„Umělé dýchání“ během laické kardiopulmonální resuscitace – ano či ne?

Otázka laické první pomoci je bohužel zhusta podceňovaná a poskytnutí pomoci často – a nejen u laiků – končí vytočením čísla 155. Je přitom známo, že v případě náhlé zástavy oběhu zvyšuje laická první pomoc nejméně o 50% šanci na přežití postiženého, respektive je de facto jedinou šancí pro jeho mozkové buňky. Ani v optimálním případě se zpravidla nedostane odborná pomoc (výjezdová skupina RLP) na místo dříve než za 5 minut, reálný průměr se započtením všech ztrátových a neevidovaných časů se blíží např. v pražské aglomeraci 10 minutám. Nenastala-li tedy zástava shodou okolností ve studené vodě, pokud možno v ledovém fjordu, následkem i“úspěšně“ zresuscitované zástavy u člověka, jemuž nebyla první pomoc poskytnuta, je prakticky vždy těžké poškození CNS.

To, že se okolí postiženého jen výjimečně odhodlá k účinné pomoci, má několik důvodů, jimž dominuje lhostejnost, (oprávněná) obava z nákazy, odpor k “cizímu tělu“ a v neposlední řadě neznalost praktických postupů. Dále je fakt, že správně prováděná KPR nepřímou srdeční masáží a dýcháním z úst do úst je zejména pro jednoho zachránce neobyčejně vyčerpávající a je prakticky nemožné ji správně provádět déle než 2-3 minuty.

Ze studie Eisberda et al. vyplývá, že při náhle vzniklé fibrilaci komor dlouhodobě přežívá 43% postižených, je-li KPR zahájena do 4 minut po příhodě a defibrilace provedena do 8 minut. Při zahájení KPR do 8 minut přežívá již jen 7% postižených a po 16 minutách je úmrtnost již 100%.

Ačkoliv včasné zahájení KPR je naprosto klíčové pro pacienty s kardiální příhodou, pouze 15% laiků vyškolených v KPR udává ochotu ji skutečně použít včetně dýchání z úst do úst. K nepřímé masáži srdce je přitom ochotno přistoupit téměř 70% z nich.

Tyto skutečnosti vedly skupinu amerických autorů ze Seattlu (Hallstrom et al.) ke studii, jejímž cílem bylo potvrdit hypotézu lepší účinnosti postupu akceptovatelného většinou potenciálních zachránců – totiž samotné srdeční masáže – ve srovnání s úplnou KPR (standardní protokol 2+15) v případě náhlé zástavy oběhu

Vycházeli při tom z výsledků experimentálních prací na zvířecím modelu, potvrzujících srovnatelnou účinnost samotné nepřímé masáře srdce a kompletní KPR v případě fibrilace komor po dobu 10 minut od příhody, a také z výsledků předběžné studie probíhající v King County od roku 1989, která potvrdila nejméně srovnatelnou účinnost obou metod.

Randomizovaná studie probíhala od ledna 1992 do srpna 1998 a zahrnula 1296 příhod indikovaných ke KPR na základě hlášeného bezvědomí a bezdeší. 776 z nich bylo vyřazeno pro nesplnění základních kritérií, zejména protože ve skutečnosti nešlo o zástavu oběhu, ale pouze dechu (intoxikace alkoholem, drogami, léky a CO), případně pokud nebylo pokračováno v KPCR kvalifikovaným personálem (infaustní prognózy). Ze zbývajících 520 pacientů byla u 279 prováděna kompletní KPR a u 241 pouze nepřímá masáž. Průměrný věk pacientů by 68 let, 58% bylo mužů. K zástavě došlo v 88% případů v domácím prostředí, v 58% případů byl na místě svědek příhody přímo v okamžiku zástavy.

Průměrný čas do příjezdu prvního zásahového vozidla byl 4 minuty *), ovšem nešlo zpravidla o vozidlo s paramedikem, ale pouze se školeným záchranářem (hasičem), který ovšem měl k dispozici automatický defibrilátor.

Do nemocnice bylo přijato 95 pacientů z první a 97 pacientů z druhé skupiny. Celkem 64 pacientů přežilo i hospitalizační fázi a bylo prouštěno z nemocnice. Z nich bylo 29 (10,4%) ve skupině s kompletní KPR a 35 (14,6%) ve skupině bez dýchání z úst do úst. Druhá skupina měla tedy výsledky lepší, ovšem nikoliv signifikantně (p=0,18).

