 2017

• Dnešním dnem vstoupila v platnost většina změn v obsazení stanovišť LZS tak, jak vzešla z rozhodnutí Vlády a následného výběrového řízení. Okolo celé, ze strany Vlády i MZ bohužel mizerně připravené a následně i komunikované akce (jejíž velmi trefné shrnutí je např. ZDE), se strhla poměrně nevídaná mediální aktivita, pozoruhodná zejména maximálním zastoupením emocí a minimální prací s fakty, ať už by se týkala nových provozovatelů, nasazované techniky, personálu nebo organizace celé služby. Doufejme, že se situace postupně uklidní a bude čas a příležitost opravdu racionálně zhodnotit to, jak a za kolik LZS v Česku funguje a jak a za kolik by v budoucnu fungovat měla a mohla. Každý systém jde posunout dál a LZS v Česku není výjimkou. Naopak - nejhorší, co by se mohlo stát, by bylo přijetí postoje, že všechno bylo nejlepší možné a žádná diskuze se nepřipouští, protože proto. K tématu se zde určitě v dohledné době ještě vrátím. Pokoj lidem dobré vůle a pohodový rok 2017!

• V aktuálním čísle časopisu Resuscitation vychází výsledky dlouho očekávané studie EuroCall, jejímž cílem bylo zmapovat časové intervaly charakteristické pro různé způsoby zpracování zdravotnických tísňových volání. Potvrdilo se tak to, co sice „dá rozum“, ale stále bylo předmětem diskuzí na mnoha fórech: pokud probíhá volání dvoustupňově (s přepojováním), nutně dochází k časové ztrátě ve srovnání s voláním, které obsluhuje přímo operátor záchranné služby. Studie probíhala ve 21 regionech 11 evropských zemí formou simulovaných hovorů (aniž by ale dispečeři věděli, že jde o simulovaný hovor), při kterých byly přesně měřené jednotlivé časové úseky. Česká republika v tomto srovnání nedopadla špatně z hlediska času prvního kontaktu jakéhokoliv operátora s volajícím (v průměru 5 – 6 sekund), ale pokud byly hovory směrovány přes TCTV 112, zdržení do zahájené hovoru se zdravotníkem bylo vůbec největší ze všech sledovaných evropských regionů – v průměru 48 sekund (v nejlepším Bergenu to bylo 25 sekund). To už rozhodně není čas, který by bylo možné „jen tak“ zanedbat jako nutnou oběť systému - u některých kriticky nemocných může právě těch pár desítek sekund být oním pověstným jazýčkem na vahách osudu. Zůstává tak ke zvážení, zda dosavadní praxe, kdy TCTV zjišťuje lokalizaci události a přepojení provádí až pak, je nejlepší možná, zvláště v souvislosti s aplikací Záchranka, která zcela zásadně podporuje lokalizaci události při současném přímém volání linky 155.
  
  Zdroj: Nikolau N. et al. Time delay to reach dispatch centers in different regions in Europe. Are we losing the window of opportunity? The EUROCALL study. Resuscitation 111 (2017) 8 – 13

• Okolo zajištění LZS v Česku po Novém roce začíná být celkem rušno. Asociace ZZS, společnost Urgentní medicíny a Česká resuscitační rada vydaly dnes společné prohlášení, ve kterém varují před reálným scénářem uzavření některých stanic LZS. Nejde bohužel o žádné "plácnutí do vody" - tato varianta je, vzhledem k průběhu a (očekávanému) vývoji výběrového řízení na nové poskytovatele vrtulníků více než reálná. Kam se asi letecká záchranka 1. 1. 2017 vydá - do nebíčka, nebo do peklíčka?

