Moderní pohled na zdravotnické operační středisko

Dispatch life support

aktualizace: 14.října 2003

Jedním ze zásadních problémů, s nímž se potýká každý záchranný systém při zásahu v život bezprostředně ohrožujících situacích, je dostat profesionální záchranný tým co nejdříve na místo zásahu. Vztah mezi šancí na přežití je například u nejobvyklejší bezprostřední příčiny smrti, fibrilace komor, známý a velmi zhruba zde každá minuta zpoždění znamená pokles naděje na záchranu o 10%.


Prohlédneme-li si dostupné statistické údaje záchranných systémů v různých zemích "západní" civilizace, zjistíme - nezávisle na místě, čase a metodice práce záchranných služeb, že časy odezvy zdravotnických záchranných systémů se pohybují v průměru mezi 7 a 8 minutami. Zde někde je zřejmě jakási rovnovážná hranice mezi tím, co společnost od záchranných služeb očekává a kolik je za to ochotna zaplatit. 

Osm minut je ale - z hlediska přežití kriticky nemocných - zoufale dlouhá doba, která již příliš šancí nedává. Její zkrácení zahuštěním sítě stanovišť a zvýšením počtu posádek je cesta nesmírně drahá a málo efektivní. Hledají se proto jiné - organizační - cesty, jak na místo příhody dostat alespoň "kvalifikovaného laika", trénovaného a schopného poskytnout kvalitní první pomoc. 

Tyto osoby, tzv. "first respondeři" , mohou být jak školení laici, tak například příslušníci strážních služeb, policisté nebo hasiči, trénovaní k základní neodkladné resuscitaci (BLS). Nicméně i aktivace těchto složek trvá nějaký čas a ne vždy je organizačně smysluplně zvládnutelná. Význam laické první pomoci je nezpochybnitelný a podle dostupných údajů zlepšuje naději na přežití zhruba na dvojnásobek. 

Co je DLS

Jedním z trendů, který se stále častěji stává standardní součástí práce ZZS, je využít v těchto případech osobu, která je na místě okamžitě - totiž volajícího. 

Teoreticky by mělo být povědomí o nutnosti poskytnout první pomoc vlastní každému svéprávnému jedinci - každý z nás zcela jistě mnohokrát slyšel informaci na toto téma. Nicméně skutečnost je taková, že v okamžiku setkání s reálně kritickou situací mívá netrénovaná osoba blok, který jí zabrání první pomoc poskytnout. Podle dostupných zdrojů poskytují svědci příhody spontánně první pomoc podle různých autorů v 20 - 50% případů, kde byla poději profesionálním týmem prováděna KPCR. Toto číslo není významně vyšší v žádné civilizované zemi, ba naopak některé studie udávají čísla výrazně nižší - v řádech jednotek procent. I když odečteme případy, kdy poskytnutí pomoci není možné z důvodu fyzického nebo jiného hendikepu, existuje zde nepochybně veliký prostor pro zlepšení stávající situace. Zcela klíčová je navíc kvalita poskytnuté pomoci - ta je jako alespoň "dobrá" hodnocena různými autory u méně než poloviny laických resuscitací.

Jako cesta ke zvýšení těchto nepříznivých čísel se nabízí cílené vedení svědků příhody přímo v okamžiku tísňového volání. Pokud se tedy podaří přijímajícímu dispečerovi identifikovat život bezprostředně ohrožující situaci a přimět volajícího k poskytnutí účinné pomoci a samozřejmě mu k této pomoci poskytnout srozumitelný návod, za téměř nulovou cenu můžeme posunout kvalitu systému o výrazný krok dál.

Bohužel stávající pokyny pro práci zdravotnických operačních středisek na tuto možnost často nepamatují. Má to i provozní důvody - ve většině míst není oddělena funkce "call-takera" a dispečera řídícího posádky. V okamžiku vzniku případu tedy dispečer prioritně komunikuje s vyjíždějící posádkou a na poskytnutí instrukcí volajícímu nemá dostatečný časový prostor. 

D = Dispečer, V= volající
  • D: Záchranná služba xxx, dobrý den
  • V: Prosímvás rychle přijeďte do yyyy, manžel se zhroutil, on...on snad vůbec nedýchá...rychle...
  • D: Uklidněte se a řekněte mi adresu...
  • V: Je to yyyyy, yyyy, yyyyy
  • D: A ještě telefon na vás...
  • V: 123456789
  • D: Dobře, sanitka hned vyjíždí, počkejte na nás před vchodem, nashledanou...
  • V: Nashledanou

Postupem času, kdy byl identifikován a objektivizován význam této řízené pomoci, vznikl termín Dispatch Life Support (DLS) - jako analogie Basic a Advaced Life Supportu (BLS, ALS), tady základní a rozšířené neodkladné resuscitace poskytované přímo na místě příhody. 

První úspěšné poskytnutí instrukcí ve smyslu DLS bylo dokumentováno v arizonském Phoenixu v roce 1975. Od roku 1977 je používán první systematický protokol, jehož autorem byl dr. Clawson ze Salt Lake City. 

DSL je komplexní a definovaný postup, jehož součástí je:

- identifikace život bezprostředně ohrožující situace 

- poskytnutí stručných a srozumitelných pokynů k laické první pomoci.

- trvalé monitorování a vyhodnocování kvality a účinnosti DLS


Typické situace indikující DLS patří:

DEFINICE TYPICKÉ PŘÍZNAKY POKYNY
Náhlá zástava oběhu náhle a nečekaně vzniklé bezvědomí, bezdeší, žádná spontánní aktivita Nedávat nic pod hlavu, KPR s důrazem na nepřímou masáž srdce *)
Dušení z obstrukce dýchacích cest typická situace (nejmenší děti - vdechnutí cizího tělesa, dospělí po traumatu ev. při jídle), neefektivní snaha o usilovný nádech, "divné zvuky", promodralá barva a bezdeší u úrazů a intoxikací Hemlichův manévr resp. další manévry k uvolnění obstrukce, umělé dýchání, KPR s důrazem na otevření dýchacích cest a ventilaci
Tepenné krvácení vystřikující sytě červená krev tlak na ránu **)
Porod v chodu plod v porodním kanále nebránit porodu, vhodná poloha, uvolnění pupečníku, péče o novorozence s důrazem na udržení tělesné teploty

*) Příklad konkrétního dispečerského protokolu pro situaci identifikovanou jako NZO:

Snažte se volajícího pozitivně motivovat k poskytnutí první pomoci. Sekvence:

**) Mělo by předcházet doporučení použít gumové rukavice. Bez ochranných pomůcek jde o forenzně spornou situaci s ohledem na vysoké riziko infekce pro záchrance

Při DLS se snažíme nepoužívat cizí a nepřesné výrazy (např. formulace "začněte resuscitovat" nebo "sepněte ruce na hrudníku" jsou nesrozumitelné): Snažte se popsat činnost tak, jako by volající vůbec nevěděl, jak vlastně taková resuscitace vypadá. 

Na postupy DLS potom navazují další pozitivní a negativní instrukce standardně poskytované volajícím u těchto stavů:

- bezvědomí ze zachovaným dýcháním (stabilizovaná poloha, nedávat nic pod hlavu!)

- vysokokinetická traumata a pády (šetrná manipulace s fixací krční páteře, pokud to není nutné, nehýbat)

- popáleniny menšího rozsahu (chladit)

- cizí tělesa (zpravidla nevyndávat z rány)

- kontaminace chemikálií (zejména při zasažení očí) - podle povahy látky výplach nebo mechanické očištění

- intoxikace požitím - podle povahy látky vyvolat nebo naopak zabránit zvracení, podání tekutin atd.

- stav po porodu - klíčové je udržení teplotní homeostázy

- úrazy a nehody v rizikovém prostředí - bezpečnostní instrukce

Přesné postupy v jednotlivých situacích jsou zpravidla součástí protokolů konkrétního operačního střediska.

Pro úplnost je třeba dodat, že jako každá medicínský postup má i DLS svoje kontraindikace:

 

Technické a personální podmínky pro DLS

Systematicky lze metodiku DLS použít pouze tehdy, pokud jsou pro ni vytvořeny vhodné podmínky.

Především je naprosto nutné zajistit, aby poskytování DLS nevedlo ke zdržení v předání tísňové výzvy zasahujícím složkám. To lze zajistit ja technickým řečením (datovým přenosem údajů), tak vhodou organizací práce - rozdělením úloh na ZOS na funkci "call-takerů" komunikujících s volajícími a "dispečera" zajišťujícího operační řízení sil a prostředků ZZS.

