Časná defibrilace - otázka života a smrti

Ve Spojených státech ročně zemře na náhlou zástavu oběhu asi 950 000 osob. Z toho se asi 225 000 přihodí mimo nemocnici a pouze 2-5 procent z postižených přežívá. Je-li příčnou zástavy oběhu fibrilace komor, ukazují zkušenosti (například katetrizačních pracovišť) že každá minuta, o kterou se zpozdí defibrilace, zhoršuje naději na přežití KPCR o 7-10%.

Aby byla zachována naděje pacientů stižených fibrilací komor, je naprosto nezbytná kvalitní laická první pomoc na místě a rychlá akceschopnost profesionálních záchranných služeb.

Naděje osoby stižené fibrilací komor velmi vysoké, pokud je od počátku prováděna laická KPR a resuscitační tým se dostaví na místo do 5-6 minut. Ještě v osmé minutě je – opět za podmínky správně prováděné KPR – naděje na přežití poměrně vysoká, tj. kolem 40-50%.

Jedinou léčebnou metodou komorové fibrilace ovšem zůstává defibrilace elektrickým výbojem. Je proto snaha dobu od příhody k výboji zkrátit na minimum. Jednou z cest k tomuto cíli je instalace automatických defibrilátorů na místa s častým výskytem takových příhod, resp. vybavení např. policejních hlídek těmito přístroji. Výsledky studií přitom ukazují, že účinnost časné defibrilace, provedené policistou resp. jiným školeným laikem, je stejná jako účinnost defibrilace, provedené resuscitačním týmem. Čas dojezdu policejní hlídky je přitom zpravidla kratší, než čas dojezdu resuscitačního týmu, neboť policejní hlídky se pohybují přímo v terénu, a to v podstatně větším počtu, než výjezdové skupiny zdravotnických záchranných služeb.

Ideální je samozřejmě umístit defibrilátory v místech s očekávaným větším výskytem srdečních příhod. Takovými místy jsou velká obchodní a kulturní centra, zábavní parky, banky, kasina... Navíc v těchto místech bývá stálá strážní služba, což je omezený okruh lidí, které lze relativně kvalitně vycvičit v používání těchto přístrojů.

Jednou ze studií, potvrzující život zachraňující význam automatických defibrilátorů, je práce T. D. Valenzuely a spol. z Departement of Emergency Medicine, Tucson, USA.

Předmětem prospektivní studie ve vybraných kasinech ve státech jihovýchodu USA byly osoby, u nichž během pobytu v kasinu došlo k srdeční zástavě nebo fibrilaci.

Pro tuto studii byla vybrána právě kasina, protože bylo zjištěno, že jde o místo s relativně mimořádně vysokou frekvencí náhlých zástav oběhu.

Během sledované doby došlo v kasinech spolupracujících na studii k prokázané náhlé zástavě oběhu u 148 osob. Z nich byla ve 105 případech (71%) na prvním záznamu elektrické aktivity fibrilace komor, ve 26 případech (18%) šlo o asystolii s izoelektrickou linií a v 17 případech (11%) o jiné elektrické projevy bez funkční odezvy myokardu.

Z těchto 148 osob zemřelo na místě 17 a během transportu či na příjmovém oddělení nemocnice dalších 60 osob (celkem 52%). Dalších 15 osob (10%) zemřelo během hospitalizace. 56 osob s prokázanou zástavou oběhu (36%) přežilo a bylo propuštěno z nemocnice.

Ze skupiny osob s komorovou fibrilací (105 postižených) zemřeli na místě 4 pacienti, před přijetím 35 a během hospitalizace 10 pacientů (celkem 49 pacientů, 47%). 56 osob s prokázanou fibrilací komor (53%) přežilo a bylo propuštěno z nemocnice.

Dlouhodobé přežití tedy bylo pozorováno pouze u osob s fibrilací komor.

Z osob s prokázanou fibrilací se 15 příhod událo beze svědků, zbývajících 90 bylo spatřeno někým z okolí postiženého.

U těchto 90 příhod byla provedena podrobnější analýza některých údajů. 84% byli muži ve věku 65+11 let. U 55% z nich byla prováděna resuscitace ještě před dopravením defibrilátoru na místo příhody, v 62% personálem kasina, ve 14% některým z členů rodiny v 8% přáteli či spolupracovníky a v 16% ostatními přihlížejícími.

Střední interval od kolapsu do jakéhokoliv zásahu byl 2.9+2.8 minuty. Přinesení defibrilátoru trvalo průměrně 3.5+2.9 minuty, první defibrilace následovala v průměru za 4.4+2.9 minuty od kolapsu. Příjezd týmu paramediků následoval s velkým odstupem v průměru v 9,8+4.3 minutě od začátku příhody.

Z těchto 90 postižených přežilo a bylo propuštěno 53 pacientů, tj. 59%.

Ve skupině, u níž se podařilo první výboj provést do 3 minut po příhodě, přežilo 74% pacientů. Byl-li výboj proveden později než 3 minuty po příhodě, přežilo 49% pacientů. Všichni propuštění pacienti byli soběstační.

Další studie dokumentuje význam rychle dostupné defibrilace při použití na palubách letadel společnosti American Airlines (Page L. R. a kol., Div. of Cardiology, Dpt. of Internal Medicine, University of Texas)

Od roku 1997 začínají velké letecké společnosti vybavovat vybraná letadla sdruženými monitory a automatickými defibrilátory. Spolu s tím se rozvíjí program výcviku palubních průvodčích v práci s nimi.

Jsou používány nejen při náhlé zástavě oběhu, ale v řadě dalších situací způsobených zdravotními problémy některého z cestujících, zejména pokud je mezi cestujícími náhodně přítomen lékař.

Jedním z důvodů jejich instalace je rovněž to, že v případě jakékoliv závažné oběhové příhody během letu je odborná pomoc k dispozici nejdříve za několik desítek minut po přistání letadla na nejbližším vhodném letišti. Tento čas bohužel téměř vždy dalece přesahuje praktické limity účinnosti tradiční laiky prováděné KPR.

Během sledovaného období let 1997- 1999 byly automatické externí defibrilátory resp. monitory použity ve 200 případech (z toho ve 191 případech za letu a v 9 případech v nástupních prostorách letištních terminálů). V 99 případech bylo důvodem pro jejich použití bezvědomí. EKG záznam byl k dispozici u 185 pacientů. Komorová fibrilace byla zaznamenána u 14 z nich a ve všech těchto případech byla defibrilátorem signalizováno provedení elektrického výboje. V jiných případech přístroj nutnost výboje nesignalizoval.

První výboj vedl ke konverzi rytmu u 13 pacientů, u jednoho pacienta nebyl na přání rodiny výboj vůbec aplikován.

Z této skupiny bylo do domácího ošetření propuštěno 5 pacientů, tj. 40%.

Poznámka autora: ze zkušenosti i statistik víme, že otázka náhlých úmrtí při zástavě srdce je i u nás velmi naléhavá. Bohužel, pozornost věnovaná této problematice je i ze strany odborných kruhů doposud zcela nedostatečná, přestože jde doslova o „denní chleba“ zaměstnanců záchranných služeb.

Shora uvedené studie byly prováděny v ideálním prostředí. Jistě zdaleka nelze předpokládat, že všechny srdeční zástavy se přihodí před svědky, pokud možno třímajícími v ruce automatický defibrilátor. Výsledky studií lze spíše považovat za jakýsi teoretický strop úspěšnosti.

Na druhé straně jsou výsledky studií natolik závažné (prakticky desetinásobně lepší přežívání postižených), že je nelze ignorovat.

Je prakticky jisté, že vhodné umístění automatických defibrilátorů, kvalitní výcvik jejich potenciální obsluhy (zejména příslušníků různých ochranných služeb) a v první a rozhodující řadě kvalitní celoplošný národní program tréninku laické KPR by vedl k záchraně řady lidských životů.

Zůstává smutným faktem, že prostředky – časové i finanční – věnované situacím daleko méně frekventním, ale o to mediálně vděčnějším, jsou nesrovnatelně větší a jejich návratnost často sporná.

Díky tomu u nás například neexistuje legislativní rámec pro nasazení automatických zevních defibrilátorů, defibrilace SZP je na hranici ilegality a defibrilace policistou či dokonce příslušníkem ochranky v obchodním domě je doposud nepředstavitelnou chimérou.

Znalosti a trénink nejen běžné populace, ale i příslušníků tísňových složek je – s výjimkou HZS – podle mých zkušeností na naprosto neuspokojivé úrovni, a počet kvalitně prováděných laických KPR při mém příjezdu na místo zásahu bych za svoji desetiletou praxi v prostředí emergentní medicíny spočítal na prstech. Trénink personálu bank, kasin, obchodních domů a dalších institucí neexistuje.

Zdá se tak, že „permanentní hromadné neštěstí“ kardiovaskulárních chorob nám uniká mezi mezi prsty, rozpuštěné do mnoha úmrtních listů lidí, jejichž životní dráha mohla při kvalitně poskytnuté laické i odborné pomoci trvat o roky či desetiletí déle.

S použitím studií publikovaných v New England Journal of Medicine, vol. 343, říjen 2000.

MUDr. Ondřej Franěk,
Zdravotnická záchranná služba hl.m. Prahy

Publikováno v časopise Medicína 11/2000