O zachraňování v Novém Yorku

Zatímco někteří tráví zimní dovolenou v teplých krajích a ti méně zámožní aspoň v nějakých pořádných horách,  najdou se i tací, kteří si v osobním volnu odskočí na pár dní za velkou louži podívat se, jak se daří tamním záchranářům. A dokonce se s vámi i rádi podělí o tento nevšední zážitek…

Autor a jeho průvodci: Glenn Asaeda, MD, deputy Medical Director, FDNY, a Lewis Marshall, MD, JD., chairman of the ED at Brookdale Hospital Medical Center, Brooklyn, NY

New York (NY) je největší aglomerace ve Spojených státech. Na relativně malé ploše 320 čtverečních mil žije oficiálně kolem 8 milionů obyvatel, reálný počet odhadují záchranáři na 12 milionů lidí.

Panorama jižního Manhattanu... jen tu něco chybí...

Záchrannou službu (EMS) v NY organizuje Hasičský sbor (Fire Department New York, FDNY), který také poskytuje do systému „911“ nejvíc posádek. EMS funguje v rámci FDNY od roku 1996 a všichni záchranáři, s nimiž jsem měl možnost hovořit, berou sloučení obou organizací velmi úkorně. Mají pocit, že zatímco oni tráví život v autech, a v temných uličkách Bronxu několikrát za směnu riskují zdraví a životy, hasiči, s nepoměrně menším počtem zásahů a větším komfortem, sklízejí veškerou slávu a popularitu. Sloučení vidí jako jednoznačně politický krok, jehož hlavním cílem bylo jednak obhájit velikost hasičského sboru i při strmě klesajícím počtu požárů a zásahů celkem (nyní vyjíždění hasiči v průměru denně v průměru asi ke 150 požárům, ale 400 zdravotnických zásahů na 200 posádek ve službě), a jednak doplnit “stav” hasičů o ostře sledované skupiny, jako jsou afroameričané a další menšiny, ženy atd. tak, aby FDNY splňoval “politické požadavky” na veřejnou organizaci (např. žen bylo před sloučením obou organizací mezi asi 11.000 tisíci hasičů pouze 23, stejně nepatrný byl i počet příslušníků menšin, což se stávalo politicky neprůchodné).

hasicarna_brooklyn.jpg (45344 bytes)

Z hlediska funkčnosti je EMS zcela samostatnou součástí FDNY s vlastním rozpočtem. Záchranáři se nijak nestřídají, pracují buď jako hasiči, nebo pro EMS. Nicméně v každé posádce hasičů je nejméně jeden člen se zdravotnickou kvalifikací zaměřenou na základní, život zachraňující výkony včetně defibrilace pomocí AED (automatizovaných externích defibrilátorů), protože k život ohrožujícím stavům vyjíždějí pravidelně i hasiči.

Sanita FDNY

FDNY resp. jeho EMS oddělení zajišťuje řízení služby, provoz dispečinku a provozuje rovněž většinu ambulancí ve službě (průměrně je v denní směně k dispozici asi 325 vozidel FDNY a asi 200 sanit poskytovaných do systému jinými subjekty, zejména nemocnicemi, ale i jinými organizacemi).

V průměru vyjíždějí vozy EMS v cca 3.500 případům denně, ale jen něco víc než polovina končí převozem pacienta do nemocnice. V ostatních případech buď není pacient vůbec nalezen, nebo odmítne převoz do nemocnice.

Pokud chce jakákoliv organizace provozovat vozidlo záchranné služby zařazené do systému “911”, musí splňovat podmínky stanovené Regionálním výborem pro dohled nad EMS (Regional Emergency Medical Advisory Committee of N.Y.). Tyto podmínky se týkají jak technického a personálního obsazení vozidel, tak akceptace a dodržování protokolů. Pokud je zjištěno jakékoliv “provinění” proti požadavkům Výboru, má FDNY právo s daným subjektem okamžitě přerušit spolupráci.

Finanční zdroje FDNY jsou jednak pojišťovny, ale převážná část přílivu financí tvoří dotace města resp. dary sponzorů a nadací. Řada nemocnic a nadací poskytuje své ambulance do systému zejména proto, že je to pro ně účinná reklama. Tyto organizace nedostávají od města žádné příspěvky na svoji činnost, ale zase si mohou účtovat pojišťovnám (nebo pacientům) částky podle svých nákladů. To vede k určitému napětí, protože může jít i o rozdíly v řádech stovek dolarů vůči ambulancím FDNY.

Příjezd k ED Lincolnovy nemocnice v Bronxu - sanity FDNY a vozidlo supervizora

Jednotlivá vozidla musí vybavením splňovat stanovené minimum, ale některé menší organizace disponují i řadou pomůcek a léků, které FDNY nepoužívá: u menších organizací, provozujících často jen několik sanit, převažuje otázka prestiže, u FDNY s několika stovkami vozů pochopitelně dominuje ekonomická otázka – nemohou si dovolit nakupovat léky a vybavení bez prokázaného vlivu na přežívání pacientů (typickým příkladem je v poslední době populární Amiodarone).

Participating in 911 system - znak "cizích" sanit zařazených v systému "911"
Znak dokládající certifikaci Státním výborem pro EMS
Logo paramedika
Logo EMT

Posádku tvoří zpravidla dva “paramedici”. Termín „paramedik“ je zde používán promiskuitně jednak pro obecné označení člena výjezdové posádky, ale i pro vyšší kvalifikaci záchranáře (zpravidla smí provádět některé invazivní výkony – viz dále). Podobně je to s označením „EMT“ neboli „Emergency Medical Technician“. EMT obecně naopak znamená nižší kvalifikaci ve srovnání s paramedikem, ale v některých systémech jsou „ti nižší“ označování jako EMT-B (basic), zatímco „ti vyšší“ jako EMT-A („advanced“). 

Běžně je jedním z členů posádky žena. Podle kvalifikace “paramediků” resp. EMT mají jednotlivé vozy statut buď “BLS” (Basic Life Support ) nebo “ALS” (Advanced Life Support). Posádky BLS mohou provádět pouze základní život zachraňující úkony a jednoduchá ošetření, posádky BLS jsou oprávněny i k některým invazivním zákrokům (žilní linka, intubace, podání některých medikamentů atd.). Provedení některých závažnějších výkonů a podání většiny léků je přitom podmíněno souhlasem “medical control” – lékaře sloužícího ve speciálním oddělení operačního střediska a schvalujícího jednotlivé případy.

Posádky mají sice své stálé základny, ale ty zpravidla slouží jen pro vystřídání a případně pro ohřátí jídla. Celou pracovní dobu (8 hodin bez oficiální přestávka) tráví posádky ve voze na místě podle pokynů dispečinku (který si tak udržuje taktické rozložení volných kapacit po městě). Samozřejmě je během služby čas zajít si do fast-foodu na “něco menšího”, nicméně vždy na místě schváleném dispečinkem.

Během osmihodinové služby absolvují posádky BLS v průměru asi 5-6 výjezdů a posádky ALS asi 3-4 výjezdy. Při výjezdech se používají výstražná znamení jenom pro některé případy – tam, kde jde o případ vyšší priority. Jízdy s „VRZem“ se záchranky (ve Státech všeobecně) snaží co nejvíce omezit, protože jsou relativně velmi rizikové jak pro posádku, tak zejména pro okolí. Hlavním důvodem jsou samozřejmě peníze: při nehodách sanitek je prakticky vždy vina na straně záchranky a jakékoliv poškození „cizí osoby“ znamená dlouhý a nákladný soudní proces a obrovské další náklady pro organizaci. Rozdíl mezi dojezdovou dobou za použití „VRZu“ a bez něj je navíc překvapivě malý, zpravidla v řádech několika desítek sekund. 

Typický interiér sanity
Posádka paramediků FDNY

Na každé základně (která je zázemím třeba i pro 10 posádek) sídlí „Lieutenant“ – něco jako staniční sestra, garážmistr a administrativní síla v jedné osobě. Vydává posádkám materiál, vede administrativu a zajišťuje po všech stránkách chod základny. V každé ze 6 oblastí, do kterých má záchranka NY rozdělený, navíc působí několik supervizorů, kteří objíždějí „případy“ v terénu, nemocnice i základny a posádky na jedné straně kontrolují, a na druhé jsou jim „k ruce“ pro řešení jakýchkoliv problémů. Oblasti mají také své lékařské ředitele (některé oblasti jsou spojené a mají jednoho dohromady). Ti odpovídají za kvalitu péče a navíc se střídají ve 24hodinových službách v ústředí, odkud vyjíždějí v případě velkých nehod, zdravotně závažných průmyslových a ekologických havárií a hromadných neštěstí nad 20 postižených. 

Záchranka sdílí s hasiči také výcvikové středisko umístěné na jednom z ostrovů v East River. Zde je k dispozici rozsáhlý areál s učebnami, ale i budovami pro výcvik záchranářských prací, transportu pacientů, vyprošťování atd.

Personálu má záchranka v postatě dost, občasné potíže vznikají v době periodických přezkoušení, kdy někteří neuspějí a nemohou nadále vykonávat práci záchranáře. Každý paramedik je musí toto přezkoušení absolvovat 1x za 3 roky. Platy paramediků se pohybují od 29.000 (začínající EMT-B) po 65.000 (zkušený paramedik) USD ročně +  (plat lékaře Emergency dept. je v průměru asi 170.000 USD ročně).

Jak to funguje

Stejně jako v drtivé většině míst ve Spojených státech je systém přivolání tísňových služeb postaven na univerzálním čísle 911, které v NY primárně přijímá policejní call-centrum a podle charakteru příhody případně přepojuje volajícího na jiné dispečinky. Celkem přichází na NY 911 kolem 10 milionů volání ročně (asi 25.000 denně), z nichž na záchranku je přepojeno kolem 3500 hovorů denně, tedy asi 1,3 milionů hovorů ročně.

Protože primární call-centrum odfiltruje naprostou většinu omylů a škodolibých volání, dá se říct, že vozy EMS vyjíždějí prakticky na každé volání.

Příjmové místo dispečinku EMS má k dispozici 9 pracovišť. Dispečeři pracují podle “Medical Priority Dispatch”, přijímajícím “call-takerem” je každé volání je přiřazeno do jednoho z 9 segmentů podle naléhavosti a dále podle požadavku na kvalifikaci posádky (ALS x BLS x obě x i hasiči). Podle lokalizace volání je předáno k vyřízení řídícím dispečerům některého ze 6 sektorů a v případě život bezprostředně ohrožujícího stavu i dispečinku hasičů.

EMS dispečink - pracoviště pro příjem hovorů
EMS dispečink - pracoviště dispečerů

Standardní součástí příjmu tísňových volání je poskytování pozitivních (co dělat) a negativních (co nedělat) instrukcí volajícímu.

Data o případu předává dispečink v kódované formě posádkám na “palubní počítač”, který je součástí výbavy každé sanity jakéhokoliv provozovatele.

Příjem výzvy
"Palubní počítač" je standardní výbavou všech vozů v systému

Jednotlivým indikacím odpovídá typ posádky, která má být nasazena. Většinu případů řeší posádky BLS, a to včetně závažných traumat (s výjimkou popálenin). Zde se striktně řídí filozofií “scoop and run”, neboť průměrná dojezdová doba do nejbližší nemocnice je okolo 6 minut, a kvalifikovanější ALS mají tendenci ztrácet čas prováděním neúčelných výkonů, zatímco na Emergency se může pacientovi věnovat kompletní a plně kvalifikovaný traumatým.