Dále je nutné, aby personální obsazení ZOS bylo dostatečné a za běžné intenzity provozu se mohl "call-taker" skutečně plně věnovat poskytování DLS bez toho, aby vázlo přijímání dalších tísňových výzev.

 

Taktika DLS

Základ úspěšného vedení DLS je v dodržení obecných postupů pro příjem tísňové výzvy: klidný, a vstřícný přístup, nicméně vedený po jasné linii a řízený nikoliv volajícím, ale dispečerem. V případě DLS musí být dispečer navíc schopen váhajícího volajícího motivovat k provedení život zachraňujících výkonů - na rozdíl od příkladu v tabulce:

D = Dispečer, V= volající
  • D: Záchranná služba xxx, co se stalo?
  • V: Dobrý den, sousedka tady najednou...sesunula se v křesle... co máme dělat, můžete přijet...?
  • D: Jakou máte adresu?
  • V:  Je to xxxx, yyyyyy.
  • D: Takže je v bezvědomí?
  • V: No... úplně... my vůbec nevíme co s ní... my jí neumíme pomoct... přijeďte rychle, ona snad umírá nebo co...
  • D: Dobře, když nevíte, tak aspoň čekejte venku, my tam jedeme. 

 

Častou námitkou při hodnocení DLS je, že volající nejsou schopni a ochotni vyjít vstříc, nejsou schopni vnímat pokyny. Dostupné údaje, podpořené i vlastní rozborem tísňových výzev tohoto druhu, však svědčí pro to, že volající jsou naopak zpravidla překvapivě klidní a kooperabilní. V zpravidla používané pětistupňové škále "hysteričnosti" (1 = zcela klidně a věcně komunikující volající, 5 = naprosto nepoužitelný hysterik neřiditelně řvoucí do sluchátka) je podle publikovaných studií průměrná známka volajícího na tísňovou linku 1,2. To znamená, že půda pro poskytnutí DLS instrukcí je velmi "úrodná" - jde jen o to ji řádně využít. 

Zejména dříve panoval často názor, že volajícího lze k akci přinutit až agresivním způsobem komunikace ze strany operačního střediska. Pro toto tvrzení ale chybí teoretická opora a ani shora uvedená průměrná "známka" volajících nesvědčí o nutnosti takového přístupu. Obecně je nyní dávána přednost klidnému, byť důraznému sdělení sekvence pokynů. 

V ideálním případě jsou k dispozici nejméně dva zachránci, z nichž jeden jenom komunikuje s dispečinkem a tlumočí jednotlivé pokyny, a také zprostředkovává  zpětnou vazbu, umožňující dispečerovi modifikovat postup podle aktuální situace.

V případě jediného svědka na místě je třeba volajícímu nechat na provedení jednotlivých úkonů dostatek času a je na místě velká trpělivost a empatie ze strany dispečera.

Prvním podstatným krokem je identifikace situace, vyžadující DLS. Z každého hovoru na tísňové lince musí vyplynout, zda a jak postižený dýchá a jaký je stav jeho vědomí. V případě poruchy těchto funkcí je nezbytné znát dynamiku stavu, tj. zda jde např. o dlouhotrvající, či naopak náhle a nečekaně vzniklou dušnost či bezvědomí.

Pozor na popis dýchání: na otázku "zda postižený dýchá" se dispečerovi často dostane odpovědi sice pozitivní, ale popisující typické agonální lapavé dechy. Dispečer by se v takovém případě neměl nechat zmást:

D = Dispečer, V= volající
  • D: Záchranná služba xxx, co se stalo?
  • V: Tatínek jedl a najedou se zhroutil v křesle...vůbec nevnímá... prosímvás přijeďte rychle!
  • D: Jakou máte adresu?
  • V:  Je to xxxx, yyyyyy.
  • D: Takže tatínek nevnímá... A dýchá?
  • V: No... to ano... tak... jako otvírá pusu...jako lape po dechu...
  • D: Dobře, tak ho položte na zem na bok a dejte pozor, aby nezvracel, přijede sanitka...

 

Lepší otázka zní "Dýchá postižený normálně?". Pokud volající neví, nebo popisuje stav odpovídající lapavým terminálním dechům,  je třeba stav považovat za NZO.

Velmi cenné informace někdy poskytují dispečerovi také "zvuky z pozadí":

D = Dispečer, V= volající
  • D: 9-1-1, jakou potřebujete pomoc?
  • V: Rychle přijeďte do xxx, zákazníkovi se tu udělalo špatně...
  • D: Jak špatně? Je při vědomí, hovoří s vámi? Dýchá se mu dobře?
  • V: Já nevím, já nejsem lékař.. prosímvás už rychle přijeďte...
  • D: No můžete snad aspoň trochu popsat, co se u vás děje...
  • V: Nevím, udělalo se mu špatně... nejsem lékař, nevím co mu je... (hlas v pozadí ...Dva-Tři-Čtyři-Pět...)
  • D: Kdo to tam počítá?
  • V: No to jsou kolegové, co ho resuscitují...

 

Pozorný a vnímavý poslech "ruchů" nám může poskytnout cenné vodítko také například v případě, že se oběť příhody dusí: někdy - a nezřídka - vydává neobvyklé zvuky které volající nedokáže specificky popsat jinak, než právě jako "divné zvuky".

V ideálním případě zůstává dispečer na lince po celou dobu od zavolání do příjezdu posádky na místo a poskytuje tak zachránci určité zázemí a pocit jistoty.

V případě náhlé zástavy oběhu je typickou chybou při poskytování DLS fixace na nejzřetelnější "známku" - tj. bezdeší. Instrukce jsou potom vedeny logikou "Nedýchá? Tak do něj dýchejte!", místo správnější preference nepřímé srdeční masáže.

D = Dispečer, V= volající
  • D: Záchranná služba xxx, dobrý den
  • V: Dobrý den, tady u nás v kanceláři najednou padl chlap, prosimvás můžete někoho poslat?
  • D: Určitě, kde to je?
  • V: Je to yyyyy, yyyy, yyyyy
  • D: Řekněte mi telefon...
  • V: 123456789
  • D: Ten muž spadl z ničeho nic?
  • V: No, ono mu nebylo dobře celej den, ale teďka úplně odpadl.. a je úplně modrej... prosimvás přijeďte, von snad umírá...
  • D: Takže ten pán nedýchá?
  • V: No - teď už ani nedýchá! Je úplně modrej!
  • D: Dobře, položte ho na záda a dýchejte do něj, rozumíte? Umělé dýchání potřebuje...
  • V: Na záda... dýchání...
  • D: Dobře, a my k vám jedeme... dokud nezačne dýchat, tak do něj dýchejte! Pan doktor je na cestě!

Hovor v rámci DLS nikdy nenechávejte "zablokovaný". Pokud je třeba věnovat se nezbytně jiné činnosti, je lepší zopakovat instrukce, informovat volajícího, že posádka je na cestě (v optimálním případě s udáním přibližného času příjezdu) že mu za chvíli znova zavoláte a hovor ukončete. Po vyřízení jiné činnosti také skutečně zavolejte, pokud již není na místě posádka. 

Pokud volající váhá nebo i přímo odmítá spolupracovat (to je ale naprostá výjimka), snažte se jej přimět, aby provedl aspoň jednoduché, nerizikové úkony (např. v případě NZO záklon hlavy a předsunutí čelisti, nepřímá masáž). Nenuťte volajícího do rizikových činností, jako je např. dýchání z úst do úst. V každém případě postupujte velmi pozitivně - nevyčítejte, nepoučujte metodou "chytrá učitelka a hloupý žák" (to opravdu nevíte, že...?) a podobně.
Velkým omylem a chybou je vyčítat volajícímu jakoukoliv činnost prováděnou v dobré víře. Typicky polštář pod hlavou. Zde je na místě jasně jej instruovat jak chybu napravit, ale rozhodně to není vhodný okamžik k vyčítání chyby. 

