Kortikoidy u kraniocerebrálního poranění

publikováno: 24.7.2002, aktualizace 21.4.2008

V. Zvoníček, I. Sas, R. Kraus, ARK FN u sv. Anny v Brně

V 60 letech bylo popsáno zlepšení klinického stavu po podání kortikoidů u pacientů s cerebrálním edémem, jehož příčina byla mozkový nádor nebo stav po operaci mozku. To vedlo k zavedení používání kortikoidů i u jiných mozkových patologií se zvýšeným intrakraniálním tlakem, mezi něž patří většina závažných mozkových traumat.

Cerebroprotektivní účinek kortikoidů u traumat mozku byl potvrzen v experimentech na zvířatech, kdy bylo prokázáno, že kortikoidy působí různým mechanizmem proti peroxidaci lipidů. Vedle tohoto zřejmě hlavního účinku kortikoidy obnovují změněnou vaskulární permeabilitu, redukují produkci cerebrospinálního moku, snižují uvolňování kyseliny arachidonové a produkci prostaglandinů a zlepšují obrat intracelulárně akumulovaného kalcia.

Glukokortikoidy se staly běžně podávaným lékem pacientům po různých neurochirurgických zákrocích a v léčbě těžkých kraniocerebrálních traumat. Byla provedena řada randomizovaných studií zkoumajících vliv kortikoidů na mortalitu a rozsah neurologického postižení po traumatu. Studie však až na výjimky neprokázaly satisticky významný rozdíl v působení kortikoidů proti placebu na mortalitu anebo neurologické postižení.

The Brain Trauma Foundation ve svých Guidelines For The Management of Severe Head Injury z roku 1995 (revize z r. 2008 je k dispozici ZDE, pozn. of.) poukazuje na to, že kortikoidy nesnižují ICP a nezlepšují přežití u těžkých kraniocerebrálních traumat. Rutinní použití glukokortikoidů zde není pro tyto účely doporučeno.

Jedna z posledních metaanalýz zabývající se tématem kortikoidů u akutních traumat mozku byla zpracována v roce 2000 skupinou Cochran Collaboration. Bylo zahrnuto 19 studií, v souhrnu 2295 pacientů, jako hlavní výsledný parametr úspěšnosti léčby byly analyzovýny úmrtí a invalidita na konci sledovaného období. Po zhodnocení dat všech studí nebyl prokázán příznivý účinek kortikoidů na mortalitu a invaliditu (relativní riziko byl 1,01, interval spolpehlivosti 0,85 - 1,08), na druhé straně pacienti s kortikoidy neměli ani vyšší riziko krvácení a výskyt infekcí. Po zahrnutí jen studií s nejlepší kvalitou bylo relativní riziko úmrtí blízko jedné. V souhrnu autoři této metaanalýzy označují efekt kortikoidů u cerebrálních traumat za stále nejasný a doporučují k průkazu novou studii s velkým počtem pacientů.

I po 25 letech, kdy probíhají randomizované studie, je tedy efekt kortikoidů nejasnů. Fakt, že není potvrzeno ani vyloučeno jejich příznivé působení, vede k tomu, že výzkum v této oblasti nekončí. I malé snížení mortality kraniocerebrálních traumat by mělo velký celospolečenský význam. Kdyby kortikoidy prokazatelně snižovaly riziko smrti a invalidity jen o přibližne 2%, zemřelo by ročně na následky tramatu mozku podle některých odhadů celosvětově o 10 000 lidí méně a o stejné číslo by klesl počet postižených.

Dostatečně velká studie k detekci poklesu mortality o 2,6%, signifikantní na úrovni 0,01, by musela podle některých zahrnovat až 20.000 účastníků. Ambice tohoto rozsahu má v současnosti probíhající multicentrická studie CRASH (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury) (VIZ AKTUALIZACI NÍŽE - pozn. of.). Je inzerována jako rozsáhlý, jednoduchý, placebem kontrolovaný pokus u dospělých s poraněním hlavy a poruchou vědomí zkoumající účinek 48 hodinové infuze kortikosteroidů (bolus 2g steroidu, následně 0,4 g/h steroidu nebo placeba). Výsledky této studie nejsou zatím zveřejněny.

S ohledem na výše uvedené lze prozatím uzavřít, že v současnosti je účinek kortikoidů u kraniocerebrálního poranění nejistý a jejich užití není indikováno. Současně probíhající studie snad pomohou tuto nejistotu vyřešit.

Předneseno v rámci Žaludových dní, Ústí nad Labem, 2001

--------------------------------------

Aktualizace 21.4.2008 - výsledky studie CRASH

Výsledky studie CRASH, na kterou se autoři původního příspěvku odvolávají jako na studii, která by měla pomoci "rozlousknout" téma podávání kortikoidů v časné fázi kraniocerebrálních traumat, byly publikovány v časopise The Lancet v říjnu 2004.

Do studie byli zařazováni dospělí pacienti do 8 hodin po utrpění kraniocerebrálního traumatu, s GCS 14 a méně. Těmto pacientům byla podána vysycovací dávka 2 gramy metyprednisolonu, a dále po 2 dny dávka 10 gramů metylprednisolonu rozdělená do pěti dílčích denních dávek. Kontrolní skupině bylo podáváno placebo. Primárním hodnoceným kritériem byla 14ti denní mortalita.

Tato velká, multicentrická, slepá, placebem kontrolovaná studie byla v květnu 2004 zastavena po vyhodnocení 10.008 pacientů (z plánovaných 20.000), protože se ukázalo, že pacienti, jimž byl podán kortikoid, mají významně horší prognózu co do přežití ve srovnání s kontrolní skupinou.

Výsledky byly nepříznivé bez ohledu na dobu mezi úrazem a podáním kortikoidu a bez závislosti na závažnosti kraniocerebrálního poranění.

Autoři tedy uzavírají, že pozitivní vliv kortikosteroidů na prognózu pacientů s úrazy hlavy a mozku se nepodařilo potvrdit. Prognóza sledované skupiny byla horší než u skupiny kontrolní. Důvod tohoto výsledku není znám.

Dr. Ondřej Franěk

Zdroj: CRASH trial collaborators: Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomised placebo-controlled trial. The Lancet,364(9442,9), October 2004: 1321-1328.

 

------------------------ (c) www.zachrannasluzba.cz --------------------------