ABC versus CAB při neodkladné resuscitaci

 aktualizace: 28.7.2005

Málokterá poučka je tak pevně zakořeněná v podvědomí laické i odborné veřejnosti, jako "resuscitační A-B-C", neboli Airways-Breathing-Circulation. Patofyziologický pohled na mechanismy náhlé zástavy oběhu (NZO) však toto dogma nepodporuje a také výsledky studií publikovaných v posledních letech svědčí pro benefit postupu C-A-B - tedy pro preferenci srdeční masáže - přinejmenším v nejčasnější fázi většiny případů NZO (viz např. ZDE nebo ZDE).

Postup „A-B-C“ definoval v sedmdesátých létech minulého století nestor a zakladatel moderní resuscitační vědy Pater Safar. Sekvence A-B-C se stala základním kamenem resuscitace a je jím dodnes. Její zpochybňování je často považováno téměř za „svatokrádež“. 

Diskuze o postupu CAB probíhají v odborné literatuře od konce minulého století. Nejzávažnější průlom do vžité praxe však má "na svědomí" Nizozemská rada pro resuscitaci (NRR), která se v roce 1982 vydala doslova „proti proudu“, když začala jako národní standard prosazovat postup „C-A-B“. V roce 2003 se ale z obavy o izolaci vedení NRR rozhodlo vrátit se zpět k vžitým standardům „ABC“. Důvody pro toto rozhodnutí však nebyly podepřeny žádnými odbornými argumanty, ale byly čistě v „politické“ rovině. Skupina odborníků kolem dr. Barta Meursinga toto rozhodnutí ostře napadla. Považuje je za nesprávné a popírající zásady „medicíny založené na důkazech“. Článek otiskla letošní březnová Resuscitation. 


Zastánci přístupu CAB vycházejí z toho, že - stejně jako při léčbě jiných stavů - je třeba i resucitaci léčit ne symptomaticky, ale pokud možno kauzálně. To znamená nejen zjistit ŽE k zástavě došlo, ale i PROČ tomu tak bylo a jaký byl mechanizmus jejího vzniku.

Je všeobecně známým a mnohokrát potvrzeým faktem, že většina náhlých zástav oběhu (NZO) v přednemocniční péči jsou zástavy kardiálního původu, přesněji řečeno zástavy oběhu způsobené náhle vzniklou komorovou fibrilací (FiK). Je neméně jasně prokázáno, že právě tito pacienti mají řádově větší naději na přežití oproti všem ostatním, zejména proti pacientům, kde byla příčinou zástavy oběhu celková hypoxie organizmu z jakékoliv příčiny. Je proto logické optimalizovat postup resuscitace tak, aby nejnadějnější a největší skupina pacientů dostala co největší šanci. 

Je zřejmé, že pacienti stižení komorovou fibrilací se v okamžiku zástavy rozhodně nenacházejí ve stavu globální těžké hypoxie. Naopak. Jejich krev je okysličená a plíce obsahují vzduch (často dokonce vlivem přetrvávajících lapavých dechů velmi „čerstvý“ vzduch). Jejich problémem je to, že selhala pumpa posunující tuto okysličenou krev do mozku. Pokoušet se v této situaci otvírat dýchací cesty a provádět umělé vdechy je zjevně neproduktivní a zdržující. To ostatně potvrzují výsledky všch studií, které byly na toto problematiku zaměřeny. Optimání poměr mezi masáží a ventilací se u těchto stavů zdá být někde mezi 50:2 až 100:2.

U náhlých kardiálních zástav je patofyziologický pohled preferující masáž jasně obhajitelný a experimentálně podepřený (včetě dat z humánních studií). Přístup ABC mená ani teoretickou, ani praktickou oporu. Jediným argumentem pro něj je, že se „dobře pamatuje“ – a to je z pohledu moderní medicíny přece jen poněkud málo…

Jiná je samozřejmě situace u primárně hypoxických zástav: zde je naopak obnovení průchodnosti dýchacích cest klíčové. Je ale nutno vědět, že pokud již došlo k hypoxické zástavě, je naděje na úspěšnou KPCR naprosto minimání bez ohledu na způsob resuscitace. Pokud od sebe dokážeme odlišit hypoxickou zástavu a zástavu na podkladě maligní arytmie, měli bychom volit pro každou situaci vhodnou sekvenci. Pokud ale podstatu zástavy schopni odlišit nejsme (např. u laické KPCR), je pravděpodobnost správnosti použití postupu CAB jednoznačně větší, než postupu ABC.

Teoretické patofyziologické argumenty podporující „C-A-B“ přístup jsou stále platné. V posledních letech se navíc objevila řada studií, které teoretické předpoklady potvrdily v praktických výsledcích. Postup ABC vznikl historicky době, kdy pravidla v řadě oborů byla definovaly na základě zkušeností expertů různé Rady a Výbory. V éře Medicíny založené na důkazech však tento způsob stanovení správných postupů ustoupil do pozadí – největší sílu mají statisticky významné výsledky dobře připravených studí. Resuscitační věda je jeden z posledních, ne-li úplně poslední obor, kde se stále rozhodnutí „rad“ považováno za nedotknutelné a vícemíně závazné pro všechny. Akceptujeme-li ale zásady moderní lékařské vědy, není pro odborný zdravotní personál jiná cesta, než se řídit nikoliv rozhodnutím jakékoliv Rady, ale výsledky, které jsou podloženy statistickými daty. A tato data dnes jednoznačně podporují CAB přístup k neodkladné resuscitaci.

Podle: The ABC of resuscitation and the Dutch (re)treat. Resuscitation. 2005 Mar;64(3):279-86.


 _______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________