D = Dispečer, V= volající
  • D: Záchranná služba xxx, dobrý den, co se stalo?
  • V: Prosimvás přijeďte, tady..on vomdlel... padl tady pán, on šel a úplně odpadl...
  • D: Kde to je, pane?
  • V: Je to yyyyy, yyyy, yyyyy
  • D: Telefon na vás?.
  • V: 123456789
  • D: Dýchá ten muž? Jakou má barvu?
  • V: No - počkejte... on úplně zmodral... tak jako lape po vzduchu...jako kapr... tady jedna paní mu dala něco pod hlavu a teď ho otírají vodou, ale je pořád bez sebe...
  • D: Posílám k vám lékaře. Prosímvás, toho muže položte na záda, nepodkládejte mu hlavu, nic pod hlavu, rozumíte? Vyndejte mu tu tašku, aby ležel na rovno... Tu hlavu mu spíš mu jí zakloňte... Zkuste to, zůstanu na lince, řekněte mi, jestli nezačal dýchat... 
  • V: Položili jsme ho... ale on úplně přestal...proboha přijeďte...on je snad mrtvej...
  • D: Uklidněte se,  zatímco si povídáme, sanitka už je na cestě, bude tam za pár minut...Prosímvás, aby dostal šanci je potřeba ho masírovat a dýchat do něj... je to strašně důležitý aby dostal šanci...umíte to? 
  • V: No jak přesně...
  • D: Máte tam někoho s váma?
  • V: No, je tady jedna paní a ještě jeden nějakej chlap...
  • D: Dobře, tak jim to říkejte: Natáhnout ruce, jednu přes druhou opřít o hrudní kost, spíš u dolního konce, a mačkat tak 7 centimetrů do hloubky, rychle za sebou...100 x za sebou a pak zase zakloňte hlavu a poslechněte, jestli dýchá... Zkuste tu masáž...  A pokud nebude dýchat, zkuste do něj vdechnout - zakloňte hlavu, ucpěte nos a normálně do něj vydechněte... Zkuste to dvakrát, pokud to nepůjde, neztrácejte tím čas, hlavně masírujte... Vždycky 100krát a pak zkuste dvakrát vdechnout... Pokud má něco v ústech, tak to zkuste vyčistit třeba kapesníkem... Vystřídejte se u toho, až budete unavený...  (Volající předává pokyny ostatním zachráncům na místě)... atd. až do příjezdu posádky.

DLS se v posledních desetiletích stal v řadě civilizovaných zemích naprosto přirozenou součástí příjmu tísňové výzvy. Současné stále tvrdší ekonomické podmínky, stoupající nároky veřejnosti i první pokusy o srovnatelné hodnocení kvality práce ZZS pak vytvářejí jednoznačný tlak na osvojení metrod DLS i našimi operačními středisky. Mějme na mysli životy našich pacientů a přemýšlejme o tom...

 Shrnutí:

- DLS je účinný systém, významně zvyšující úspěšnost resuscitací v terénu

- pro DLS jsou nutné technické a personální podmínky

- součástí systému musí být systematická kontrolní činnost

- DLS nesmí zpozdit vyslání pomoci

- klíčová je identifikace NZO

- pro vedení DLS je nutná schopnost pozitivní motivace, empatie, schopnost zklidnit a přesvědčit o nutnosti pomoci postiženému, stejně jako precizní znalost resuscitačních postupů

 

Nejčastější chyby

Neidentifikování NZO

  • nesprávné vyhodnocení stavu dýchání (podle volajícího postižený "dýchá" - jde ale o lapavé agonální dechy) 

  • podcenění náhle vzniklého bezvědomí v "typickém" prostředí - hospody atd. 

  • nesprávná vazba "křeče = epilepsie"

  • akceptování neověřené diagnózy volajícího (tatínek zkolaboval, on je diabetik)

  • podcenění informací při volání "z třetí ruky"

Nesprávná technika a taktika DLS

  • chybí zdůrazněná informace o tom, že pomoc je již na cestě

  • rozpačitý, málo energický postup bez jasně patrné taktické linie

  • používání "složitějších" a nepřesných formulací výrazů - jako "resuscitace", "sepněte ruce" atd.

  • fixace na informaci, že postižený s NZO "nedýchá" -  rada = "tak do něj dýchejte" (bez zmínky o masáži)

  • zbytečná ztráta času požadavkem na verifikaci zástavy oběhu hmatáním pulsu

  • nestanovení "kontaktní osoby" (v případě, že je na místě víc lidí) - telefonující neustále odbíhá

  • nepřipravení optimální přístupové cesty (odemčení domu, přivolání výtahu do přízemí atd.) u zásahu v bytech

Systematické chyby

  • nedostatečný výcvik dispečerů

  • nedostatečné zpětné vyhodnocování včetně pozitivní motivace dispečerů

  • technické podmínky vyžadující kvůli předání výzvy posádce přerušení hovoru s volajícím 

Dr. Ondřej Franěk

_______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________