Fibrilace komor: co dřív - 

defibrilovat, nebo resuscitovat?

Podle: Wik et al., Delaying Defibrilation to Give Basic Cardiopulmonary Resucitation to Patients With Out-of-Hospital Ventricular Fibrillation, JAMA., 2003, 289;1389-1395 

aktualizace: 30.března 2003

"Klasická" doporučení včetně doporučení Evropské rady pro resucitaci kladou na tuto otázku jednoznačnou odpověď, když v případě komorové fibrilace dávají na první místo tři defibrilační výboje, a až v případě jejich neúspěchu pokračuje sekvence zahájením "klasické" KPR.

Zkušenosti z terénu, ale i některé teoretické úvahy nicméně svědčí o tom, že věc nemusí být tak jednoznačná, jak jednoznačně na ni tyto standardy odpovídají.

V posledním čísle časopisu JAMA publikoval na toto téma norský tým pod vedením dr. Wika z Oslo.

Randomizovaná studie probíhala v norském hlavním městě  od června 1998 do května 2001. V případě resuscitace pacienta s komorovou fibrilací byli pacienti náhodně rozděleni do dvou skupin: první supina nejprve defibrilována jedním až třemi výboji v úvodu, poté v případě neúspěchu minutu resuscitována a opět defibrilována atd. podle platných doporučení Evropské rady pro resuscitaci. Pacienti randomizovaní do druhé skupiny byli nejprve tři minuty resuscitováni, poté defibrilováni, a v případě neúspěchu následovala opět tříminutová resuscitace atd. 

Primárním endpointem studie bylo přežití do propuštění z nemocnice. Sekundárními endpointy bylo obnovení spontánní cirkulace (ROSC), jednoleté přežití a neurologické outcome skóre. Výsledky byly dále vztaženy k době odezvy záchranného systému a hodnoceny ve skupině odezvy do a nad 5 minut. 

Záchranná služba Oslo zajišťuje území o rozloze asi 427 km2 (o málo menší, než Praha), obývané půl milionem obyvatel. Přednemocniční neodkladná péče je zde zajišťována jak lékaři-anesteziology (posádka sanitního vozu lékař+2 paramedici), tak nižšími zdravotními pracovníky - paramediky (nejede-li lékař, standardně vyjíždějí dva vozy se dvěma paramediky v každém z nich).

Při příjezdu posádky k pacientovi se známkami zástavy oběhu jeden z členů posádky okamžitě pomocí kardioskopu-defibrilátoru verifikoval srdeční rytmus, zatímco druhý člen intuboval. V případě, že byla prvním zjištěným rytmem fibrilace komor, byli pacienti randomizováni a dále buď ihned defibrilováni, nebo "pre-resucitzováni" podle protokolu popsaného výše.

V případě rezistentní arytmie byl podáván 1 mg adrenalinu vždy na začátku cyklu masáže, resp. po 9. neúspěšné resuscitaci bylo podáno 100 mg Lidocainu. Jiná anitiarytmika (Cordarone apod.) nebyla používána. 

Neurologický stav byl hodnocen na základě Glasgow-Pitsburghského skóre ve stupnici 1 = dobrý stav, 2 a 3 = lehká a těžká dysfunkce, 4 = coma vigile a 5 = smrt. 

Výsledky

Ve sledovaném období zaznamenali záchranáři 1357 případů pacientů se zástavou oběhu. KPR byla zahájena u 781 pacientů. Prvním EKG rytmem byla o 466 z nich asystolie a 55 elektromechanická dysociace. Z 260 pacientů, kde byla prvním rytmem komorová fibrilace, došlo u 24 z nich k příhodě za přítomnosti personálu záchranné služby. Tito pacienti byli ze studie vyřazeni. 36 dalších pacientů bylo vyřazeno kvůli administrativním nesrovnalostem (neúplně vyplněný protokol atd.) 

V první skupině bylo randomizováno 96 a ve druhé 104 pacientů. Mezi oběma skupinami nebylo statistických rozdílů, co se týče věku, pohlaví, doby odezvy ani místa události a první pomoci poskytnuté svědky události.

Mezi pacienty bylo 87% mužů a 13% žen. Je to větší nepoměr, než v jiných podobných studiích. Autoři nenabízí žádné specifické vysvětlení. 

Lékař byl na místo vyslán ve 24% u první resp. v 23% případů u druhé skupiny.

Při celkovém porovnání obou skupin jsou mezi skupinami rozdíly, které ale nejsou statisticky významné - viz tabulka:

VŠICHNI bez ohledu na čas reakce záchranné služby

 

 DEFI first  "pre - CPR"
propuštění z nemocnice 15%  22%
obnova spontánní akce (ROSC)  44%  58%
roční přežití  15% 20%


Z 37 pacientů propuštěných z nemocnice jich 89% mělo outcome skóre 1-2, tady příznivý neurologický stav.

Z 200 pacientů jich u 81 byl čas odezvy záchranné služby pod 5 minut. U těchto pacientů rovněž nebylo statistických rozdílů mezi oběma skupinami:

Čas reakce záchranné služby do 5 minut

 

  DEFI first  "pre - CPR"
propuštění z nemocnice 29%  23%
obnova spontánní akce (ROSC)  38%  58%
roční přežití  4% 20%

U 119 pacientů, kde byla odezva záchranného systému nad 5 minut, již byly rozdíly statisticky významné:

Čas reakce záchranné služby nad 5 minut

 

  DEFI first  "pre - CPR"
propuštění z nemocnice 4%  22%
obnova spontánní akce (ROSC)  38%  58%
roční přežití  4% 20%

Data byla dále porobena regresní analýze za účelem nalezení vztahu mezi dojezdovým časem a nadějí na kvalitní přežití pacienta, z jejíchž výsledků mimo jiné vyplývá vzorec dovolující odhadnout pravděpodobnost přežití pacienta s komorovou fibrilací ve skupině "pre-CPR" (p=-1,305+0,346 x T kde T je čas odezvy záchranného systému). Mezi 4. a 5. minutou od zástavy se také nalézá bod, kdy se kříží křivky vyjadřující pravděpodobnost přežití u 1. a 2. skupiny - tj. v časné fázi je výhodnější ihned defibrilovat, v pozdější nejprve resuscitovat. 

Diskuze:

Ačkoliv z celkového pohledu nebyl mezi oběma sledovanými skupinami rozdíl, při dojezdové době nad 5 minut je postup s "pre-resuscitací" statisticky významně úspěšnější. Potvrdily se tak výsledky, které signalizovala práce Cobba a spol. (JAMA, 1999) a dalších autorů. 

Zdá se, že pokud není záchrana dostupná ve velmi krátké době (v řádu několika minut po příhodě), je významně výhodnější pacienta před první defibrilací resuscitovat. Otázka zůstává, jak dlouho - v dostupné literatuře jsou časy od 1 do tří minut. Odpověď na tuto otázku by měla být předmětem dalšího studia.

Základem zhoršených elektrofyziologických i mechanických vlastností myokardu ve stavu protrahované komorové fibrilace jsou zřejmě relativně vysoké metabolické nároky při fibrilaci, spolu s nedostatkem kyslíku a omezenými zásobami metabolických substrátů, jako jsou vysokoenergeické fosfáty. "Pre-resuscitace" může zajistit alespoň minimální perfuzi, zlepšit tak metabolický stav srdečního svalu a vytvořit tak příhodnější podmínky pro příznivou odpověď na defibrilaci. 

"Pre-resuscitace" měla příznivý vliv na přežití pacientů i tehdy, pokud byla poskytována laická KPR svědky příhody (a to byla ve více než 50% případů). Již předchozí studie dokázaly, že kvalita laické KPR má zásadní vliv na její účinnost a na přežití pacientů. I v této studii byla pouze necelá polovina laických resuscitací hodnocená jako správně prováděná. 

Studie je také příspěvkem k diskuzi o obecné platnosti stávajících doporučených postupech: aktuální doporučení, jednoznačně preferující defibrilaci jako první krok při záchraně pacienta s komorovou fibrilací, jsou zřejmě u protrahovaných stavů (s jakými se ale záchranné služby ale setkávají nejčastěji) kontraproduktivní. Stále naléhavější otázkou tedy je, zda oblíbené "mezioborové" rčení "resuscitace je jen jedna" skutečně vystihuje skutečný stav věcí, resp. zda lze resuscitaci při zástavách oběhu z nejrůznějších důvodů, v nejrůznějších situacích a nejrůznějšími zachránci popsat v relativně jednoduchých schématech stávajících doporučení. 

Studie se bohužel nezabývala vlivem přítomnosti lékaře v posádce - těchto pacientů bylo zřejmě příliš málo na seriózní statistické vyhodnocení. Nicméně stavy s komorovou fibrilací jako prvním zachyceným rytmem jsou - na rozdíl od resuscitací obecně - vcelku dobře porovnatelné vzájemně mezi systémy. Jenom informativně tedy doplňuji, že podle předběžných výsledků studie probíhající od loňského podzimu v Praze  je zde úspěšnost přednemocničních resuscitací pacientů s fibrilací komor kolem 28% (počítáno do propuštění v dobrém stavu) .

Ondřej Franěk


_______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________