Porovnání různých poměrů

masáže a ventilace během KPR na zvířecím modelu

Podle A.B.Sanders et al., Survival and neurological outcome after cardiopulmonary resuscitation with four different chest compression-ventilation ratios, Annals od Emergency Medicine, Vol 40, No 6, December 2002

aktualizace 6.1.2003

Metodika:

Autoři porovnávali na prasečím modelu (prasátko je totiž překvapivě podobné člověku!) resuscitaci v poměru 15:2, 50:5, 100:2 a resuscitaci bez umělého dýchání (CC-CPR). U skupiny "100:2" byla přitom první 4 minuty prováděna pouze masáž. Autoři se snažili navodit podmínky co možná nejpodobnější realitě zástavy oběhu u člověka: u zvířete (v celkové anestezii kvůli humánnímu zacházení) byla elektricky navozena fibrilace komor. Po třech minutách byla zahájena KPR jedním ze čtyř shora uvedených způsobů. Pro "umělé dýchání" bylo dokonce použito směsi složením odpovídající vydechovanému vzduchu při dýchání z úst do úst, i když z pochopitelných důvodů byla místo "dýchání z úst do čumáku" použita již v první fázi intubace a dýchání ambuvakem. Po 12 minutách "laické resuscitace" (tj. 15 minut od zástavy) "přijíždí záchranka" - experiment pokračoval podle standardů a protokolu pro advance life support AHA (s výjimkou nižší energie pro defibrilaci s ohledem na velikost zvířat). Pokud byla resucitace úspěšná, zvíře bylo jednu hodinu ponecháno "v péči ICU" s monitoringem, řízenou ventilací a farmakologickou léčbou, poté bylo extubováno a přemístěno do boxu.  Po 24 hodinách bylo hodnoceno "outcome score".

Primárním cílem studie bylo zhodnotit kvantitu a zejména kvalitu přežití v jednotlivých kategoriích. Pro hodnocení kvality přežití bylo použito specifické pětistupňové "prasečí" outcome skórování (1 = normální stav ...  - 5 = smrt).

Dále byla monitorována řada hemodynamických parametrů jako krevní tlak, perfůzní tlak v koronárních arteriích, průtok krve ledvinami atd. a samozřejmě byly průběžně měřeny parciální tlaky krevních plynů.

Studie bohužel poběhla pouze na 40 zvířatech, takže statistické zhodnocení neumožní potvrdit jemnější "nuance", nicméně některé výsledky jsou statisticky významné i při tak malém počtu měření.

Výsledky studie:

Z hlediska přežití nebyl mezi jednotlivými skupinami žádný statisticky významný rozdíl

Neurologický deficit byl ovšem významně nižší (skóre cca 1,5) u skupiny "100:2", a to jak ve srovnání se skupinou "15:2", tak se skupinou "CC-CPR" (skóre cca 2,5).

Pro spolehlivé vysvětlení  tohoto výsledku byla studie příliš malá, nicméně z výsledků se lze domnívat, že zatímco standardní CPR věnuje příliš mnoho času na ventilaci, po která významně klesá perfuzní tlak. Významný je i nižší počet kompresí - ve dvanáctiminutovém cyklu CPR bylo ve skupině "15:2" 720 kompresí, zatímco ce skupině "100:2" to bylo 1116 kompresí. Tomu odpovídá významně větší celková perfuze u skupiny "100:2".

Přestože se potvrdilo, že samotná masáž současně zajišťuje i určitou ventilaci, tato ventilace je nedostatečná a významně menší i ve srovnání se skupinou "100:2". S tím souvisí i signifikantní rozdíl v pO2 mezi skupinami "CC-CPR" a "100:2", počínaje devátou minutou CPR. Zde je zřejmě nutné hledat příčiny neúspěchu skupiny "CC-CPR". 

Závěr:

Přestože byla studie limitovaná jak počtem "pacientů", tak tím, že jde "pouze" o zvířecí model, jde o další potvrzení toho, že současné standardy pro KPCR ještě nejsou definitivní. U stavů náhlé zástavy oběhu z kardiální příčiny hraje dominantní úlohu precizní provádění nepřímé masáže srdce. Význam "umělého dýchání" je - zejména v prvních minutách resuscitace - zřejmě menší, než jaký je mu tradičně přisuzován.  

dr. Ondřej Franěk

_______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________