• Kolem podávání trombolytik při resuscitaci se roky chodí doslova jako kolem horké kaše... Dávat, nebo nedávat, toť otázka... podle mého je přílišná konzervativnost v tomto bodě i jedním z dluhů stávajících guidelines. TROICA sice moc nevyšla, ale její záběr byl moc široký a je jasné, že je potřeba zmenšit a zpřesnit cílovou skupinu zejména na pacienty s plicní embolií - ale u nich jednat rychle a energicky, a ne až když to "jinak nepůjde" - tedy pozdě. Studie vycházející v aktuálním čísle The American Journal of Emergency Medicine se zabývá právě touto sílovou skupinou a opět upozorňuje na to, že u pacientů s masivní embolií je právě okamžitá trombolýza - na rozdíl od standardní resuscitace - účinným způsobem léčby. Autoři (v prostředí emergency) léčili 23 pacientů s NZO pro plicní embolii se vstupním rytmem PEA (pulseless electrical activity, neboli s elektromechanickou disociací), přičemž ihned (do minuty) pro prokázání plicní embolie podali nízkou dávku tPA (tkáňový aktivátor plasmingenu). Výsledky jsou skoro neuvěřitelné - oběh byl obnoven o 22 z 23 pacientů, 20 pacientů přežilo 2 roky po příhodě, nebyla zaznamenaná ani jedna vážná krvácivá příhoda. I když jde o studii malou a jistě zatíženou řadou bias, výsledky zasluhují pozornost a možná podporují trochu víc odvahy k časnému podání trombolytika tam, kde je embolie jako příčina NZO vysoce pravděpodobná. A mimochodem, to je přesně ta situace, která bez doktorů v PNP v podstatě nemá řešení... Pokud se tedy doktoři budou chovat jako doktoři, a ne jako cvičené opičky :-)

  Zdroj: Sharifi M. et al. Pulseless electrical activity in pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the "PEAPETT" study). Am. J. Em. Medicine, vol 34 (10), Oct. 2016; 1963 - 1967.

• Létání do terénu, a speciálně v noci, patří mezi nejnáročnější činnosti LZS a udržení rizika v přijatelných mezích vyžaduje kvalitní výcvik, techniku i dostatečnou praxi. Proč to píšu? Ve středu večer došlo k další tragické nehodě záchranářského vrtulníku na Slovensku. Přesné příčiny nehody nejsou známé, ale ať jsou jakékoliv, je potřeba, aby nehoda byla posouzená v opravdu širokých souvislostech, už jen proto, že týž provozovatel by měl od ledna obsadit dvě stanice LZS i v Česku. Navíc se mezi odbornou veřejností vedou diskuze o tom, zda by i u nás neměla být do budoucna zavedená dvacetičtyřhodinová pohotovost na všech stanovištích. To by ale nevyhnutelně vedlo k tomu, že by bylo nutné angažovat i piloty bez velkých zkušeností. Ostatně právě to je podle mého soudu jednou z hlavních systémových příčin série katastrof, která postihla slovenské kolegy. Připomeneme-li si např. loňskou nehodu ve Slovenském ráji, pilot vrtulníku podle vyjádření provozovatele patřil mezi "zkušené", protože nalétal za 24 let celkem 1.800 hodin. Na první pohled je to sice pro laika poměrně velké číslo, jenže po přepočtu to znamená, že nalétal 75 hodin ročně, což je nálet aktivnějšího amatéra a o získávání velkých zkušeností nemůže být řeč. K nehodám v letectví docházelo, dochází a docházet bude. Je ale nutné si stále dokola připomínat, že úkolem (nejen) leteckých záchranářů není pomocí hrdinských kousků spasit celý svět, ale především bezpečně dostat sebe k pacientovi a pak pacienta do nemocnice. Právě tak nejlépe uctíme památku kolegů, kteří se ze včerejší směny nevrátili k rodinám...

