Nová data o vlivu dýchání na výsledek resuscitace

Diskuzí na téma „zda“, a pokud ano, tak „jak moc“ je přínosné dýchání z plic do plic během laické resuscitace, jsme v posledních měsících a letech zaznamenali celou řadu. Dat však příliš mnoho publikovaných nebylo. Asi nejzásadnější „průvan“ v nich udělala před lety (byla publikovaná v roce 2007) studie KANTO-SOS, která nezjistila žádné významné rozdíly mezi resuscitací s dýcháním a bez dýchání. Jenže i data zastarávají – studie KANTO-SOS nejenže pracovala ještě s poměrem 15:2, ale samozřejmě i v úplně jiných podmínkách, co se týče kvality a dostupnosti jak přednemocniční, tak akutní nemocniční péče.

Asi nejčerstvější data, vycházející ze současných Guidelines, tak poskytuje studie autorů Rivy a spol., která vyšla loni v létě v časopise Circulation. Autoři zpracovali záznamy o všech pacientech ze švédského registru přednemocničních zástav oběhu od roku 2000 do roku 2017. Toto období rozdělili do tří period podle platnosti odpovídajících guidelines (2000 – 2005, 2006 – 2010 a 2011 – 2017). Do studie zařadili všechny pacienty se spatřenou, laiky resuscitovou zástavou, ke které došlo před příjezdem záchranné služby. Bylo tedy zařazeno 30.445 resuscitací z celkového počtu 68.126 zástav v registru.

Výsledky byly vyhodnoceny na základě třicetidenního přežívání (bez ohledu na neurologický stav) a byly adjustovány tak, aby bylo možné nezávisle vyhodnotit jednotlivé vybrané parametry.

Všechny výsledky jsou prezentované jako srovnání zástavy oběhu bez resuscitace (NO-CPR) vůči standardní resuscitaci (S-CPR) resp. resuscitaci jen kompresemi (CO-CPR). V tomto pořadí jsou i řazeny v dalším textu, pokud není řečeno jinak.

Studie má ale i významné limity – do výsledků jsou zahrnuti všichni pacienti bez ohledu na etiologii zástavy či věk, nebyl zohledněn např. čas do zahájení resuscitace a defibrilační čas, kvalita laické resuscitace, výcvik poskytovatele a v neposlední řadě zkoumaným efektem nebylo kvalitní, ale jakéhokoliv třicetidenní přežití. Za poznámku stojí, že skupina NO-CPR se od ostatních dvou odlišovala na jednu stranu významně kratším dojezdovým časem (7 vs. 10 vs. 8 minut), na druhou stranu významně menším podílem pacientů nalezených s komorovou fibrilací (23,8% vs. 36,8% vs. 33,1%). Z některých hodnocených podskupin byly také vyřazeny ty události, kde byla poskytovaná TANR, atd.

Výsledky nicméně za pozornost jistě stojí, už jen proto, že vlastně popisují jakousi „všeobecnou“ resuscitaci bez velkého přemýšlení o věku či etiologii zástavy – tj. přesně situaci, typickou pro laiky zahájené oživování.

A nyní tedy pár zajímavostí z výsledků:

  • Podíl pacientů s „kompletní“ resuscitací v průběhu času mírně kolísal, dosáhl vrcholu kolem roku 2011 a poté začal klesat ve prospěch poměrně strmého nástupu resuscitace samotnou masáží, přičemž tato metoda v posledních letech výrazně převážila.
  • Podíl laicky resuscitovaných pacientů vzrostl během studie z 40.8% na 58,8% a tento nárůst má „na svědomí“ právě resuscitace bez dýchání.
  • 30 denní přežití za celou dobu studie (bez ohledu na vstupní rytmus) dosáhlo 5,8% v „NO-CPR“ skupině, 13,8% v „S-CPR“ skupině a 13,5% v „CO-CPR“ skupině. Ve všech skupinách se přežití výrazně změnilo během sledovaného období, takže v poslední periodě (nejaktuálnější data) to bylo 7,1% u „NO-CPR“, 16,2% u „S-CPR“ a 14,3% u „CO-CPR“ – viz obrázek:
Obrázek Riva G. et al. (upraveno)
  • Autoři srovnávají výsledky z mnoha různých pohledů a v mnoha různých dílčích skupinách, ale docházejí vždy k velmi podobnému výsledku – resuscitace jakýmkoliv způsobem je statisticky prokazatelně lepší než žádná resuscitace, zatímco při srovnání S-CPR a CO-CPR vychází standardní resuscitace vždy lépe, ale většinou ne významně.
  • Výjimkou, potvrzující tato „pravidla“, jsou dlouhé resuscitace . Pokud od zástavy do příjezdu záchranky uplynulo 10 – 14 minut, statisticky významně byla lepší pouze S-CPR. Pokud byla doba zástavy delší než 15 minut, výsledky jak S-CPR, tak CO-CPR byly sice stále ještě lepší než NO-CPR, ale žádný z nich se už „nepřehoupl“ přes hladinu statistické významnosti.
  • Kvantifikace“ vlivu na třicetidenní přežití vyjádřená „poměrem šancí“ (OR) vůči skupině „NO-CPR“ byla 2,6 pro S-CPR a 2,0 pro CO-CPR (za celé sledované období).

Zájemce o podrobnější studium výsledků odkazuji na volně dostupný fulltext, obsahující v online verzi i datové přílohy, které nejsou součástí článku jako takového.

Autoři (a s nimi v podstatě i Editorial, který článek doprovází) uzavírají, že výsledky v zásadě potvrzují současný přístup k dýchání v rámci laické resuscitace – na jednu stranu jsou výsledky s dýcháním o něco (ale „v průměru“ ne o moc) lepší, než bez dýchání, na druhou stranu masové rozšíření povědomí o resuscitaci bez dýchání vedlo k překonání mnoha bariér do té doby bránících většímu rozšíření resuscitace (hygienické a další důvody) a tím ke zcela zásadnímu zvýšení počtu resucitovaných a hlavně zachráněných pacientů.

Co se praktických výstupů týká, výsledky studie by podporovaly úvahy o modifikaci protokolu TANR u déle trvajících resuscitací, a samozřejmě nemohla chybět ani výzva k provedení dalších, randomizovaných studií porovnávajících S-CPR a CO-CPR (což je ale v praxi málo reálné).

Na druhou stranu pro některé skupiny pacientů, například děti, mohou být výsledky tak trochu zavádějící – resuscitace dětí jsou významně minoritní a pokud jsou „namixované“ v celkových datech, může být v této skupině „všechno jinak“, aniž by se to ve výsledcích jakkoliv projevilo (o tomto tématu u dětí více ZDE). A podobných podskupin by šlo mezi pacienty jistě identifikovat více (tonoucí, traumata…).

Tak si vyberte :-).

Zdroj: Riva G. et al. Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest After Standard Cardiopulmonary Resuscitation or Chest Compressions Only Before Arrival of Emergency Medical Services. Nationwide Study During Three Guideline Periods. Circulation. 2019;139:2600–2609. /// Hsu HC et al. To Breathe or Not to Breathe? Circulation. 2019;139:2610–2612.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz