Faktory významné pro přežití pacientů stižených mimonemocniční náhlou zástavou oběhu a možnosti jejich ovlivnění

aktualizace: 8.září 2003

Náhlá zástava oběhu (NZO) je příhoda, během které pacient bezprostředně balancuje na hraně mezi životem a smrtí. Incidence těchto příhod se určuje pouze nesnadno a odhaduje se, že postihuje cca 1 - 1,5 obyvatele na 1000 lidí a rok. Ne všechny NZO jsou ovšem včas spatřeny svědkem a v řadě případů jsou nalezeny oběti až po delší době.

Z hlediska přednemocniční neodkladné péče jsou "zajímavé" ty zástavy, o kterých se systém PNP dozví natolik včas, že ještě nedošlo k nezvratným známkám smrti. Frekvence takových příhod odhaduji z vlastní zkušenosti na cca 1% ze všech výjezdů zdravotnické záchranné služby resp. asi na 40 / 100.000 obyvatel a rok, což je ve shodě s dostupnými literárními údaji.

Z hlediska původu je asi 75% NZO primárně kardiálních, 25% má jinou primární příčinu (hypoxie, otravy, mozkové příhody, kraniocerebrální traumata, hypovolemie, náhlá smrt kojenců a další) (1)

Úspěšnost záchrany těchto pacientů je jedním z klíčových funkčních parametrů, vypovídajících o fungování systému záchranné služby v daném regionu.

Pro sjednocení statistického vyhodnocování osudu pacientů stižených NZO, resp. pro vyhodnocení úspěšnosti KPCR bylo v roce 1991 přijato konsensuální doporučení American Heart Association, European resuscitation council, Heart and stroke foundation of Canada a Astralian resuscitation council, známé také pod názvem Utsteinský protokol. (2)

Základním kritériem úspěšnosti resuscitace je přitom považována soběstačnost pacienta při propuštění z nemocnice, tj. "pouhé" znovuobnovení účinného oběhu bez ohledu na předání či nepředání pacienta do nemocniční péče nelze pro tyto účely považovat za úspěšnou resuscitaci. 

V posledních deseti letech se - mimo jiné právě díky systematickému sběru dat - podařilo analyzovat tisíce NZO a následných resuscitací a mimo jiné se podařilo identifikovat ty faktory, které nezávisle na sobě ovlivňují osud pacientů stižených NZO.

Mezi faktory klíčové pro přežití pacientů patří: 

* Reakční čas (čas od vzniku zástavy do příjezdu záchranné služby) resp. defibrillation time (čas od zástavy oběhu do defibrilace v případě komorové fibrilace) (3)

Přítomnost svědka na místě zástavy resp. KPR tímto svědkem (4,5)

* Komorová fibrilace resp. komorová tachykardie bez hmatného pulsu jako vstupní EKG rytmus + adekvátní postup pro defibrilaci. (1)

Možnosti ovlivnění klíčových faktorů

a) Reakční čas a defibrilační čas


Základním předpokladem a klíčem k úspěchu je dostatečně dimenzované a kvalitně fungující zdravotnické operační středisko. To vyžaduje jak technické a technologické podmínky, tak cíleně orientovaný program vzdělávání a systematickou kontrolu kvality práce ZOS. 

Vzdělávání spočívá nejen v jednorázovém vyškolení, ale také v kontinuálním odborném vedení, periodickém opakovacím školení, seminářích s rozborem chybných postupů atd. 

Aby měly kontrolní mechanismy statisticky vypovídající hodnotu, je třeba provádět zpětné vyhodnocení u 7-10% hovorů. 

Technologické a organizační podmínky musí umožnit dispečerům rychlou, přesnou a co nejméně unavující práci. To si dnes nelze představit bez rozsáhlého nasazení výpočetní techniky, která ovšem musí být dostatečně rychlá, spolehlivá a "user-friendly" tak, aby neomezovala uživatele nucením do nepřirozených a zdlouhavých postupů. 

Po technické stránce by mělo ZOS "umět" odeslat data o výjezdu posádce bez nutnosti přerušení hovoru s volajícím.

Velmi významný je vliv ergonomického uspořádání pracoviště, rozpisu a dostatečného personálního obsazení směn a - u zatížených ZOS - také zajištění přiměřené možnosti odpočinku a relaxace v průběhu směny. 

Výjezdové týmy by měly být schopné rychlé reakce (do 60 sekund), což - vedle dobré organizace, tréninku a kázně - vyžaduje jednak vhodné stavební uspořádání stanovišť a jednak zpravidla elektronickou podporu při přesné lokalizaci místa zásahu. Určité zlepšení přináší i trvalý pobyt posádek přímo ve vozech, což je ale racionální pouze ve velmi zatížených systémech a za podmínky relativně časté rotace pohotovostních a "stand-by" posádek.

