Systémové dopady fúze operačních středisek ve Finsku

1. října 2005 došlo ve Finsku ke vzniku centrálních operačních středisek tísňových služeb, která sdružila dosavadní národní tísňové linky do jediného systému linky 112. Před touto změnou sice proběhl pilotní projekt v jednom z menších regionů, ale jeho výsledky nebyly vyhodnoceny na základě předem stanovených kritérií kvality a výkonnosti, ale především na základě ekonomických ukazatelů, a z velké části šlo i o politické rozhodnutí.

V rámci přípravy systémové změny proto pracovní skupina, složená ze zástupců helsinské záchranné služby, Univerzitní nemocnice v Helsinkách, Záchranného sboru města Helsinek a Centra tísňového volání Helsinky připravila a realizovala studii, která se zabývá kvalitativními dopady systémové změny v prostředí záchranné služby.

Metodika

Záchrannou službu je v Helsinkách provozuje Záchranný sbor města Helsinki a je organizovaná jako třístupňový systém. V prvním pořadí je vysílána BLS posádka, případně hasičský vůz, pokud jde o událost vysoké naléhavosti a v blízkosti není k dispozici žádná sanitka. V dalším pořadí je vysílána ALS ambulance s paramediky a k dispozici je i jedna mobilní ICU (MICU) s lékařem „na palubě“ pro nejzávažnější události. Pacienti mohou být transportováni na centrální příjmové oddělení, případně ponecháni na místě, pokud splňují kritéria desetibodového protokolu.

Hovory jsou tříděny do čtyř stupňů naléhavosti (A-D), přičemž nejzávažnější je stupeň naléhavosti A, zatímco stupeň D odpovídá neakutnímu zdravotnickému převozu („zdravotní taxi“). Výzvy C a D se realizují bez použití výstražných znamení.

Zatímco před reformou byly hovory pro záchrannou službu a hasiče obsluhovány na dispečinku Záchranného sboru paramediky, po reformě jsou přijímány operátory centrálního dispečinku, z nichž jen někteří mají zdravotnické vzdělání a ostatní jsou policisté. Dispečink zajišťuje příjem volání z Helsink a okolí, tj. pro cca 1 milion obyvatel.

Hypotézou studie bylo, že se kvalitativní parametry nezmění, resp. s ohledem na nové technologie bylo očekáván trend ke zlepšení. Bylo vyhodnoceno období 24 měsíců před změnou a 24 měsíců po změně.

Jako objektivní kritéria byly zvoleny tyto parametry:

– Doba vyzvánění
– Doba do vyslání první sanitky
– Doba do vyslání ALS sanitky
– Celková doba hovoru
– Identifikace rizikových stavů (NZO, CMP, AIM)
– Provádění TANR
– Počet událostí, při nichž byl pacient ponechán na místě
– Počet událostí realizovaných v režimu použití výstražných znamení, při nichž byl stav na místě hodnocený jako nezávažný
– Počet všech výjezdů záchranné služby


Výsledky

Doba vyzvánění se zvýšila z původních 2-3 sekund (medián 2 sek.) na 2-6 sekund (medián 3 sekundy). Podíl hovorů přijatých do 10 sekund se snížil z 92% na 83%. Oba tyto rozdíly jsou vysoce statisticky významné (p< 0,0001).

Doba do vyslání první sanitky u hovorů naléhavosti A (medián) se prodloužila 98 sekund na 113 sekund, a doba do vyslání první ALS sanitky v těchto případech vzrostla ze 73 na 84 sekund. Oba rozdíly jsou vysoce statisticky významné (p< 0,0001). Významné rozdíly byly nalezeny i u podskupiny pacientů s náhlou zástavou oběhu (první sanitka ze 72 s na 82 s, MICU z 152 na 168 sekund, p < 0,0001). Doba do vyslání záchranné služby u událostí s větším počtem postižených poklesla ze 110 sekund na 105 sekund (p=0,86 n/s).

Medián doby vyřízení hovoru vzrostl z 3 minut 5 sekund na 4 minuty 2 sekundy. Významně poklesl počet hovorů vyřízených do 3 minut (z 48% na 30%) a naopak vzrostl počet hovorů trvajících déle, než 5 minut (z 18 na 34%), p< 0,0001. 

Schopnost identifikace volání s NZO se nezměnila (69,8% vs. 69,6%), podíl událostí NZO zařazených do kategorie naléhavosti C a D zůstal rovněž beze změny (3,6= vs. 3,7%), obdobně nedošlo ke změně u pacientů s CMP a AIM.

Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace byla poskytnuta u obdobného podílu pacientů s potvrzenou NZO (39% vs. 43%). 

Počet výzev, zařazených do kategorie A a B, ale podle stavu pacienta náležících do kategorie C či D stoupl z 22% na 27% (p< 0,0001). Významně stoupl i počet výzev, kdy pacient nebyl nalezen nebo byl výjezd zrušen před příjezdem záchranné služby na místo (z 3900 na 5400, p< 0,0001).

Po otevření nového centra rovněž narostl celkový počet výjezdů (v průběhu dvou let z cca 37 tisíc na 45 tisíc ročně), což je dílem způsobeno vyšší počtem přijetých událostí a jednak tím, že jsou události klasifikovány ve vyšší prioritě a je tudíž vysíláno více prostředků. 

Závěr

Zavedením jednotného čísla došlo ke zhoršení parametrů dostupnosti a v důsledku zvýšeného zatížení prostředků záchranné služby bylo nutné zvýšit počet posádek ve službě. Operátoři bez medicínského vzdělání jsou schopni dodržovat předepsaný protokol pro vyhodnocení tísňových volání a správně identifikovat kritické stavy, ale trvá jim to déle a v hraničních případech se častěji rozhodují pro vyšší naléhavost nebo vyslání sanitky tam, kde zdravotník věc vyřeší telefonicky. Přetížení jedné služby se negativně promítá do zhoršení dostupnosti u všech ostatních služeb, takže v „policejně-špičkových“ hodinách byly zaznamenány čekací doby na obsloužení hovoru až několik minut.

Autoři uzavírají, že oproti očekávání a proklamacím došlo zavedením nového jednotného centra (resp. přesněji řečeno zavedením jediné tísňové linky) k objektivnímu zhoršení některých parametrů systému a doporučují důkladné a objektivní ověření důsledků plánovaných změn v případě realizace obdobných projektů.

Jako reakce na tento neuspokojivý stav vzniklo v roce 2011 šest nových „koordinačních center“ záchranných služeb (MACC). Výsledkem je systém prakticky totožný s tím, který funguje v ČR -„112ka“ zjistí adresu a hovor přepojí zdravotníkům, kteří ho vyhodnotí. Jako největší přínos hodnotí jednak pokles výzev s nejvyšší naléhavostí (z 85% na 48%) a nárůst událostí řešených jen vysláním převozové služby nebo radou a poradou (z 0% na 23%).
Představitelé odborné veřejnosti v současnosti usilují o znovuzískání přímého národního čísla na tato MACC tak, aby volající nemuseli absolvovat „okliku“ přes linku 112 a nedocházelo ke kapacitním problémům v exponovaných časech.

Zdroje:
Maatta T. Kuisma M Vayrynen T et al. Fusion of dispatching centres into one entity: effects on performace. Acta Anesthesiol Scand 2010(54): 689-695
Christensen EF How can quality can be measured at the dispatch center? Přednáška na kongresu ERC 2012.