Dissekující aneurysma aorty v PNP

Kasuistika 1:

Pacient  je muž, 76 let, anamnesticky zdráv, podle sdělení rodiny přišel odpoledne domů s tím, že se mu při vyjímání autobaterie z auta zatočila hlava, zkolaboval, sám se vzpamatoval. Přetrvává bolest lokalizovaná do lumbální krajiny, více vpravo, kde vystřeluje až do podžebří.

Večer je volána LSPP, která pacienta zběžně vyšetřila a s dg. "žlučníkové koliky" aplikovala analgetikum-spasmolytikum. Pacient pocítil úlevu obtíží, v noci spal, ale od rána opět bolesti, tentokráte v oblasti epigastria, vystřelující až za hrudní kost. Odpoledne opět kontaktována LSPP, která telefonicky doporučuje transport k vyšetření na interní oddělení k vyloučení koronární příhody. Vozem RZP (bez lékaře) je pacient dopraven na příjem interní kliniky, kde byl vyšetřen a po 3 hodinách odeslán domů s diagnosou vertebralgie a terapií NSA. 

Druhý den obtíže v kolísavé intenzitě přetrvávají, pacient se cítí slabě, je mu "divně", udává obtíže s vyprazdňováním stolice. V podvečer jej manželka nalézá na WC v bezvědomí, volána RLP, která již jen konstatuje rozvinuté jisté známky smrti a exitus.

Příčina smrti dle sekčního nálezu: ruptura dissekce aneurysmatu sestupné aorty.

Kasuistika 2:

Pacient je muž, 62 let, léčený hypertonik, diabetik kompensovaný dietou. Po příchodu domů pocítil při zouvání prudkou bolest na prsou propagující se do břicha, zkolaboval, záhy se sám vzpamatoval. Pozoruje brnění DK, kterými špatně hýbe. Volána RLP - výzva "dušnost". Na místě pacient plně při vědomí, cítí se zcela normálně s výjimkou symetrické poruchy hybnosti DK, nemá bolesti, není dušný. Je nápadně opocený. Oběhově stabilní, TK 150/90, AS 70 reg.  Tep na aa. poplitea oboustranně je nehmatný. Palpační vyšetření břicha odhaluje pulsující útvar ve střední čáře v dutině břišní.

Do popředí diferenciálně diagnostických úvah se dostává dissekce aneurysmatu břišní aorty, pacient je směřován z terénu přímo na specializované oddělení, kde je neodkladně operován. Operační dg: dissekující aneurysma břišní aorty s útlakem velkých tepen v oblasti bifurkace. Pooperační průběh je komplikován sepsí, respirační insuficiencí, nicméně po cca 4 týdnech od příhody je pacient propuštěn v dobrém stavu do domácího ošetřování.

Kasuistika 3:

Pacient je muž, 67 let, anamnesticky dle okolí bez závažnějších obtíží, blíže není známo. V klidu vsedě pacient hlásí náhle vzniklý neurčitý, "divný" pocit a tlak na prsou s propagací do oblasti krku. Poodešel k lůžku, zde již spíše zkolaboval, než ulehl. Volána RLP - výzva "bolesti na prsou, dušnost". Během cesty je posádka informována o tom, že pacient upadá do bezvědomí. Při příjezdu RLP je pacient v hlubokém bezvědomí, naznačeny supinační pohyby HK, anisokorie, divergence bulbů, které stáčí spíše vlevo, nápadná salivace, na bolest nespecifická reakce.  Ventilace spontánní  nepravidelná s epizodami hyperventilace a  aponoickými pauzami. Závažná bradykardie okolo 35 tepů/min., ovšem s dobrou odezvou na periferii (a. radialis), TK 140/80. EKG 12 svod: sinusová bradykardie, AV blok I. st., bez jednoznačných známek akutní ischemie myokardu. Při palpačním vyšetření karotid je vlevo tep nehmatný, vpravo hmatný jen nevýrazně.  Zajištěn žilní vstup, OTI, ŘV, pro přetrvávající bradykardii před transportem indikujeme externí kardiostimulaci. Neurologický nález se během cesty poněkud zlepšuje, zornice isokorické, miotické, naznačována cílená obranná rekace, je nutná sedace a relaxace pro  počínající interferenci s ventilátorem.

Pro podezření na dissekci oblouku aorty je pacient směřován přímo z terénu na specializované pracoviště,  kde je tato diagnosa potvrzena, bohužel v rozsahu vylučujícím operační intervenci. Během 24 hodin pacient umírá.

 

Diskuse:

S uvedenými případy jsem se setkal na jednom z výjezdových stanovišť Záchranné služby hl. m. Prahy během necelých 3 měsíců. Ve všech případech šlo o muže ve věku nad 60 let, příznaky onemocnění byly ve všech případech jiné a ne vždy zcela typické.

V PNP zůstává klíčovou úlohou správná diferenciální diagnostika. Podle našich zkušeností je nejčastější chybou soustředění se na hlavní obtíž trápící pacienta. Dissekce  aortálního aneurysmatu se velmi často sama o sobě nijak zvlášť neprojeví, resp. projeví se jen nenápadně ve srovnání s následně vzniklými a často nesrovnatelně dramatičtějšími příznaky ischemie vzniklé insuficencí větví aorty odstupujících v místě dissekce. Správná diagnosa pak není možná bez pečlivého vyhodnocení všech dostupných údajů a posouzení možných souvislostí původně zdánlivě bezvýznamných. Je nezastupitelnou úlohou lékaře výjezdového týmu, aby tato nenápadná zrnka našel v obvyklé záplavě informací, kterých se mu dostane od náhlou obtíží stiženého nemocného či jeho okolí.

Terapeutické možnosti jsou v PNP u této diagnosy velmi omezené. Konzervativní terapie je pouze symptomatická a jsme při ní vedeni snahou aby se pacient vůbec dožil operačního zákroku. V případě relativní oběhové stability a možnosti spolehlivého monitorování se můžeme pokusit o zavedení řízené hypotense k cca 100 mm Hg systolického TK, v podmínkách PNP obvykle kontinuálním podáním nitrátů (např. Isoket Schwarz), ale i pomocí betablokátorů či antagonistů kalcia. Je však třeba současně zdůraznit, že tento postup - z hlediska omezení možnosti pokračující dissekce jistě výhodný - na druhou stranu dále handicapuje orgány postižené poruchou krevního zásobení.

Je-li nutný transport pacienta do vzdálenějšího centra, je vhledem k požadavku na rychlost a zejména šetrnost stanovení diagnosy dissekujícího aneurysmatu jednoznačnou indikací k transportu vrtulníkem LZS.

Definitivním řešením onemocnění může být až chirurgický zákrok, byť jsme si vědomi toho, že operovat zdaleka nelze ve všech případech a prognosa z hlediska kvality života je i po úspěšné operaci nejistá.    

Shrnutí:

Dissekující aneurysma břišní aorty je závažné, život bezprostředně ohrožující onemocnění. Základem úspěšného terapeutického zásahu je především přesná diferenciální diagnostika při prvním kontaktu s pacientem a včasná a šetrná doprava pacienta na specializované chirurgické pracoviště. Současně lze na tomto příkladu demonstrovat význam přítomnosti zkušeného lékaře ve skupině PNP.

MUDr. Ondřej Franěk,
Zdravotnická záchranná služba hl.m. Prahy

Publikováno v časopise Medicína 3/1998