Posádky ALS vyjíždějí na stavy bezprostředního ohrožení života, tj. zejména bezvědomí (zástavy oběhu) a dušení ze všech možných příčin, zpravidla v kombinaci s posádkou BLS a s hasičským vozem. Hasiči mají – díky 200 základnám po celém městě – zpravidla velmi krátký dojezdový čas (v průměru něco nad 4 minuty) a fungují v roli “first responderů” oprávněných zahájit KPCR a defibrilovat. EMS dojíždí v průměru něco pod 8 minut, u nejzávažnějších případů (1. segment – pravděpodobná zástava nebo dušení, asi 4 – 5% ze všech výjezdů) je současný průměr 5:20 (časy jsou počítány od začátku hovoru s příslušným dispečinkem). U těchto případů se tak zpravidla sejdou 3 vozy – obrovský hasičský “truck” a dvě sanitky. Podle stavu pacienta jej samozřejmě odváží do nemocnice jen jedna a druhá je volná pro další použití.

Typický společný zásah ALS, BLS a hasičů

Na naše poměry “přehnané” dimenzování odpovědi je pro systém typické – k běžné nehodě dvou aut na křižovatce (nakonec bez zranění) se během několika minut přiřítily 2 sanity, 2 obrovské fire-trucky (jeden z nich byla asi dvacetimetrová obluda s vysokozdvižnou plošinou), 3 policejní vozy a situaci shora monitoroval policejní vrtulník.

Motivem je samozřejmě snaha “být vidět na veřejnosti”, ale také velmi tvrdý dozor veřejnosti a právní prostředí, ve kterém si nemůže organizace tohoto typu dovolit příliš mnoho chybných kroků.

Titulní stránka The New York Post z 26. ledna 2003... 911ka nereagovala na 13 sekund trvající zmatené a nesrozumitelné volání z potápějící se loďky...

V případě potřeby mohou posádky konzultovat stav pacienta s lékařem “medical control”. Dříve komunikovaly posádky s jednotlivými nemocnicemi, nyní zřídil FDNY jedno konzultační místo. Důvodem pro to byla snaha posádek “obtelefonovávat” nemocnice tak dlouho, až jim někdo z lékařů schválil postup, který považovali za “lepší”.

Dispečink Medical control FDNY

Pro příjem pacientů je k dispozici celkem 63 “911 hospitals”, z nichž 19 má statut traumacentra. Jednotlivé nemocnice mají velký zájem na tom, aby se pacient léčil právě u nich. Dříve také v příjmových místech posádkám podstrojovaly (občerstveím atd.), nyní je to ovšem zakázáno jako nepřípustná forma konkurenčního boje, a pacienti jsou převáženi striktně do nejbližší nemocnice (pokud nejsou někde v léčení a není to nepřiměřeně daleko).

Vstupní rampa ED Lincolnovy nemocnice v bronxu

Pacienti jsou v nemocnicích předáváni do péče “Emergency” – příjmových oddělení, kde je poskytována akutní péče. Navštívil jsem ED v několika nemocnicích včetně nejfrekventovanějšího ED v Lincolnově nemocnice v Bronxu (asi 120.000 pacientů ročně) a opět jsem se přesvědčil o tom, že práce zde jsou doslova medicínské galeje, kde velmi tvrdě bojuje ekonomika s odborností. V jedné z velkých nemocnic v Brooklynu například čekali pacienti v ED různě poházení po chodbách i ve vlastním ED na přijetí na nemocniční lůžko i více, než 48 hodin. Podle informace šéfa oddělení to sice byla situace spíš výjimečná, ale zase ne raritní…

Trauma room ED Lincolnovy nemocnice v Bronxu. šiměte si velkých stopek vedle hodin na stěně vzadu.
Cizinec je našinec...
A to je vše, přátelé...

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz