PŘEDNEMOCNIČNÍ TEKUTINOVÁ RESUSCITACE

MUDr. Martin Povejšil, ZZS hl.m. Prahy -  ÚSZS

Motto: Jakákoliv volumoexpanze u hypovolemického pacienta je lepší než žádná.

ÚVOD

Doplnění intravaskulárního objemu je základním úkolem resuscitační péče o kriticky nemocné s hypovolémií, vedoucím k obnově makro a mikrocirkulace,  udržení dostatečné orgánové perfůze, diurézy a zabránění multiorgánového selhání ( MODS ).

Extenzivní ztráta kolujícího objemu, vzniklá traumatickými i netraumatickými mechanismy (sepse), nemůže být kompenzována fyziologickými kompenzačními mechanismy a vede k maldistribuci nutričního krevního oběhu a generalizované tkáňové hypoxii.

PATOFYZIOLOGE

Hlavní determinantou efektivního krevního oběhu je rovnováha mezi srdečním výdejem, periferní cévní cévní rezistencí, intravaskulárním objemem, distribucí krevního průtoku a transvaskulární výměnou tekutin.

Celková tělesná tekutina je v organizmu rozdělena do několika kompartmentů – intracelulárního a extracelulárního prostoru, který zahrnuje tekutinu intravaskulární ( plazma ), extravaskulární ( tkáňový mok ) a transcelulární ( tekutiny GIT, žluč, mozkomíšní mok, tekutina peritoneální a perikardiální, synoviální a nitrooční).

Celková bilance tekutin je závislá na jejich přívodu a ztrátách a distribuci v jednotlivých kompartmentech.

Jejich homeostáza je závislá na těsné spolupráci mnoha fyziologických mechanismů, jako je transmembránový filtrační tlak, onkotický tlak, lymfatický transport, sympatoadrenergní a renin-angiotenzinový systém.

Efektivní krevní oběh je tedy podmíněn rovnováhou mezi srdečním výdejem, periferní cévní rezistencí, intravaskulárním objemem, distribucí krevního průtoku a transvaskulární výměnou tekutin.

DIAGNÓZA HYPOVOLEMIE

Univerzální parametr, který by umožňoval definovat přítomnost hypovolemie, neexistuje.

Normální hodnoty krevního tlaku, tepové frekvence a centrálního žilního tlaku nevylučují hypovolemii. Proto bychom na ni měli v indikovaných případech vždy pomýšlet.

Tekutinový test

Podstatou tekutinového testu je opakované zhodnocení hemodynamické odpovědi na podání malého množství infuzního roztoku. Jde v podstatě o pohyb po Frank Starlingově křivce, jehož cílem je najít takový plnící tlak, při kterém je srdeční výdej maximální. Překročení tohoto bodu (turning point Frank Starlingovy křivky) již nezvýší tepový objem, ale je naopak spojeno s rizikem tvorby edému a srdečního přetížení. K tekutinovému testu se využívá rychlého expanzního efektu 200 ml koloidního roztoku, aplikovaného během 10-15 minut a sledují se změny plnících tlaků CVP , PAOP a srdečního výdeje.

Dalšími možnostmi sledování a hodnocení hypovolemie je například gastrointestinální tonometrie měřící regionální slizniční pCO2, měření saturace O2 v jaterní žíle či informace získané analýzou smíšené venozní krve SvO2.

Jak vyplývá z podstaty a metodiky těchto vyšetření, jsou rezervována výhradně pro nemocniční péči na ICU.

Diagnostika v přednemocniční neodkladné péči se opírá o snadno rozpoznatelné a měřitelné kvality.

Vědomí - jeho kvantita a kvalita, měnící se od anxiety, přes zmatenost a agresivitu k závažným kvantitativním poruchám.

Vzhled pacienta – bledá, chladná a opocená kůže je známkou rozvoje hypovolemického šoku.

Puls, jeho kvalita a frekvence – periferní puls hmatný na arteria radialis, svědčí pro hodnotu systolického krevního tlaku nad 90 mmHg, puls hmatný na arteria femoralis pro hodnoty MAP okolo 80 – 90 mmHg a pulsace hmatná pouze na arteria carotis pro MAP pouze okolo 70 mmHg.

Krevní tlak - Je nezbytné udržet hodnoty středního arteriálního tlaku nad minimální hjodnotou 60-70 mmHg, u starších osob a při komplikující komorbiditě - chICHS, HT, ARS, nad hodnotou 80 mmHg.

Pro orientační rychlý výpočet lze využít vzorce (? MAP/10xdTK/10)x10. Hodnota krevního tlaku musí být měřena opakovaně v průběhu přednemocniční péče.

Kapilární návrat – po kompresi nehtového lůžka po dobu 5ti sekund zrůžoví do 2 sekund. Prodloužení intervalu svědčí pro hypoperfuzi. Nález není validní při hypotermii a periferních vaskulárních onemocněních.

Odhad krevní ztráty - druh a mechanismus poranění, povaha onemocnění.

Příklady:

zlomenina žebra: 150 ml

zavřená zlomenina kosti stehenní: 1-3 litry

zlomenina pánve: 3-5 litrů

hemothorax:2 litry každý hemithorax

tupá poranění břicha s lacerací parenchymových orgánů, krvácení z jícnových varixů, atd.

Závažnost hypovolemie lze rozdělit podle objemu krevní ztráty do 4 skupin :

( údaje vztahující se na zdravou osobu vážící 70 kg )

1. do 750 ml tj. méně než 15% kolujícího objemu – ztráta je kompenzována redistribucí, mírná tachykardie.

2. 750-1500 ml tj. 15 – 30 % - kompenzace periferní vasokonstrikcí, centralizace krevního oběhu. Ztráta tohoto rozsahu vyžaduje bezpodmínečně zahájení volumoterapie.

3. 1500 – 2000 ml tj. 30 – 40 % - periferní vasokonstrikce a centralizace oběhu již nedostačují ke kompenzaci. Manifestace symptomů šoku, pokles krevního tlaku pod 100 mmHg MAP, tachykardie nad 100 tepů za minutu, oslabení pulzové vlny, tachypnoe nad 30 dechů za minutu, obleněný kapilární návrat, kvalitativní změny vědomí..

4. více než 2000 ml tj. nad 40% - hypovolémie bezprostředně ohrožující život.

Stavy zařazené do 3. a 4. skupiny vyžadují neodkladnou ofenzivní volumoterapii.

CÍLE TEKUTINOVÉ RESUSCITACE

1. Zajištění dostatečného perfuzního tlaku (střední arteriální tlak) na hodnotách nejméně 60-70 mmHg , u osob s komplikující komorbiditou, nebo vyššího věku nad 80 mmHg.

2. zajištění dostatečného orgánového průtoku krve – dodávky kyslíku a nutrientů do metabolicky aktivních tkání.

3. Hodnota srdečního výdeje vyjádřená srdečním indexem větším než 2,4 ml/min/m2 pro kardiogenní, hypovolemický a obstrukční šok a nad 3,5 ml/min/m2 pro šok disribuční a traumatický.

4. dosažení diurézy nad 1 ml/hod., normalizace laktátu pod 2 mmol/l, úprava metabolické acidosy, normalizace saturace smíšené venozní krve nad 65% a minimalizace rozdílu mez centrální a periferní teplotou.

 

OBJEMOVÁ RESUSCITACE

Nezbytnou podmínkou pro podání dostatečné objemové náhrady v krátkém čase je zajištění kvalitního vstupu do krevního řečiště. Pro přednemocniční etapu preferujeme zajištění nejméně 2 periferních žilních vstupů kanylami o rozměru G16 a větším. V případě, že není možné do 2 minut zajistit takovýto žilní vstup, použijeme intraoseální jehlu, případně přistoupíme k zajištění centrálního žilního vstupu.

Iniciální infuze krystaloidů, které představují základní prostředek k úpravě elektrolytového deficitu po ztrátě krve nebo jiných tělních tekutin je u dospělého 2000 ml, u dítěte 20 ml/kg tělesné hmotnosti. Přičemž dítě nad 12 let věku lze z pohledu objemové resuscitace považovat za dospělého. V kojeneckém věku je doporučený poměr krystaloidních a koloidních roztoků k objemové resuscitaci 1:2.

Krystaloidní roztoky vhodné pro objemovou náhradu jsou např Ringerův roztok, Ringer laktát, Hartmannův roztok. Fyziologický roztok je vhodný spíše jako nosné médium intravenozně podávaných léků.

Další postup terapie závisí na odpovědi organizmu a odhadu velikosti krevní ztráty.

Nedojde –li k poklesu tepové frekvence pod 100/ min. a vzestupu systolického krevního tlaku nad 100 mmHg přistoupíme k infuzi dvou jednotek koloidního roztoku po 500 ml.

Celková denní dávka koloidu typu hydroxyetylškrobu je 33 ml/kg tělesné váhy při schopnosti náhrady plazmy v poměru blížícím se 1:1 a 40% trvání efektu v průběhu 24 hodin. Pro krystaloidní roztoky platí poměr 3-4:1 a intravaskulární poločas se pohybuje okolo 20-25 minut.

 

NÁHRADNÍ ROZTOKY

KRYSTALOIDY

Roztoky krystaloidů procházejí volně cévní stěnou, jsou distribuovány jak intravaskulárně tak intersticiálně. Mají malý a krátkodobý plazmaexpanzní efekt. Podání 1000 ml roztoku zvýší plazmatický objem pouze o 200 ml a plazmatický poločas je kolem 20 – 25 minut.

Podání velkého objemu fyziologického roztoku vede vedle rizika hyperchloremické acidozy k diluci plazmatických proteinů s následným snížením koloidně osmotického tlaku plazmy (COP), která zvyšuje riziko tvorby tkáňového edému zvláště v plicích a gastrointestinálním traktu.

V experimentu také nebyla prokázána schopnost krystaloidů obnovit poruchu mikrocirkulace, diskutována je také schopnost ovlivnit farmakologickým způsobem systémovou zánětlivou odpověď. Některé studie naznačují , že masivní převody krystaloidních roztoků mohou mít protizánětlivý efekt aktivací neutrofilů, endoteliálních buněk, zvýšením produkce protizánětlivých mediátorů.

Výhodou krystaloidů je jejich fyziologické složení, absence rizika anafylaxe, nízká cena ve srovnání s koloidy a dávkování bez limitace.

Výrazná hypovolemie a stavy se zvýšenou kapilární permeabilitou však nejsou ideální indikací pro použití krystaloidů, protože neumožňují rychlou, dostatečnou a trvalou plazmaexpanzi a nevedou k reparaci porušené mikrocirkulace.

KOLOIDY

Přirozené koloidy ( albumin a plazma ) nejsou z pohledu přednemocniční fáze péče o kriticky nemocné vhodné. Jejich místo je spíše v nemocniční fázi při úpravě albuminemie, normalizace parametrů krevní srážlivosti a přípravě na operační výkon.

Dextrany

jsou v současné době na ústupu z klinického užívání pro zvýšené riziko možných nežádoucích účinků jako je porucha hemostázy, interference s určením krevní skupiny,, riziko anafylaxe. na druhou stranu mohou dextrany výrazně zlepšit nutritivní krevní zásobení na úrovni mikrocirkulace, zejména u ischemicko- reperfuzních inzultů.

Želatina

Roztoky želatiny mají vzhledem k malé molekulární váze ( okolo 35 kDa ) krátký intravaskulární poločas ( 2-3 hod. ). Urealinked želatiny mají vyšší obsah K a Ca ( Haemacel ) oproti sukcinylovaným želatinám ( Gelofusin ). Výhodou těchto roztoků je skutečnost, že nemají limitované dávkování. K nevýhodám patří podobně jako u dextranů interference s koagulací a riziko anafylaxe.

Hydroxyetylškrob ( HES )

Umožňují v případě těžké hypovolemie a v situacích s porušenou kapilární permeabilitou rychlou a efektivní plazmaexpanzi při zachování koloidně osmotického tlaku. Roztoky HES jsou klasifikovány podle molekulární hmotnosti ( MW) na HES s vysokou MW ( 400 – 480 kDa), střední MW ( 200kDa ) a s nízkou MW ( 70 kDa ). Dalším parametrem je stupeň hydroxyetylové substituce a poměr C2/C6 hydroxyetylace. Vysoký stupeň substituce a poměr C2/C6 jsou zodpovědné za pomalé odbourávání HES, vedoucí k akumulaci molekul HES. Ta je příčinou eventuálních nežádoucích účinků :

1. krvácivé komplikace způsobené snížením vonWillebrandova VIII. faktoru, inkorporací do fibrinové zátky a zhoršením rheologických poměrů.

2. akutní hyperonkotické selhání ledvin popisované u příjemců transplantovaných ledvin.

3. zhoršení gastrické mukozní acidozy u hypovolemických septických nemocných.

Z těchto důvodů jsou používány moderní roztoky HES s nízkou nebo střední MW a nízkým stupněm substituce. Roztoky HES jsou dodávány v 6% a 10% koncentraci, které jsou s výhodou používány při hrazení krevní ztráty nad 30% kolujícího objemu.

1 litr HES expanduje intravaskulární objem o 700 – 1000 ml. Jejich farmakologicko reologické vlastnosti vedou ke zlepšení mikrocirkulace. Doporučená denní dávka je do 33 ml/kg tělesné váhy.

 

KAZUISTIKY

J.L. muž, 1977, poraněn okružní pilou při řezání dřeva. Let HEMS. Při příletu bezvědomí, asfyxie, hmatný puls na arteria carotis. GCS 113, TK 80/50, TF 126/min. Devastující poranění levé paže proximálně. Okamžitá OTI, UPV, zajištěny dva žilní vstupy o velikosti

G 14 a G 20, infuze – Ringerův roztok 500 ml, fyzioplogický roztok 350 ml, Gelofusine 1000 ml. Anestezie, stavění krvácení. Při předání do traumacentra TK 100/70, TF 86/min, SatO2 100%.

Doba zásahu 59 min.

J.Š., žena 1970, horolezkyně po pádu z cca 15m na nerovný terén – kameny. Let HEMS. Bezprostředně po pádu bezvědomí, poté lucidní interval, plegie DK, kožní čití do úrovně pupku. GCS 113, TK 90/50, tf 148/min, SatO2 100% na UPV, mydriáza, foto-, postupně miosa, izokorie, šíje normální konfigurace, hrudník symetrický, dýchání čisté, břicho nad niveau, napjaté, pánev nestabilní, fraktura paže vpravo, otevřená fraktura paže vlevo. Žilní vstup periferní G16 na LHK, CŽK. Infuze – Ringerův roztok 1500 ml, Gelofusine 1500 ml. Při předání do traumacentra TK 90/50, TF 100/min., SatO2 100%.

Doba zásahu 42 min.

I.K., muž, 1964. Motocyklista sražený autobusem. Let HEMS. Při vědomí, komunikuje, bledý, trpí silnou bolestí, GCS 456, TK 70/40, TF 142, dechová frekvence 18/min., SatO2 92%, sériová fraktura žeber, uzavřená fraktura DK. OTI, UPV, NGS, farmakologicky tlumen, relaxován, analgezie. Periferní žilní vstup G14 a G 16 na HK. Infuze – fyziologický roztok 500 ml, Ringerův roztok 1000 ml, Haemacel 500 ml. Při předání do traumacentra TK 120/60, TF 146, SatO2 100%, ETCO2 30 mmHg.

Doba zásahu 85 min.

 

ZÁVĚR

Specifika přednemocniční neodkladné péče neumožňují výše popsané metody monitorace a hodnocení stupně hypovolemie, je třeba spolehnout se na relativně jednoduché a dobře dostupné hodnoty a kvality, které lze u pacienta monitorovat.

Prioritou je rychlé rozpoznání hypovolemie a neodkladná objemová terapie.

Stabilizace cirkulace a dosažení adekvátního perfuzního tlaku se zatím jeví jako důležitější než druh roztoku použitého k jeho dosažení. Nicméně při volbě náhradního roztoku k volumoexpanzi je třeba zohlednit patofyziologickou povahu a rozsah hypovolemie.

Předneseno na mezinárodním workshopu 30.9.2002 v Praze