• V aktuálním čísle časopisu Resuscitation vychází konečně výsledky studie EuReCa ONE, která byla zaměřená na získání srovnatelných informací o přednemocničních zástavách oběhu. Do studie přispěli  kolegové z 27 evropských zemí, a to včetně několika českých krajských záchranek. Fulltext článku je zdarma k dispozici např. ZDE. K výsledkům se ještě vrátním podrobnější informací, ale předběžně je možné shrnout, že Česká republika si v evropském srovnání nestojí vůbec špatně a bezpochyby patří do resuscitační "první ligy". Ono se nám to dneska už často zdá tak nějak samozřejmé, ale samozřejmé to zdaleka není. Škoda, že více než v zachraňování se trumfujeme v tom, kolik kdo má "neindikovnaých" pacientů, a možná si ani neuvědomujeme, že právě široká dostupnost kvalitního systému je jednu z významných podmínek tohoto úspěchu... S vrozenou skromností, ale radostně musím ještě doplnit, že v resuscitaci jsme dobří, ale (jak bylo už dříve publikováno na kongresu ČRR), výsledky studie potvrdily naše absolutně dominantní postavení v používání telefonické resuscitace a s tím související ve světě nepříliš často vídané počty laicky resuscitovaných obětí zástav oběhu.

• ...a teď jsme opravdu zvědav, jak to dopadne... Tak končí moje poznámka v rubrice Zajímavosti z března letošního roku na téma "brněnské kauzy" nepřijatého pacienta, který tak dlouho nebyl dostatečně "akutní", až na dvoře fakultní nemocnice na palubě sanitky záchranné služby zemřel. Minulý týden, po pěti měsících "intenzivní práce", publikovalo cestou ČTK Ministerstvo zdravotnictví závěry komise, podle nichž NIKDO NEPOCHYBIL, s drobnou poznámkou, že "komise neměla k dispozici všechny podklady, jako např. zvukový záznam (komunikace) záchranky s nemocnicí"). Takže sanitka stojí půl hodiny na dvoře fakultní nemocnice, protože ta odmítá převzít pacienta (který navíc nakonec zemře, což ale vlastně pro meritum věci není zas tak podstatné) - NIC SE NESTALO??? TO FAKT MYSLÍ VÁŽNĚ? Omlouvám se za silnější slova, ale opravdu se odmítám smířit s tím, že ministerstvo zdravotnictví dělá z veřejnosti pitomce a jako bonus mě mrzí neskutečně mrzí, že i jihomoravská záchranka na tuto hru přistoupila a tváří se, že se vlastně nic nestalo. Zkrátka - Vyšetřování skončilo - zapomeňte...

• Unikátní projekt "inteligentního" tísňového volání pomocí aplikace Záchranka se konečně může pochlubit celostátním pokrytím poté, co se podařilo i poslednímu dodavateli softwaru záchrankových operačních středisek zprovoznit potřebné rozhraní. Systém kromě vytáčení linky 155 posílá datově nebo cestou SMS informace o poloze volajícího a případně další důležité údaje. I když se možná zdá, že v době všudypřítomného internetu "na tom vlastně nic není", není to tak docela pravda - není to jen o technologiích, ale i o trpělivosti, diplomacii a samozřejmě o penězích, takže zemí s celostátním pokrytím podobným jednotným systémem na světě opravdu není mnoho (já vím o dvou). Aplikace má již téměř 200.000 stažení a v současné době probíhají i velmi zajímavá jednání o jejím využití v zahraničí. Vše je samozřejmě "běh na dlouhou trať", ale možná stojíme u zrodu společného (středo)evropského standardu. Dobrou zprávou je i to, že do konce prázdnin by měla existovat i verze pro nešťastníky používající Windows Phone.

30.5.2016

• Rallye Rejvíz 2016 je za námi -  letos vyšlo všechno opravdu na pohodu (včetně počasí), tak jsme si dvacetileté jubileum užili do sytosti. Kromě jiných zajímavostí byl letošní ročník "jiný" i tím, že se poprvé v historii podařilo "propašovat" dispečerskou úlohu do všech kategorií v národní i mezinárodní soutěži. Srovnání věru zajímavé, data jsou už připravena ke zpracování, těšte se :-). A rovnou si i můžete poznamenat do kalendáře termín příštího ročníku: 24. - 28. 5. 2017.

• Jak jsem slíbil, přináším trochu podrobnější pohled na ekonomická data o fungování záchranné služby v ČR, jak je publikovala Asociace ZZS, tentokrát v podobě několika českých záchrankově - ekonomických "nej" ZDE. Jak uvidíte sami, rozdíly mezi záchrankami jsou opravdu velké. Důležitou roli přitom samozřejmě hrají objektivní regionální specifika, ale... jestli jsou ty rozdíly přiměřené nebo ne, to si tvrdit netroufám. Samozřejmě zvláštním fenoménem je Praha - za bezkonkurenčně nejmenší relativní náklady ošetřuje bezkonkurenčně největší počet pacientů přepočteno na jednoho zaměstnance, ale tady můžeme říct "nojo Pražáci, ti mají vždycky něco extra". Nicméně i rozdíly mezi "normálními" kraji jsou relativně velké, ve většině ukazatelů se vzájemně lišící v desítkách procent a někde i v násobcích (např. v počtu výjezdů doktorů, přepočteno na počet obyvatel). Ví někdo, čím to je? A další moje "oblíbené" číslo - tolik populární LZS obslouží asi 0,5% pacientů, ale náklady na ní "ukousnou" přes 10% nákladů na záchranky... Zase - nepíšu, jestli je to málo nebo hodně, dobře nebo špatně (od toho jsou jiní manageři), ale je dobré to přinejmenším vědět.

• Článek o nešťastníkovi na stromě, v němž jsem se bezděčně ocitnul, mě zaujal krom jiného tvrzením, že prý "záchranáři se shodují na tom, že cenu záchranné akce nemá smysl počítat". Není tedy úplně jasné, jak to autor myslel, ani kteří jsou to ti "záchranáři ve shodě", ale osobně si tedy rozhodně nemyslím, že cena za záchrannou akci je bezvýznamná záležitost. Důvodů je spousta a hlavní je samozřejmě ten, že peněz v systému záchranné služby je omezené množství a sakra záleží na tom, na co je použijeme. Za "jedny peníze" se totiž dá například obsloužit jeden človíček vrtulníkem, ale taky dvacet jiných človíčků sanitkou. A tak je potřeba si opravdu dobře rozmyslet, kde je to správné optimální nastavení... Před třemi lety jsem zde uveřejnil takovou malou analýzu toho, kolik vlastně stojí záchranná služba. Nyní, po čtyřech letech, jsem stejný rozbor udělal s daty za rok 2015. Malinko ho ještě dolaďuji, takže ho sem umístím v nejbližších dnech, ale už nyní pro rychlou orientaci alespoň pár čísel: celkové náklady na pozemní záchranku dosáhly v roce 2015 5,5 miliardy Kč a se započtením LZS přesáhly 6 miliard. Největší podíl na nárůstu zdrojů mají podstatně vyšší příjmy ze zdravotního pojištění - podíl plateb pojišťoven vzrostl z 34% na 41% a, vyjádřeno v procentech, vzrostly tyto platby o 37%, což je mimochodem jeden z největších nárůstů v celém zdravotnictví. Díky vyššímu počtu ošetřených pacientů v polovině krajů náklady na ošetření jednoho nemocného paradoxně poklesly, což se projevilo i v mírném poklesu "velkého průměru" za celou ČR, takže v roce 2015 stálo ošetření jednoho člověka záchrannou službou cca 5.900 Kč. Těšte se na další podrobnosti :-)

• Ode dneška je oficiálně ke stažení aplikace pro "chytré" mobilní telefony ZÁCHRANKA, jejíž hlavní funkcí je to, že spolu s tísňovým voláním odesílá na příslušné operační středisko záchranky také zeměpisné souřadnice volajícího. Z mého pohledu jde o jednu z mála ukázek skutečně reálného využití moderních komunikačních technologií ve prospěch funkčnosti systému a tím i pacientů. Aplikaci nejvíc ocení ti, kteří se pohybují "v terénu". Pro přivolání záchranky babičce do bytu asi velký přínos nemá - od toho jsou adresy - ale pokud k úrazu nebo náhlé zdravotní příhodě dojde někde "in the middle of nowhere" (což ovšem může být za určitých okolností i ve Stromovce), může být pomoc tohoto prográmku zcela neocenitelná. Za sebe doporučuji, a to tím spíš, že (zatím bohužel s dvěma výjimkami - Středočeský a Jihočeský kraj zatím tísňová data nebo SMS přijímat neumí) jsou údaje o poloze volajícího již nyní schopné zpracovat všechny dispečinky záchranky v republice. EDIT: Za prvních 24 hodin má aplikace několik desítek tisíc stažení a registrací. V souvislosti s registracemi prosí autoři o trpělivost - aktuální fronta na registraci je "dlouhá" cca 6 - 8 hodin (interval mezi odesláním žádosti o registraci a doručením SMS kódu), ale všechny registrace budou postupně vyřízeny. Nemá smysl se o registraci pokoušet víckrát - jen se zahlcuje systém. Doba pro expiraci registračního kódu byla prodloužena na 24 hodin, takže by již neměly nastat problémy.

• Tak to zase začíná - tanečky kolem nového tendru na provozovatele vrtulníků pro LZS jsou v plném proudu. A místo aby se dolaďovaly poslední detaily, slovutní vládcové zjišťují, že by to vlastně nejraději dělali úplně jinak a s někým úplně jiným (jen škoda, že ne někde úplně jinde). Ano, bylo by potřeba doladit spoustu důležitých detailů (provozní dobu, "speciální" činnosti, spolupráci, spojení...), ale to ne. Ministři si po ročních přípravách "najednou" vzpomenou, že je to celé špatně, je potřeba všechno předělat, záchranku vlastně bude lítat armáda (no co, nakoupí se pár vrtulníků, tak o co jde), k tomu MZ po 30 letech "metodického řízení" LZS netuší, kolik by to vlastně mělo celé stát a vytahuje odhady, které se liší o 100%, prostě lahůdky "vysoké politiky". No nevím, třeba jde opravdu jen o temné rejdy spikleneckých center, ale já se obávám něčeho horšího - že nejde o promyšlené tahy na neviditelné šachovnici, ale že ti pánové vůbec, ale vůbec nevědí, o čem mluví. Takže jestli budou k 1.1.2017 uzavřené platné a dlouhodobě stabilní smlouvy na provoz LZS, budu to považovat za malý zázrak.

• Probíhající mediální dohra osvobozujícího rozsudku v případě rumburské causy "ztraceného draslíku" připomíná další velké dilema naší práce - "bonzovat" nebo "nebonzovat" na svoje kolegy, pokud dělají hrubé chyby a (byť i jen potenciálně) poškozují pacienty? Právě v přednemocniční péči jde o problém opravdu naléhavý - chybujícího a bezprostřední následky jeho chyb většinou nevidí celý tým z oddělení či operačního sálu, ale často jen jeden - dva nejbližší kolegové, často navíc z jiné "odborné skupiny" (doktoři x NLZP). Může si vůbec "středňák" dovolit kritizovat doktora - a opačně, když tak hlasitě deklarujeme, že jejich práce je tak specificky specifická...? Kdo nebo co má být vrcholným zájmem zdravotníka? Jsme připraveni na to "krýt" své kolegy - byť s rizikem, že se další a další pacienti (včetně třeba našich blízkých) mohou stát oběťmi jejich neznalosti či neumění? A opačně - jsme připraveni "žalovat" na ně, a pak nést tíhu (morální a třeba i právní) odpovědnosti v případě, že se neprokáže souvislost chyby a poškození pacienta (a ještě navíc s vědomím, že neprokázaná souvislost ještě neznamená, že reálně tam ta souvislost není...). Shodou okolností tyto diskuze aktuálně probíhají v mnoha zemích světa, zejména ve Spojených státech, a řada lékařských společností se už také přihlásila k tomu, že princip zájmu pacienta musí být nad "kolegialitou" mezi zdravotníky. Samozřejmě nejde primárně o "popravu" chybujícího nešťastníka, ale o to, abychom konečně byli schopní zavést kulturní a kultivované systémy sběru informací o chybách a nežádoucích událostech - pro poučení, ale i pro ten pocit, že není jedno, co se v tom terénu vlastně děje...

• Seznam nejdůležitějších zatím známých odborných akcí z oboru urgentní medicíny najdete jako vždy v levém sloupci. Máte-li tip na něco dalšího, sem s ním :-)

• Něco pro milovníky čísel - na stránkách spol. UMMK je nyní k dispozici záchrankový sumář ÚZIS za rok 2014. Trochu mrzuté je, že ani po deseti letech jsme se nedobrali k tomu, aby seděla tak bazální čísla jako počty resuscitací - součty NACA 6 (resuscitace) v oddíle 3 = 5.832, ale počet resuscitací v oddíle 1 = 7.583..., ale což, no, prostě nic není dokonalé, že...

• Vánoce na krku a nevíte, jak s dárky? Právě pro vás mám dnes dobrou zprávu - vychází rovnou dvě publikace, které nemohou chybět v knihovně žádného zájemce o urgentní medicínu, ale jistě potěší i vaše babičky, vnoučata, strýčky i tety: První z nich je nové, již osmé aktualizované vydání Manuálu dispečera, který se již téměř tisícem prodaných výtisků bezesporu řadí mezi literární best-celery poslední doby, po boku skvostů typu "Kluci v akci" apod. Neméně široký okruh přátel (a samozřejmě i sebe) můžete potěšit i dalším trhákem, oficiálním, cca šedesátistránkovým (A4) ilustrovaným překladem souhrnu nových doporučení pro resuscitaci Guidelines 2015, který si můžete objednat na stránkách České resuscitační rady.

• Jedno z témat, která se v záchrance točí stále dokola, je představa vzniku "celostátní" záchranky, po vzoru Policie a Hasičů. Myšlenku nyní oprášila Česká lékařská komora spolu s některými poslanci. Téma si jistě zaslouží podrobnější rozbor - situace rozhodně není černobílá a nechci se teď pouštět do "přetahování" o to, která cesta je lepší. Ale zase a znova se musím ptát - ví někdo přesně PROČ měnit to, co prokazatelně a objektivně funguje a ve výsledcích snese světové srovnání? A nemyslím obecné kecy o "lepší koordinaci" ani demagogická pouštění bubáků na téma ohrožení teroristy číhajícími na každém rohu a už vůbec evidentní lži ("leteckou záchranku spravují soukromé firmy"). Ptám se, CO PŘESNĚ a PROČ PŘESNĚ je potřeba změnit, ČEHO PŘESNĚ chceme dosáhnout a ZA JAKOU CENU (a nemyslím jen finance) a konečně JAK (a proč právě TAK) toho chceme dosáhnout. Třeba v tom někdo má jasno a třeba je skutečně jediná možná cesta celostátní záchranka. Zatím ale nikdo žádnou seriózní vizi na tohle téma nepředložil. A do té doby, než se tak stane, a než bude opravdu JASNÉ, že je změna nutná, se proboha nesnažme rozvrátit jednu z mála státních struktur, která v naší zemi reálně funguje. Odmítám další a další systémové změny dělané metodou pokusu a omylu - vzpomeňme na totálně rozvrácený systém vzdělávání doktorů nebo "vysokoškolské šílenství" kolem vzdělávání sester - do obojího jsme investovali miliardy, aniž by byl doložitelný jediný pozitivní efekt, a podobných nepromyšlených a chaotických změn vedených okamžitými nápady lze kolem nás najít desítky. Stačilo!

• Pokud se zajímáte o výuku první pomoci, a zejména pokud něco takového provozujete ve školství, může vás zajímat odkaz na projekt První pomoc prožitkem. Jde o jeden z mála odborně recenzovaných, akreditovaných, ale hlavně opravdu komplexně zpracovaných projektů na tohle téma - nezačíná a nekončí jen vlastní první pomocí, ale obsahuje spoustu dalších materiálů včetně metodických příruček, videí, powerpointových prezentací přizpůsobených pro různé stupně škol atd. Pokud se vám projekt líbí, na stránkách MŠMT jej nyní můžete (po registraci a přihlášení) také ohodnotit a za odměnu i přímo odtud stáhnout všechny dostupné materiály. Užívejte ve zdraví :-)

