Ošetřování pacientů s kraniocerebrálním traumatem

podle Badjatia, Carney, Crocco, Fallat et al. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury, 2nd Edition

aktualizace: 21.dubna 2008

Kraniocerebrální traumata (KCT) nepatří mezi časté úrazy, ale jejich závažnost spočívá zejména v pozdních následcích, v řadě případů vedoucích k trvalému postižení mozkových funkcí a následné smrti či invaliditě. Tyto úrazy navíc ve většině případů postihují osoby v produktivním věku a plné životní síle, což má další významné dopady jak v ekonomické, tak sociální oblasti.

Na rozdíl od úrazů jiných oblastí těla nedokážeme poškození mozku účinně léčit. Jedinou možnou cestou jak omezit následky úrazů hlavy je proto zatím prevence vzniku trvalého poškození mozku, s níž je ovšem samozřejmě nutné začít co nejdříve po úrazu, nejlépe ihned.

Jak přesně postupovat je ovšem otázka. Hodnocením různých vlivů na ostud pacientů s KCT se zabývá řada studií, ale pravdou zůstává, že jen výjimečně dávají opravdu jednoznačné výsledky. Tento fakt má řadu příčin. Především pacientů s izolovaným KCT je poměrně málo. Daleko častěji je KCT součástí rozsáhlejšího traumatického postižení, kde je jen velmi obtížné, ne-li nemožné – přesně definovat závislost či nezávislost jednotlivých patofyziologických dějů a také jednotlivých léčebných intervencí. Dále se samozřejmě připojují obecné metodické potíže při sběru dat v přednemocniční péči (obtížná a nejednotná definice sledovaných veličin, složité podmínky pro sběr dat, nedostatek personálu, obtížná validace dat atd.).

Důsledkem ovšem je to, že výsledky většina studií jsou omezeny řadou limitujících faktorů, je obtížné je zobecnit a porovnat, ale i v těch bodech, které s větší či menší nepřesností porovnat lze, docházejí autoři často ke zcela protichůdným závěrům.

Přesto lze po vyhodnocení velkého množství dostupné literatury s dobrou pravděpodobností identifikovat ty faktory, které zřejmě mají pozitivní vliv na ostud pacientů s KCT. Jde samozřejmě o velmi náročnou (časově i finančně) a dlouhodobou práci, vyžadující kooperaci odborníků nejen v medicíně, ale i statistice a dalších oborech.

Ve Spojených státech se touto činností zabývá skupina sdružující několik univerzitních pracovišť a nadací a pracující pod záštitou a s podporou Národního výboru pro bezpečnost v dopravě. Tato skupina publikovala v loňském roce již druhé vydání Doporučeného postupu pro ošetřování kraniocerebrálních traumat v přednemocniční péči. V lednu roku 2008 vyšlo toto doporučení v časopise Prehospital Emergency Care.

Kolektiv autorů z předních pracovišť z celých Spojených států provedl detailní analýzu prací na toto téma publikovaných v letech 1995 – 2006. Jednotlivé práce roztřídil do skupin podle kvality metodiky, zpracování a výsledků a na tomto základě přijal doporučení, vycházející ze zásad „evidence based medicine“, neboli medicíny založené na důkazech.

To znamená, že všechna dále uvedená doporučení mají svoji více či méně silnou oporu v publikovaných datech.

Na druhé straně ale nejsou součástí doporučení některé běžně používané postupy, pro které ale v současnosti žádná data nemáme. To samozřejmě neznamená, že by byly tyto postupy kvůli tomu výslovně nedoporučené, ale „jen“ v současnosti neexistují data, která by potvrdila jejich obecně pozitivní vliv na osud pacientů s KCT.

Dále je nutné mít na paměti, že uvedené postupy se vztahují zejména na péči o pacienty s izolovaným KCT. V případě kombinace s jinými úrazy a/nebo onemocněními je nutné postupovat se zřetelem na tuto okolnost.

Doporučení pro ošetřování pacientů s KCT v přednemocniční péči

1. Vyšetření:

GCS je základním vyšetřením. Hodnocení GCS by mělo být opakované, založené na klinickém vyšetření a provedená patřičně vycvičeným zdravotnickým pracovníkem. GCS by mělo být hodnocené v rámci základního vyšetření, dále po zajištění dýchacích cesta a případně po zahájení řízené ventilace, pokud je použita. GCS by mělo být hodnoceno před použitím sedativ a relaxancií.

Hodnocení velikosti a reakce zornic je druhým významným vyšetřením. Jeho cílem je zhodnocení stavu bulbů a odhalení případného traumatického poškození, a zhodnocení velikosti a reakce zornic. Za významné se považuje jedno- nebo oboustranné fixované rozšíření zornic. Za asymetrii se považuje rozdíl v průměru zornic > 1 mm, za fixaci se považuje reakce zornic na osvit menší než 1 mm. Vyšetření by mělo být provedeno po stabilizaci pacienta.

2. Monitorování:

Pacienti by měli být trvale monitorování zejména s ohledem na nebezpečí hypoxemie (saturace O2 pod 90%) a hypotenze (TKs < 90 mm Hg), a to tak přesně a tak často, jak to dostupná technika umožňuje (v optimálním případě kontinuálním měřením).

Pacienti by měli být opakovaně vyšetřování s cílem odhalit známky otoku mozku a mozkové herinace. Těmi jsou zejména:

3. Léčba:

Zajištění dýchacích cest, ventilace, oxygenace:

Tekutinová resuscitace:

4. Organizační aspekty:

- Všechny regiony by měly mít systém péče o pacienty s úrazem,

- Měly by existovat protokoly, definující postupy pro směrování pacientů s KCT

- Pacienti se závažným KCT by měli být směřování na pracoviště, kde je trvale dostupné CT, neurochirurgické péče, monitorování nitrolebního tlaku a existují možnosti léčby nitrolební hypertenze

- Transport by měl být organizován s důrazem na minimalizaci času do příjezdu na cílové pracoviště.

5. Specifika v dětském věku:

- Hypotenze je definovaná jako systolický TK

1.      < 60 mm Hg ve věku do 28 dní

2.      < 70 mm Hg ve věku 1 – 12 měsíce

3.      < 70 mm Hg + 2x věk ve věku 1-10 let

4.      < 90 mm Hg ve věku nad 10 let

- použití dětských senzorů SpO2 a manžety pro měření tlaku;

- použití dětské modifikace GCS;

- nedoporučuje se použití hypertonických roztoků;

- pokud je prováděna hyperventilace bez monitorování etCO2, používají se frekvence 25 (nad 1 rok) resp. 30 dechů za minutu (pod 1 rok).

Zdroj: Badjatia, Carney, Crocco, Fallat et al. Guidelines for Prehospital Management of Traumatic Brain Injury 2nd Edition Prehospital Emergency Care, Volume 12, Issue S1 2008 , pages S1 - S52

Poznámky: 

- Porovnáme-li tato konkrétní doporučení s naším doporučeným postupem (publikovaným v roce 1997 tehdejší Společností přednemocniční medicíny a medicíny katastrof - nyní na www.urgmed.cz), zjistíme, že v těch parametrech, které obsahují obě doporučení, je nejpodstatnějším rozdílem poněkud rezervovanější přístup k indikaci tracheální intubace a zejména upuštění od řízené hypokapnie (definované jako „mírná“ na úrovni etCO2 do 28 mmHg).

- samotná doporučení ve formátu vhodném pro tisk jsou ZDE

- samostatný článek na téma "kraniotrauma a kortikoidy" je ZDE

 _______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________