Z hlediska organizace systému pomoci jako celku je klíčové taktické a strategické rozložení týmů, schopných poskytnout časnou defibrilaci. Tyto týmy by měly být organizované tak, aby území jako celek bylo za standardních okolností pokryto do 10 minut od přijetí výzvy, pokud možno i dříve. 

Jen velmi těžko (nákladně!) lze tak husou síť zajistit na bázi čistě profesionálních týmů zdravotnických záchranných služeb. Velmi často jsou proto k tomuto účelu využívány ostatní složky záchranných systémů - zejména hasiči a policisté, tady sbory dobře organizované a (relativně) snadno vycvičitelné k vykonání základních, život zachraňujících úkonů. Účinnost defibrilace těmito "first respondery" - nezdravotníky za použití AED je přitom prokazatelně stejná, jako u defibrilace kvalifikovaným zdravotníkem.

Je samozřejmé, že v těchto systémech na místo vyjíždí i osádka profesionálních zdravotnických záchranářů, nicméně v řadě případů (např. v Seattlu ve 2/5) jsou policisté resp. hasiči na místě první a mohou tak zkrátit defibrilační čas o několik významných minut. (6,9)

b) KPR svědkem

Reakce ZOS po přijetí výzvy, z níž vyplývá pravděpodobnost NZO, by měla vést po dvou liniích:

1) rychlá aktivace profesionálního záchranného týmu (viz výše)
2) morální a informační podpora svědkovi události vedoucí k poskytnutí kvalitní první pomoci tímto svědkem.

Toto systematické vedení svědka příhody k poskytnutí úkonů základní neodkladné resuscitace - v anglické literatuře nazývané "Dispatch life support" (DLS) - prokazatelně vede k výrazně větší úspěšnosti resuscitace osob s NZO. DLS neznamená pouze základní "poučení" nutnosti resuscitovat, ale skutečné vedení zachránce krok za krokem až do doby, než na místo dorazí první výjezdový tým. Rovněž DLS vyžaduje systematické školení a trénink personálu a systematické vyhodnocování účinnosti. Na druhou stranu dává personálu ZOS do ruky účinný návod, jak se přímo podílet na záchraně pacienta. (12,13)

Ačkoliv by měl DLS samozřejmě respektovat doporučené postupy národních a mezinárodních organizací, dnes lze považovat za prokázané, že přinejmenším u kardiogenních NZO by měl být důraz kladen na nepřímou masáž srdce, zatímco pokusy o dýchání z úst do úst se jeví být v nejrannější fázi zástav spíše kontraproduktivní - nejen pro to, že vedou k přerušení masáže, ale i proto, že požadavek na dýchání odrazuje velkou část potenciálních zachránců od provádění vůbec jakékoliv aktivity! (7,8)


c) Komorová fibrilace jako první rytmus resp. adekvátní postupy KPCR

Z výsledků publikovaných studií je zcela jasně zřetelné, že - bez ohledu na traumatický či netraumatický původ NZO - je prakticky jediným reálně resuscitovatelným rytmem komorová fibrilace. Prognóza pacientů s jiným rytmem je bohužel vrcholně nepříznivá. 

Naším cílem tedy je

- ve fázi základní KPR udržet co nejdéle srdce ve stavu fibrilace komor (pokud se v něm nachází) poskytnutím účinné laické první pomoci (viz výše)

- ve fázi rozšířené KPR provést co nejdříve účinnou defibrilaci

Pro záchranáře to tedy znamená samozřejmě a precizně ovládat postupy rozšířené KPR s důrazem na minimální přerušení masáže. Pokud jde o defibrilaci, výsledky několika studií z poslední doby svědčí pro vhodnost provádění pre-resuscitace po dobu 1-3 minut před prvním výbojem, pokud se defibrilační tým dostane k pacientovi déle než 3-5 minut po zástavě. (10,11)

Co můžeme očekávat od KPCR?

Přes dnes již relativně standardizované metody sběru dat (Utsteinský protokol) je celková úspěšnost KPCR poměrně zavádějícím číslem, ovlivněným řadou faktorů: roli hraje samozřejmě například dojezový čas k zástavám, ale také například rozdílné komptence lékařů a patramediků v otázce nezahájení KPCR.

Výsledky jsou jistě také ovlivněny individualitou jednotlivých paramediků a lékařů - ať chceme nebo ne, existují takzvané "společenské" resuscitace, sloužící uklidnění duší okolí, přestože zachráncům je od počátku zřejmé, že svůj boj s přírodou tentokrát prohráli. 

Z těchto důvodů se zpravidla pro vzájemné srovnávání úspěšnosti KPCR používá přežití u pacientů, u kterých je prvním zachyceným rytmem KF. KF jednak slouží jako alespoň přibližně srovnatelná "startovní čára",a navíc statisticky je právě KF v podstatě jediný relativně nadějně resucitovatelný rytmus. Samotné přežívání pacientů s KF jako vstupním rytmem vypovídá vekmi dobře o kvalitě práce výjezdových týmů a sukundárně i o kvalitě následné nemocniční péče. Z hlediska záchranného systému jako celku však musí jít ruku v ruce s tímto parametrem údaj o reakčních časech daného systému a o počtu účinných laických resuscitací svědkem příhody. Teprve souhrn těchto parametrů může poskytnout validní informaci o fungování záchranného systému jako celku.

Souhrn: 

Klíčové kroky, kterými lze přímo ovlivnit aktivitou ZZS:

* Identifikace NZO při příjmu tísňové výzvy
* Rychlá aktivace záchranného systému
* DLS s důrazem na nepřímou masáž srdce
* Časná defibrilace ev. s pre-resuscitací

Charakteristika moderních záchranných systémů (1,9,14)
(zpracováno na základě údajů z dostupných studií z let 1997 - 2003) (1,3,4,5,6,7,9,14,15)

- dispečink, identifikující většinu (nejméně 50-75%) NZO a poskytující v těchto případech DLS s důrazem na masáž po celou dobu do příjezdu první posádky na místo
- dobře organizovaná síť "first responderů" a alokací automatických defibrilátorů na významných místech (především zdravotnická zařízení, převozové sanitky, hasičské sbory, policejní hlídky a dále místa s obtížnou dostupností - paluby letadel, lodí, stadiony atd. )
- celkový reakční čas první profesionální pomoci do 5 minut s pre-resuscitací před první defibrilací při delším dojezdu
- kvalitní přežití pacientů s KF jako prvním rytmem mezi 15 a 35 procenty resp. přes 50% u pacientů kvalitně laicky resuscitovaných
- celková úspěšnost všech KPCR kolem 10% u systémů, kde je personál na místě oprávněn konstatovat úmrtí

Literatura

1) Engdahl, J., et al. Characteristics and outcome among patients suffering from out-of-hospital cardiac arrest of non-cardiac aetiology, Resuscitation 2003;57: 33 - 41 
2) Common statemet of AHA, ERC, HSFC, ARC. Recomended Guidelines from Uniform Reporting of Data From Out-of-Hospital Cardiac Arrest: The Utstein Style, Circulation, 1991, 84: 960-975
3) Valenzuela, T.D., et al. Outcomes of Rapid Defibrillation by Security Officers after Cardiac Arrest in Casinos, N. Engl. J.Med. vol. 343, 2000: 1206-09
4) Wik, L., et al. Quality of bystander CPR influences outcome after prehospital cardiac arrest, Resuscitation dec. 1994, 28:195-203
5) Van Hoeyweghen R.J., et al.,Quality and efficiency of bystander CPR. Belgian Cerebral Resuscitation Study Group Resuscitation, Aug. 1993, 26: 47-52
6) White, D.R., et al. Seven years experience with early defibrillation by police and paramedics in an emergency medical services systém, Resuscitation 1998;39:145-151
7) Hallstrom, A., et al. CPR by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation, N. Engl. J.Med. vol. 342, 2000: 1546-52
8) Sanders, AB., et al. Survival and neurological outcome after CPR with four different chest compression-ventilation ratios, Ann Emerg Med., Dec. 2002;40: 553-562
9) Stiell, I. The impact of rapid defibrillation on Cardiac arrest survival in the Ontario Prehospital Advaced life Support (OPALS) study - přednáška na Annual Meeting of the Society for Academic Emergency Medicine, Chicago, May 1998
10) Cobb, L., et al. Influence of Cardiopulmonary Resuscitaion Prior to Defibrillation in patients with out-of-hospital ventriculare fibrillation, JAMA 1999, 281:1182-88
(University of Washington, Seattle, Washington, USA - prospěch u pacientů s intervalem odpovědi 4 a více minut)
11) Wik, L., et al. Delaying Defibrillation to give basic CPR to patients with out-of-hospital ventriculaf fibrillation, JAMA 2003;289:1389-95
12) Clawson, JJ. Medical Priority Dispatch: It works! JEMS 1983;8:29-33
13) Valenzuela, T.D.,et al. Estimated Cost-Effectivness of Dispatcher CPR Instruction via Telephone to Bystander During Out-of-Hospital Ventricular Fibrillation, Prehosp. and Disater M.1992; 7(3): 229-234
14) Kuisma, M., et al. Out-of-hospital cardiac arrest in Helsinki: Utsten style reporting, Heart 1996;76:18-23
(Helsinki - Finland: Celková úspěšnost 16,6, u VF 32,5%)
15) Lombardi, G., et al. Outcome of Out-of-Hospital Cardiac Arrest in New York City
16) Caffrey, SL., et al. Public use of AED, , N Eng J Med, Oct 2002;347: 1242 - 47
17) Luna, F., 1998 Santa Barbara County Cardiac Arrest Study (záznam přednášky na výroční konferenci NAEMSP, Tucson, Arizona, leden 2002)


Publikováno v časopise Urgentní medicína, červen 2003

_______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________