ALS vs. BLS u závažných traumat

v oblastech s dobrou dostupností traumacentra

aktualizace: 24.02.2003

Zpracováno podle: Liberman M. et al., Multicenter Canadian Study of Prehospital Trauma care, Annals of Surgery, vol. 237, No.2/2003, 153-160

Úvod

Úmrtí z traumatické příčiny je v civilizovaných zemích 4. nejčastější příčinou úmrtí. Například v Kanadě zemřelo v roce 1994 na následky úrazu 8,687 osob. Asi čtyřikrát větší množství lidí si odneslo závažné trvalé následky. 

Přednemocniční péče je v kanadě poskytována tými používajícími metody BLS (Basic Life Support), nebo ALS (Advanced life Support). BLS ("scoop and run") zahrnuje neinvazívní výkony, jako je například krytí rány, imobilizace, podání kyslíku a neinvazívní resuscitace. ALS používá všechny BLS postupy a dále invazívní výkony včetně intubace, zajištění iv. vstupu, podání tekutin a léků a v některých případech i použití protišokových kalhot (PASG).

Důvodem pro použití ALS postupů u pacientů s traumatem je představa, že tyto postupy redukují výskyt fyziologických a hemodynamických následků úrazu, což stabilizuje stav pacienta ještě před příjezdem do nemocnice. Paradoxní je, že provedení ALS výkonů vyžaduje delší čas strávený na místě, čímž se oddaluje definitivní nemocniční ošetření. Spory mezi zastánci postupu "scoop and run" a "stay and play" dosud nekončí, neboť zatím není k dipozici dostatek studií, a i ty existující zpravidla hodnotí pouze malý vzorek pacientů. 

Studie, zaměřené na potvrzení účelnosti provádění ALS postupů, zatím neprokázaly souvislost mezi poskytnutím ALS péče a vyšším přežitím pacientů se závažným traumatem. Naopak studie zaměřené na průkaz prospěšnosti BLS ukazují, že přežití pacientů bývá vyšší, ovšem častou námitkou je u těchto studíí neexistence kontrolní skupiny. 

Argumenty proti "stay and play" mimo jiné také zahrnují námitku, že hlavní intervenční výkony - iv. podání tekutin a invazívní zajištění dýchacích cest - prodlužují délku zásahu na místě, ale jejich prospěch z hlediska přežití pacienta nebyl prokázán. To se týká zejména zajišťování žilních vstupů, které může být pracné a zdlouhavé (střední doba v různých studiích 2 - 12 minut), přičemž objem, který je možné pacientovi reálně podat během transportu, je ve z hlediska kompenzace závažného krvácení relativně malý. Kauzálním léčebným výkonem je zástava vlastního krvácení, ke které ovšem dochází až se zpožděním.

Na rozdíl od iv. terapie panuje víceméně shoda v tom, že invazívní zajištění dýchacích cest na místě může být v indikovaných případech účelné, nicméně není k dispozici studie, která by tuto hypotézu objektivizovala. 

Jediný ALS výkon, který byl předmětem randomizovaných, kontrolovaných studií, je použítí PASG. Série těchto studí však neprokázala žádný příznivý vliv, ba dokonce v některých studícíh byl pozorován nárůst nepříznivých výsledků ve spojení s použitím PASG.

Rozdíly mezi způsobem poskytování přednemocniční péče u traumat jsou v Kanadě velmi hluboké a sahají od BLS prováděného záchranáři po ALS prováděného lékaři. Důvodem jsou různé historické, kulturní, ekonomické i politické vlivy, stejně jako rozdílné názory expertů v jednotlivých regionech.

Úkolem této studie bylo porovnat efektivitu tří rozdílných přístupů v přednemocniční péči o pacienty se závažným traumatem.

V Montrealu je přednemocniční péče zajišťovaná neziskovou vládní organizací Urgences-Santé. V systému pracují jak posádky EMT (Emergency Medical Technician - zde ve smyslu zaškolený zdravotník - pozn. of.), tak posádky s lékařem. Pouze lékaři jsou oprávněni použít postupy ALS (MD-ALS). Vzhledem k nedostatku lékařů vyjíždějí k řadě případů pouze posádky BLS: podíl jejich zásahů u závažných traumat tvořil v některých letech až 75%, nyní se pohybuje kolem 50%.

V Quebecu je přednemocniční péče zajišťována výhradně EMT, používajícímu pouze výkony BLS a metodiku "scoop and run".

V Torontu je přednemocniční péče zajišťována jak posádkami poskytujícími BLS, tak posádkami paramediků, kteří - buť podle protokolu, nebo se svolením lékaře-konzultanta - poskytují ALS (PMD-ALS). Posádky poskytující ALS zasahují asi u 50% pacientů se závažným traumatem. 

Úkolem studie bylo:

- porovnat tyto tři regiony z hlediska mortality v souvislosti se závažným poraněním

- porovnat tři různé metodiky práce (BLS, MD-ALS, PMD-ALS) z hlediska vlivu na mortalitu v souvislosti se závažným poraněním

- porovnat ALS a BLS péči z hlediska vlivu na mortalitu v souvislosti se závažným poraněním

Sběr dat probíhal v uvedených třech lokalitách v letech 1993 - 1997. Všichni pacienti ve studii byli primárně ošetřováni v traumecntrech "Level 1" (nejvyšší úrovně - pozn.of.). Za pacienty se závažným traumatem byli považováni ti, kteří splnili některé z těchto kritérií: 

Pacienti byli sledováni po celou dobu pobytu v traumacentru a byla hodnocena jejich úmrtnost následkem traumatu.

Výsledky:

Do studie bylo zařazeno celkem 9.405 pacientů. 54% z nich bylo z Montrealu, 27% z Toronta a 19% z Quebecu. Péče na úrovni ALS byla poskytnuta 801 pacientovi v Montrealu (lékařem) a 1000 pacientům v Torontu (paramedikem). Celkem tedy byla poskytnuta 1,801 pacientovi, což je 19% všech pacientů ve studii.

72% z pacientů byli muži, střední věk postižených byl 44 let (v Montrealu - v porovnání s Torontem a Quebecem - byl věk o něco vyšší). Střední ISS bylo 26. ISS v intervalu 25 - 49 mělo 46% pacientů a nad 49 mělo 6% pacientů. Střední ISS v Torontu bylo 28, v Montrealu 26 a v Quebecu 25. 

Z celkového počtu utrpělo 57% pacientů poranění při dopravní nehodě (v Torontu to bylo 74% vs. v Montrealu 50%), 28% následkem pádu z výše (Toronto 12%, Montreal a Quebec 33%). Napadení tupým předmětem tvořila 5%, střelná poranění 3%.

Celkově bylo průměrné ISS významně vyšší u pacientů léčených lékařem proti ostatním skupinám a podobně průměrné ISS pacientů léčených paramediky bylo vyšší než pacientů léčených EMT. 

Porovnání mortality v jednotlivých lokalitách (tučně jsou uvedeny hodnoty signifikantně rozdílné, žlutě vyšší, zeleně nižší)

ISS Montreal Toronto Quebec
0 - 24 12% 4% 9%
25 - 49 28% 25% 25%
50 - 75 74% 83% 77%
všichni pacienti 23% 20% 19%

Porovnání mortality podle posádky na místě (tučně jsou uvedeny hodnoty signifikantně rozdílné, žlutě vyšší, zeleně nižší)

ISS MD-ALS PMD-ALS BLS
0 - 24 8% 6% 7%
25 - 49 32% 28% 26%
50 - 75 80% 78% 76%
všichni pacienti 35% 24% 18%

Porovnání mortality podle péče na místě (tučně jsou uvedeny hodnoty signifikantně rozdílné, žlutě vyšší, zeleně nižší)

ISS ALS BLS
0 - 24 6% 7%
25 - 49 30% 26%
50 - 75 79% 76%
všichni pacienti 29% 18%

Dále byla data porobena regresní analýze v modelu, zahrnujícím věk, lokalizaci poranění, mechanizmus poranění a ISS. Byla vypočtena pravděpodobnost úmrtí pro jednotlivé parametry při porovnání různých skupin. Celkové výsledky jsou uvedeny v následující tabulce:

Parametr Porovnávané skupiny Výsledek Pravděpodobnost
Lokalita Quebec vs. Montreal 0,81 0,01
  Toronto vs. Quebec 1,14 0,1
  Montreal vs. Toronto 1,27 0,03
Posádka na místě MD-ALS vs. BLS 1,36 0,001
  PMD-ALS vs. BLS 1,06 0,61
  MD-ALS vs. PMD-ALS 1,20 0,22
Péče na místě ALS vs. BLS 1,21 0,01

Z výsledků matematického modelu tedy vyplývá, že:

- pravděpodobnost úmrtí v Quebecu je o 19% nižší, než v Montrealu

- přítomnost lékaře na místě je spojena s 36% nárůstem pravděpodobnosti úmrtí

- poskytování výkonů ALS je spojeno s 21% nárůstem pravděpodobnosti úmrtí

(Pozor, pravděpodobnost úmrtí není totéž, co úmrtnost: změní-li se úmrtnost z 2% na 4%, znamená to zvýšení pravděpodobnosti úmrtí o 100%. Pozn. of. )

Pokud byla do matematického modelu zahrnuta i doba, strávená ošetřováním pacienta na místě zásahu (v průměru byla nejvyšší u MD-ALS (24,9 minut), u BLS to bylo 21,9 minut a PMD-LAS 19,3 minut), data se relativně nelišila, nicméně ve všech skupinách byla vyšší doba strávená na místě spojena s vyšší pravděpodobností úmrtí.

Diskuze

Studie byla zaměřená na porovnání tří typů péče, poskytované v městských centrech s dobrou dostupností traumacentra nejvyššího typu. Studie prokázala, že přítomnost lékaře na místě zvyšuje pravděpodobnost úmrtí jak ve srovnání s BLS, tak s PMD-ALS. Tento výsledek je ve shodě s několika dalšími studiemi podporujícími za shora uvedených podmínak přístup "scoop and run". Nižší úspěšnost ALS byla často přičítána prodloužení doby strávené na místě. Nicméně objevují se poznatky o tom, že dokonce samy některé ALS výkony, zejména iv. terapie, může být pro pacienta se závažným traumatem škodlivá. Zvýšená mortalita ve skupině MD-ALS jde pravděpodobně na vrub nedostatku tréninku a absence standardních doporučených postupů (protokolů).

Výsledky studie - ve shodě s již známými daty - nepodporují ALS přístup pro pacienty v městských aglomeracích. Tyto závěry mohou, ale nemusí být platné pro pacienty ve venkovských oblastech. Výsledky vedou k doporučení změnit přístup k závažným traumatům směrem k provádění pouze BLS. Zdroje by měly být směrovány do systému co nejrychlejšího transportu do místa definitivního ošetření.

+++++++++++++

Poznámka webmastera

Věřím, že předložená studie může po prvním přečtení vzbudit nevoli u řady lékařů, kteří se řadu let podílí na budování našeho lékařského systému PNP. Nejsem však zastáncem logiky "žádoucích a nežádoucích statistik", naopak, domnívám se, že jedině cesta poctivého vyhodnocování úspěchů a neúspěchů v našem oboru jej může pozvednout, posunout kupředu a zajistit mu vážnost a místo na slunci. Doufám, že pomalu končí čas vzájemného poplácávání po zádech a deklarací "stovek zachráněných životů" bez jediného objektivně doložitelného údaje v ruce.

Znamená tedy tato (a řada dalších studií s podobnými výsledky) imperativní požadavek na změnu našeho systému poskytování PNP, založeného na přítomnosti lékaře u závažných traumat?

Domnívám se, že v této fázi ne. Záchranný řetězec je nutné bezpochyby posuzovat jako celek a osobně vidím jako největší námitku dosavadní neschopnost většiny nemocnic (z těch, s nimiž jsem měl možnost spolupracovat) zajistit skutečně kvalitní, standardizovaný, agresivní a časově minimalizovaný příjem traumatizovaného pacienta. Systém, v němž je desítky let vštěpováno lékařům, že "spěchat se nesluší", v němž je pro některé fakultní nemocnice dodnes problémem přijmout dva lehce zraněné pacienty současně, systém roztříštěných příjmových míst, jejichž kompetence nedokáží přesně definovat ani zaměstnanci dané nemocnice, nepochybně vyžaduje přítomnost odborně i "společensky" rovnocenného partnera v přednemocniční péči.

Navíc zcela jednoznačně existují výkony (zejména zajištění dýchacích cest), které rozhodují o životě a smrti pacienta. V rámci "velkých čísel" v předložené studii se ovšem tato nesporná výhoda neprojevila, protože zřejmě byla negována jinými, závažnějšími negativy. 

A to je právě důvod k zamyšlení. Výsledky předložené studie není moudré přehlížet a ignorovat. Myslím, že je nutné přinejmenším zamyslet se nad dosavadí metodikou práce lékaře v terénu, nad objektivitou evidence stavu pacientů a hodnocením výsledků. "Quality management" je termín, nad kterým zatím bohužel většina "managerů PNP" opovržlivě mávne rukou. Myslím, že je třeba revidovat některé požadavky - ať už deklarované na odborných fórech, nebo interně - že traumatizovaný pacient musí být "za každou cenu" řádně zajištěn - včetně zajištění centrální žíly, močového katetru a s trochou nadsázky řádné toilety oděrek na patě atd. Naší vizitkou není pacient, který - vzorně vyšetřen, ošetřen, zajištěn všemi existujícími způsoby a umyt - zemřel, ale pacient, který přežil

Jako sůl bychom potřebovali standardy péče, definované na základě objektivně dostupných informací. Řada z nás standardy stále považuje za nadbytečné zlo, nástroj k "buzeraci". Zkušenost ale praví - světové písemnictví to potvrzuje - že zavedení správných standardů jednoznačně vede ke zvýšení kvality práce jako celku, a to zejména práce konané pod tlakem a za obtížných podmínek. Hledat "svoji cestu" až na místě zásahu je tragicky pozdě...Málokdo si také uvědomuje, že účelem standardu je mimo jiné chránit poskytovatele péče před nařčením z nesprávného postupu.

Často zcela nedostatečný - a v řadě případů vůbec žádný (!!!) - je trénink lékařů na poskytování PNP. Představa, že titul "lékař" je sám o sobě dostatečný pro kvalitní práci v terénu, je špatná. Práce s akutními stavy v terénu prostě má svoje specifika, která klinik a často ani ambulantní lékař nezná a znát nemůže. Představa, že sanitka je interní nebo chirurgická ambulance přenesená do terénu, je nesprávná, metodika práce musí být jiná, specifická, cílená a v neposlední řadě rychlá.

Velké rezervy vidím v organizaci péče - jak na straně záchranných služeb, tak příjmových nemocnic. 

Přestože traumacentra jsou dnes - mimo jiné prostřednictvím neobvykle husté sítě stanovišť letecké záchranné služby - dostupná pro většinu "traumatologických" pacientů, řadě pacientů se této péče nedostane. Pacienti jsou převáženi "kamsi", kde jim není poskytnuto nic jiného, než "nemocniční MD-ALS", aby byli po několika hodinách (!) překládáni ve spěchu na vyšší pracoviště...

Bohužel nutno říci, že ani situace v některých traumacentrech není ideální: kolik z nich má vůbec definované standardní postupy, v kolika z nich se podílí na přijetí několikačlenný traumatým vybavený vším potřebným přímo u příjmového lůžka? Kolik z nich je dostupných přímo z heliportu bez nutnosti převážet pacienta od vrtulníku sanitním vozem a ztrácet tak drahocenné minuty?

Znova opakuji - předložená studie rozhodně nemá vést k tomu, abychom od zítřka vysílali k těžkým traumatům posádky převozové služby. Na druhou stranu její výsledky jsou natolik závažné, že považuji za potřebné revidovat postupy managementu traumat v terénu zejména směrem k zjednošení a zrychlení ošetření s důrazem na směrování pacienta přímo do místa definitivního vyřešení život ohrožujícího stavu.

Ondřej Franěk

Diskuze k tématu "lékaři versus paramedici"

_______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________