Předmětem diskuse byla i otázka stavů s primární zástavou dechu (viz protokol pro postup dispečera, který ve skutečnosti zástavu oběhu pouze předpokládá při bezvědomí a bezdeší). Jakkoliv tito pacienti byli ze studie vyřazeni, bylo sledováno jejich přežití. Ve skupině s dýcháním z úst do úst přežilo 80,7% pacientů, ve druhé skupině 75,7% pacientů. I zde je tedy přežití srovnatelné, byť v opačném gardu. Za dobré vodítko pro rozlišení považují autoři to, že primární zástavy dechu jsou typické pro mladší věkové skupiny (věk 37 ± 10 vs. 68 ± 15 let), méně často se odehrávají doma (42% vs. 12%), ale o to častěji v cizím bytě (38% vs. 5%). Typickou diagnózou je pak intoxikace, zejména drogami a léky, případně alkoholem.

Autoři studie tedy došli k závěru že jakkoliv výsledek není statisticky signifikantní ve prospěch postupu bez dýchání z úst do úst, lze alespoň v prvních několika minutách po zástavě srdce považovat účinek obou způsobů KPR za přinejmenším srovnatelný, přičemž metodika samotné masáž srdce je volajícímu podstatně snáz a daleko rychleji vysvětlitelná (v průměru o 1,5 minuty rychleji), jednoduše pochopitelná, jednoduše se provádí, je fyzicky méně náročná a prakticky vylučuje riziko infekce.

Je tedy pro náhodného svědka příhody daleko (téměř 5x!) přijatelnější (viz výše uvedených 70 vs. 15%).

Na závěr autoři připomínají zprávu pracovní skupiny Výboru pro resuscitaci American Hearth Association, kde se uvádí, že dýchání z úst pravděpodobně není při KPR v prvních několika minutách po náhlé zástavě oběhu nutné a možná dokonce může být potenciálně nevýhodné pro insuflaci žaludku a omezení času pro efektivní nepřímou masáž srdeční. Výbor ovšem zatím nedoporučuje změnu směrnic, zejména kvůli stavům, kdy jde o primární zástavu dechu.

Podle: Hallstrom et al., New Engl. J. Med.; 342:1546, 25 May 2000.

Dr. Ondřej Franěk

*) Jde o jednu ze špičkově organizovaných služeb. Průměrná hodnota v USA je 8-12 minut.


Protokol používaný při instruktáži svědka příhody v rámci studie

1) Je nemocný při vědomí? Sleduje? Ano? = STOP
2) Dýchá? Ano? = STOP

3) Mohu vám poradit, co dělat než dorazí pomoc Pomoc je na cestě.

Nechci

4) Můžete si dát telefon někam poblíž nemocného?
Je tam někdo, kdo by vám pomohl?
Křičte na něj, co vám budu říkat

Ne
Ano

5) Položte ho na zem, uvolněte oblečení na hrudníku, klekněte si vedle něj. Ucpěte mu nos, druhou rukou mu zvedněte bradu, aby se zaklonila hlava. Dejte svoje ústa na jeho a 2x do něj zhluboka vydechněte, jako když nafukujete balónek. Takže znova: položte ho na rovnou plochu, odkryjte hrudník, ucpěte nos, zvedněte bradu, aby se hlava zaklonila, 2 silné vdechy. Pak se vraťte zpět k telefonu!

 
6) Je už při vědomí nebo dýchá normálně? Ano? = STOP

7) Tak poslouchejte pozorně dál:
Položte dlaň se zvednutými prsty doprostřed hrudníku mezi žebra. Druhou ruku položte na tu první. 15 x silně stlačte hrudník (asi 2,5-5 cm). Dávejte pozor, aby vám ruka nesjela – musí být opřená stále uprostřed hrudníku.
Stlačte hrudník 15x. Potom ucpěte nos, zvedněte bradu, zakloňte mu hlavu, 2 vdechy a opět 15 x stlačte hrudník. Stále dokola – 2 vdechy, 15 x stlačit.
Vydržte než přijde pomoc. Teď zavěsím, pomoc už je na cestě.

 

Pozn.: kurzívou uvedené instrukce platí pouze pro variantu s dýcháním z úst do úst

Publikováno v časopise Medicína 6/2000