• Včera ráno byly publikované nové doporučené postupy pro resuscitaci (a nově i první pomoc) Guidelines 2015. Proti stávajícím postupům nepřinášejí žádné ZÁSADNÍ novoty, ale v řadě míst ke změnám došlo nebo jsou přinejmenším některá doporučení formulována pregnantněji, než v minulém vydání. Za zmínku stojí také to, že hlavním autorem kapitoly "Zástava oběhu za speciálních okolností" je předseda České resucitační rady Tolja Truhlář - velká gratulace! Neméně podstatné je ale i to, že když nová doporučení čtete, musíte si připadat jako v bájné "zemi, kde zítra znamená už včera". Naprostá většina z nich je totiž v naší zemi dlouhodobým standardem. Není to samo sebou - stojí za tím každodenní práce desítek nebo spíš stovek nadšenců, kteří každodenní mravenčí prací postrkují náš systém přes všechny překážky a protivenství kupředu tak, že bez nadsázky v tomto oboru představujeme světovou špičku. A to je asi to nejpodstatnější. Tak - a dost filozofie: stručný výcuc novinek a zajímavostí najdete ZDE, přehled doporučení první pomoci ZDE a několik prvních nových schémátek TADY. Nejde o překlady, jde o moje zpracování, vycházející jak z evropských doporučení ERC, tak z doporučení americké AHA (které se, byť v detailech, v lecčems liší). Originální ERC GL 2015 (v angličtině) je možné stáhnout ZDE a oficiální překlady lze očekávat na stránkách ČRR.

• Po profesně poněkud vypjatém a hlavně otravném období posledních několika měsíců se pokouším dohánět dluhy - jedním z nich je třeba inovace skoro 10 let starého doporučeného postupu Správná praxe ZOS, který se zabýval základními předpoklady kvalitní práce ZOS.  Původní doporučený postup téměř ztratil svůj význam, protože naprostá většina doporučení byla převzata do nově vznikající legislativy. Na druhé straně výrazně sílí volání po nástroji, který by umožnil kvalitativně hodnotit a vzájemné porovnávat činnost operačních středisek. Jako evoluční (ale možná, že i trochu revoluční) krok tedy následuje inovace původního DP pod názvem Kvalitativní hodnocení práce ZOS. Přestože dlouhé diskuze v odborné veřejnosti vedly k tomu, že nakonec jde "jen" o metodický materiál, neobsahující konkrétní doporučené "minimální přijatelné" hodnoty, i to považuji za cenný krok kupředu. Nová podoba návrhu doporučeného postupu je nyní zveřejněna a následuje tříměsíční období, vyhrazené pro veřejné připomínky.

• Metaanalýza deseti kvalitních studií na téma porovnání výsledků resuscitace při zajištění dýchacích cest supraglotickými pomůckami vs. endotracheální intubací, zpracovaná týmem dr. Benoita z Cincinatti, je připravena k vydání v srpnovém čísle časopisu Resuscitation. Hodnocené studie zahrnuly celkem skoro 35.000 resuscitací a výsledek nás může potěšit v tom, že tracheální intubace je (krom jiného) spojena s o 1/3 vyšší nadějí na kvalitní neurologické přežití. Jako vždy je však vhodné připomenout, že výsledek je potřeba hodnotit velmi opatrně. Za lepší prognózou může skutečně stát samo kvalitnější zajištění dýchacích cest, ale výsledek může být také sekundárním důsledkem toho, že na místě byl přítomen zkušenější (erudovnější) personál, který "kromě jiného" taky provedl intubaci.

  Zdroj: Benoit LJ et al. Endotracheal intubation versus  supraglottic airway placement in out-of-hospital cardiac arrest: A meta-analysis. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.05.007

• Čeští řidiči jsou lhostejní, u dopravní nehody zastaví jeden z deseti, tvrdí palcový titulek redakčního článku na serveru iDNES. Nevím jak vás, ale mě vždycky, když se probudím z šoku, způsobeného podobným sdělením, začnou napadat různé hloupé otázky (a zvlášť, když to šokující sdělení je v přímém rozporu s dlouholetou profesionální zkušeností). Třeba jak se takové číslo počítá. Stane se nehoda, a někdo počítá projíždějící auta, až nějaké zastaví? Kdo? Nějaký všudypřítomný počítač aut u nehod? Nebo se policie ptá toho nabouraného, kolik kolem něj projelo aut? A nebo to byl nějaký pokus s uměle připravenou nehodou? Takže jedna zkušenost ve spcifických podmínkách? A co to vlastně znamená "nezastavit u nehody"? Nezastavit tam jako účastník nehody? Nebo jako první kolemjedoucí? A nebo nezastavit, když vidím nehodu, i když už tam někdo přede mnou je? Nebo nezastavit na aktivní zamávání někoho, kdo už tam je? To jsou přece dost zásadně odlišné situace... A ejhle - on v tom článku jde o kvalifikovaný odhad vedoucího centra dopravního výzkumu (CDV).  No to jsou věci... Jakýpak výzkum na tohle téma publikovali dopravní výzkumníci, že poskytují "kvalifikované dohady"? Jaká byla jeho metodika? No nic, nechme toho... Zkrátka - každý si něco MYSLÍ, ale o celé věci nevíme vůbec nic. Každý den se v této zemi stanou stovky dopravních nehod a tisíce lidí kolem nich projedou. Víme, jaký je počet zdokumentovaných případů, kdy by kolem vážné nehody se opravdu projížděli řidiči a nikdo nezastavil? Víme, proč ten dotyčný nezastavil a zda vůbec zastavit mohl? Bohužel nevíme vůbec nic, ale do role mravokárců vstoupíme rádi a razantně - ostatně jako v mnoha jiných podobných případech. A ve výsledku - byť s dobrými úmysly - s plamenným pohledem docela obyčejně lžeme. Dneska s bohulibou myšlenkou... a zítra? PS: A ještě na okraj - připomeňme si, jak reagujeme, když někdo zavolá záchranku ležícímu člověkovi, ze kterého se nakonec vyklube "jen" spící opilec... Tam to "snahu zachraňovat každého" naopak dokážeme dát volajícím pěkně "sežrat", že...

• „Řešení teď hledají záchranné služby společně s ministerstvem zdravotnictví.Jedním z nich je zapojit soukromé lékaře. Víc praktických lékařů v pohotovosti rovná se míň zbytečných výjezdů záchranné služby. Právě na tuto rovnici chce ministerstvo zdravotnictví vsadit.“ Aha - takže po slavném rušení pohotovostí před pár lety (vždyť jsou přece úplně k ničemu - pamatujete?) chce najednou Ministerstvo „vsadit“ na to, že je zase potichu obnoví? Skvělý nápad. Systém, zmítaný průběžnými změnami (a už je asi vcelku jedno, jakými) zajde na úbytě sám od sebe a bude to. Místo věcných argumentů a jasné představy, čeho vlastně chceme dosáhnout, místo vyhodnocení promyšlených a profesionálně naplánovaných pilotních projektů můžeme donekonečna na něco „sázet“ a doufat, že tentokrát to vyjde. A když ne, můžeme zase vsadit na něco jiného - třeba na marťany. I když vlastně čemu se pořád divím - rozhodování založené na totální dojmologii a chimérických představách (teď třeba o statisících „neindikovaných výjezdů“ a démonické moci praktických lékařů je eliminovat - aniž máme sebemenší seriózní data o tom, jaké jsou vlastně ty „neindikované“ výjezdy, kolik jich je a jaký vliv na jejich omezení by mohli mít praktičtí lékaři) patří dlouhodobě mezi standardní metody řízení systémových změn ve zdravotnictví, takže vlastně nic nového. Metodou pokusů a omylů vpřed k lepším zítřkům, další kolo, ring volný. Ach jo.

  Zdroj: http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/z-domova/praktici-pomuzou-sanitkam-477983