Epidemiologie mimonemocničních náhlých zástav oběhu a incidence přežívání

Podle: Skogvoll, E. et al., Out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: a population-based Norwegian study of incidence and survival, Eur. Journal of EM,. 1999, 6, 323-330

aktualizace: 14.srpna 2003

Jedním z nejpoužívanějších kritérií pro hodnocení fungování systému záchranné služby je hodnocení úspěšnosti kardiopulmocerebrálních resuscitací. Nemá se při tom na mysli pouhé obnovení spontánního oběhu (ROSC - Return Of Spontaneous Circulation, primárně úspěšná resuscitace), ale především kvalitní dlouhodobé přežívání resuscitovaných pacientů (resp. alespoň propuštění těchto pacientů v dobrém stavu z cílového oddělení) - sekundární úspěšnost. Metodika tohoto sledování je popsána v tzv. "Utsteinském protokolu".

Víme, že "resuscitovatelnost" zástavy oběhu závisí nejvýznamnější měrou na vstupním EKG rytmu: u fibrilací komor relativně vysoká (řádově desítky procent), u ostatních rytmů je naopak naděje na záchranu raritní a pohybuje se kolem 1-2 procent. 

Hodnotit úspěšnost jako procento ze všech resuscitací je velmi ošemetné, neboť v řadě systémů není posádka zdaleka ve všech případech oprávněna prohlásit pacienta za mrtvého a tedy resuscituje i tam, kdy by např. v našem systému s lékařem ve výjezdové posádce již resuscitace jistě nebyla zahájena např. pro terminální stav nevyléčitelného onemocnění. 

Je zřejmé, že v systémech s posádkami se základní zdravotnickou kvalifikací bude resuscitováno daleko víc pacientů s daleko horší celkovou úspěšností, než v systémech s lékařem nebo vysoce kvalifikovaným paramedikem.

Z tohoto důvodu se zpravidla systémy hodnotí nikoliv podle celkové úspěšnosti ze všech resuscitací, ale podle úspěšnosti resuscitací těch pacientů, kde byla prvním zaznamenaným rytmem fibrilace komor. Tím je zajištěna určitá srovnatelná "startovní linie" pro porovnání i velmi odlišných systémů. 

Tento parametr zřejmě velmi dobře hodnotí vlastní léčbu pacientů stižených touto arytmií, ale má také jeden háček: úspěšnost je hodnocena podle prvního ZACHYCENÉHO EKG rytmu a již nelze zjistit, kolik pacientů se tohoto "životadárného rytmu" dožije. Tato úspěšnost tedy tak plně nepopisuje kvalitu SYSTÉMU: ta by v sobě měla zahrnout i naději jakéhokoliv pacienta stiženého zástavou, nikoliv pouze toho, který je nalezen "ještě" fibrilující.

Příklad:

Záchranka A má průměrné defibrilační časy13 minut. Z původně 100 fibrilujících zastihne při svém příjezdu s fibrilací komor již jen 10 pacientů - u 90 ze sta již fibrilace přešla v izoelektrickou linii nebo elektromechanickou disociaci. Z 10 fibrilujícíh pacientů se podaří 4 zachránit - úspěšnost je 40%.

Záchranka B je organizována lépe, časnou defibrilaci zajišťují i policisté a vycvičení laici, a defibrilační časy jsou v průměru 7 minut. Z téhož 100 fibrilujících pacientů zastihne defibrilující záchranář s fibrilací ještě plných 40 pacientů. 10 z nich (tj. 25%) se podaří zachránit. 

Přestože statistická úspěšnost záchranky A je lepší, než záchranky B (40 vs. 25%), z hlediska absolutních čísel zachrání záchranka B více než dvakrát víc pacientů (10 vs. 4) proti "lepší" záchrance A.

Pokusu o řešení tohoto paradoxu se věnují norští autoři pod vedením dr. Skogvolla. Ve svém výzkumu náhlých přednemocničních zástav z let 1990 - 1994 se zaměřili na epidemiologii zástav z pohledu celé populace. 

Výzkum probíhal v oblasti Trondheimu (154.000 obyvatel, 315 km2).

Ve sledovaném období byla incidence KPCR resp. NZO 68 / 100.000 obyvatel a rok. 83% z nich mělo primárně kardiální etiologii. Střední čas od výzvy do příjezdu ambulance byl 8 minut, do příjezdu lékaře 11 minut. Prvním EKG rytmem byla v 51% komorová fibrilace, v 34% asystolie, v 8% EMD a v 8% jiný rytmus. Primární úspěšnost resuscitací byla 40% (27 / 100,000 a rok), sekundární 11% (7,4 / 100,000 a rok).

V témž období byla standardizovaná úmrtnost na kardiovaskulární choroby vč. ICHS 907 (muži) resp. 471 (ženy) / 100,000 obyvatel a rok. 

Epidemiologické výsledky jsou ve shodě s celosvětovým průměrem 62 KPCR / 100.000 obyvatel a rok a odpovídají i dalším evropským studiím (Ostfold - 71/100,000, Helsinky 67/100.000, Goteborg 65 / 100.000, Odense 66 / 100.000). Nižší frekvence resuscitací byla zaznamenána v Bonnu (54 / 100.000), Maastrichtu (33 / 100.000) a v Ljubljani (38 / 100.000). 

Celková úspěšnost resucitací byla 11% (Maastricht 13%, Ostfold 13%, Helsinki 16,6%). 

Incidence zachráněných v populaci byla 7,4 / 100.000 obyvatel, což je významně méně než v Helsinkách (11,1), Ostfoldu (9,1) či Odense (9,1). Na druhou stranu je to více než v Maastrichtu (5,8) a Ljubljani (2,0 / 100.000 obavytel). 

Přežití pacientů s fibrilací komor jako prvním rytmem bylo 32%, což je číslo odpovídající výsledkům z Kings County (34%), Helsinek (33%) a Bonnu (35%).

Na závěr budiž ale řečeno, že incidence NZO v přednemocniční péči má podle dostupných studií klesající tendenci - např. v Seattlu poklesla za posledních 20 let o 50% - nemocní jsou jednak lépe léčeni, a jednak jsou v případě změn zdravotního stavu zřejmě i dříve hospitalizovánia tedy  častěji "umírají v nemocniciích". Rozhodně tedy nelze hodnotit tyto parametry jako izolované a samostatné: zde se již naše statistiky dotýkají systému zdravotnictví jako celku a vyvozovat z nich jakékoliv závěry je třeba velmi opatrně...

_______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________