Resuscitace – kdy ano a hlavně kdy už ne…

Zástava oběhu a následná resuscitace je od samého počátku v praxi spojena i s jedním odborným, ale i etickým dilematem: kdy ano, a kdy už ne? Přestože v mnoha případech víme, že naše snažení reálně nedává racionální smysl, v okamžiku, kdy je nutné se rozhodnout, často volíme cestu „méně starostí“, i když víme, že tím stojíme na počátku řetězce, který tak jako tak vede ke konci života, ale ve svém důsledku přináší jiným pacientům škodu. Ty tu ale teď nejsou, zato kolem stojí rodina či přátelé umírajícího… Jde o jedno z nejtěžších rozhodnutí v profesním životě zdravotníka a v praxi se v této souvislosti setkáváme s pojmy jako „společenská resuscitace“ nebo resuscitace „pro klid duše“…

Nejde o nic nového – článek s názvem „Must We Always Use CPR?“ publikoval např. Leslie J. Blackhall v New England Journal of Medicine už v roce 1987. Navíc jsou dnes k dispozici nové technologie, ať už usnadňující transportu (LUCAS a spol), nebo dovolující u pacienta dočasně zahájit mimotělní oběh – než se i v nemocnici potvrdí to, co záchranka ví od začátku – totiž že jde o polymorbidního pacienta, jehož životní cesta dospěla ke svému konci. I při minimální následné péči do těchto pacientů ale zdravotnictví ještě stačí investovat desítky, někdy i stovky tisíc korun, které následně samozřejmě chybí jinde, o potencování věčných potíží s dostupnosti lůžek intenzivní péče a přispění k „vyhoření“ personálu nemluvě.

Podobné problémy trápí všechny vyspělé systémy zdravotnictví, které se samozřejmě na oplátku snaží nalézt dostatečně spolehlivá kritéria, jak identifikovat pacienty, u kterých je již resuscitační úsilí zbytečné.

Asi nejznámější validovaná kritéria pro ukončení bezvýchodné resuscitace (TOR – termination of resuscitation) byla publikována Morrisonem v roce 2006 (ve variantě ALS a BLS), na která navázal v roce 2016 Jabre a spol., který navrhl úpravu, směřující k rychlejšímu rozhodování o dárcovství orgánů u pacientů po resuscitaci se špatným neurologickým výsledkem.

Porovnání TOR kritérií podle Morrisona a Jabreho

Právě z těchto kritérií nyní vyšli islandští autoři Hreinsson a spol., kteří v lednové Resuscitation publikují výsledky nezávislé validace Morrisonových a Jabreho kritérií na základě retrospektivní analýzy databáze přednemocničních zástav oběhu na Islandu.

Autoři pracovali se souborem celkem 735 pacientů s mimonemocniční zástavou oběhu. 167 z nich bylo z různých důvodů vyřazeno (věk pod 18 let, předem vyslovené přání nebýt resuscitován apod.). Ze zbývajících pacientů 40% zemřelo na místě a konečně 339 (60%) bylo transportováno do nemocnice. Tito pacienty byli předmětem analýzy.

113 (20%) pacientů nich příhodu přežilo. Nikdo z pacientů, kteří přežili, nesplňoval Morrisonova ani Jabreho kritéria (specificita 100%).

Z pacientů, kteří zemřeli, splňovali 4 (2%; senzitivita 8%) Morrisonova ALS kritéria, 38 (17%; senzitivita 44%) Morrisonova BLS kritéria a 82 (36%; senzitivita 47%) Jabreho kritéria. Kombinaci Morrisonových BLS a Jabreho kritérií splnilo 88 (39%; senzitivita 59%) zemřelých v nemocnici.

Autoři uzavírají, že zkoumaná kritéria jsou především velmi specifická, tj. bezpečná (v jejich souboru by se „nespletla“ ani jednou; statisticky lze předpokládat naději na přežití <1%).

Senzitivita je samozřejmě významně horší (reálně lze očekávat kolem 40, max. 50%), ale i tak by použití uvedených pravidel v přednemocniční péči mohlo, při včasném použití a ukončení bezvýchodné resuscitace, ušetřit zdravotnickým systémům značné množství finančních (ale i mentálních, pozn OF.) množství zdrojů.

Zdroje:

  • Morrison LJ et al. Derivation and evaluation of a termination of resuscitation clinical prediction rule for advanced life support providers. Resuscitation 2007;74:266-75;
  • Jabre P et al. Early identification of patients with out-of-hospital cardiac arrest with no chance of survival and consideration for organ donation. Anal Intern Med 2016;165:770-8.
  • Hreinsson JP et al. Identifying out-of-hospital cardiac arrest with no chance of survival: An independent validation of prediction rules. Resuscitation 146 (2020);19 – 25.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz