Synkopa – možná nic hrozného, možná varování před zástavou oběhu

Mezi typické situace, používané k ilustraci narativu „záchranka jezdí na blbosti“, patřívala „virózka“ (z toho už jsme asi vyrostli…) a také „kolapsíček“. Ano, „prostých kolapsů“ se denně odehraje opravdu hodně, ale ne každý z nich je až tak prostý, jak to může na první pohled vypadat. V některých situacích může být krátkodobý kolaps (synkopa) dokonce významnou předzvěstí hrozící náhlé zástavy oběhu.

Téma převence zástavy oběhu je také jedním z nových „highlightů“ resuscitačních Guidelines 2021 (a dokonce prezentovaný jako hned druhý v pořadí z „TOP FIVE MESSAGES“ kapitoly ALS 2021) – podle známé moudrosti, že nejlépe se léčí taková zástava oběhu, ke které vůbec nedojde. A jednou nejobvyklejších příhod, která může signalizovat hrozící zástavu oběhu, je právě přechodný kolaps neboli synkopa.

Nejde ale samozřejmě o „objev roku“ – této problematice se podrobně věnuje již doporučený postup Evropské kardiologické společnosti, který je od roku 2019 k dispozici i v českém překladu.

Z hlediska práce záchranné služby (a samozřejmě tím spíše urgentního příjmu) je obvykle zásadní rozhodnutí, zda je kolaps pacienta spojený s velkým či malým rizikem závažné příčiny (potenciálně právě až zástavu oběhu). To pak může být podkladem pro kvalifikované rozhodnutí co dál, od možnosti ponechání pacienta na místě příhody případně propuštění z urgentního příjmu, po jeho hospitalizaci a doplnění specializovaných vyšetření. Následující text přináší výběr informací významných pro stratifikaci rizika v závislosti na vybraných významných okolnostech synkopy.

Definice

Synkopa je definována jako přechodná ztráta vědomí v důsledku snížení perfuze mozku, charakterizovaná náhlým začátkem, krátkým trváním a rychlou spontánní úpravou stavu. Pojem presynkopa popisuje stav, který připomíná prodromy synkopy, ale není následován ztrátou vědomí.

Synkopa má podobný klinický obraz jako další stavy, které je třeba zvažovat v diferenciální diagnóze.

Pravděpodobná příčina synkopy

Reflexní synkopa

  • Dlouhodobá anamnéza opakovaných synkop, zejména u pacientů mladších 40 let;
  • Vyvolána nepříjemným pohledem, zvukem, zápachem nebo bolestí;
  • Při dlouhém stání;
  • Během jídla;
  • Na přeplněném nebo horkém místě;
  • Autonomní aktivace předcházející synkopu: bledost, pocení, nauzea, zvracení;
  • Po otočení hlavy nebo tlaku na karotický sinus (nádory krku, holení, těsný límeček).

Ortostatická synkopa

  • Během vstávání nebo po postavení;
  • Při dlouhém stání;
  • Během stání po zátěži;
  • Postprandiální hypotenze;
  • V souvislosti se zahájením léčby hypotenzivy nebo diuretiky nebo změnou jejich dávky;
  • Pokud je přítomna autonomní neuropatie nebo parkinsonismus.

Kardiální synkopa

  • Při zátěži a vleže;
  • Náhle vzniklé palpitace následované synkopou;
  • Neobjasněná náhlá smrt v mladém věku v rodinné anamnéze;
  • Strukturální srdeční onemocnění nebo ischemická choroba srdeční;
  • EKG nálezy, které ukazují na možnou arytmickou synkopu. *)

Stratifikace rizika synkopy

Nízké riziko:

  • Synkopa spojená s typickými známkami aktivace sympatiku (prodromy reflexní synkopy): bledost, závrať, pocit horka, opocení, nauzea, zvracení);
  • Synkopa v souvislosti s nečekaným a nepříjemným pohledem, zvukem, zápachem nebo bolestí;
  • Synkopa pro dlouhém stání ve frontě, v davu nebo na horku;
  • Synkopa během jídla nebo těsně po jídle;
  • Synkopa vyvolaná kašlem, defekací nebo močením;
  • Synkopa vyvolaná rotací hlavy nebo útlakem velkých cév na krku (tumor, těsný límeček, holení, útlak tumorem…);
  • Synkopa v souvislosti se změnu polohy (postavení se ze sedu nebo lehu);
  • Opakované synkopy v minulosti, spojené s nízkorizikovými okolnostmi a stále stejným průběhem (zejména u pacientů do 40 let);
  • Nepřítomnost strukturálního postižení srdce, ICHS vč. AIM a známek srdečního selhání v anamnéze;
  • Normální nález při fyzikálním vyšetření;
  • TKsyst. nad 90 torr a AS nad 50/minutu;
  • Normální EKG.

Vysoké riziko:

  • Synkopa v souvislosti s nově vzniklou bolestí na prsou, dušností, bolestí v břiše nebo bolestí hlavy;
  • Synkopa během námahy nebo vleže na břiše;
  • Náhle vzniklý pocit bušení srdce (palpitace), ihned následovaný kolapsem.
  • Synkopa bez jakýchkoliv prodromů;
  • Synkopa vzniklá vsedě;
  • Náhlá srdeční smrt v mladém věku v rodinné anamnéze;
  • Anamnéza vážného strukturálního postižení myokardu, ICHS, AIM, srdečního selhání, nízká ejekční frakce;
  • Abnormální fyzikální nález;
  • TKsyst. pod 90 mmHg nebo AS pod 50/minutu;
  • Podezření na krvácení do GIT při vyšetření per rectum;
  • Nově zjištěný systolický šelest;
  • Abnormání EKG *)

Diferenciální diagnostika

Synkopa ve smyslu dočasné ztráty vědomí z důvodu poklesu v důsledku snížení perfuze mozku (s náhlým začátkem, krátkým trváním a spontánní úpravou stavu) musí být rozlišena zejména od následujících stavů:

  • Generalizované křeče
  • Komplexní parciální záchvaty, absence (nedochází k pádům, ale pacient nereaguje a má
    později amnézii na příhodu.)
  • Psychogenní pseudosynkopa nebo pseudokóma (zdánlivé bezvědomí trvá
    minuty až hodiny; časté obtíže až několikrát denně).
  • Pád bez ztráty vědomí (pacient reaguje a nemá amnézii).
  • Kataplexie (pád s náhlou ztrátou svalového tonu, pacient nereaguje, ale
    nemá amnézii.)
  • Intracerebrální nebo subarachnoidální krvácení (ztráta vědomí je spíše
    postupná než náhlá a je doprovázena silnou bolestí hlavy a dalšími neurologickými
    příznaky).
  • Vertebrobazilární TIA (vždy ložiskový neurologický nález, obvykle bez ztráty
    vědomí. Pokud dojde ke ztrátě vědomí, bývá delší než u synkopy).
  • TIA v povodí karotidy (nedochází ke ztrátě vědomí, ale ložiskový
    neurologický nález je jasně vyjádřen).
  • „Subclavian steal“ syndrom (spojen s ložiskovým neurologickým nálezem).
  • Metabolické poruchy včetně hypoglykemie, hypoxie, hyperventilace
    s hyperkapnií (delší trvání, spíše než úplná ztráta vědomí bývá přítomna alterace
    vědomí).
  • Intoxikace (delší trvání, spíše než úplná ztráta vědomí bývá přítomna alterace
    vědomí).
  • Srdeční zástava (bezvědomí není následováno spontánní obnovou vědomí).
  • Kóma (trvající porucha vědomí).

*) EKG nálezy svědčící pro velké riziko kardiální příčiny synkopy: Bifascikulární blokáda (definována buď jako LBBB, nebo RBBB společně s levým nebo pravým předním hemiblokem), jiné nespecifické poruchy nitrokomorového vedení (QRS ≥ 120 ms), AV blokáda II. stupně Wenckebachova typu nebo AV blokáda I. stupně s výrazně prodlouženým intervalem PQ, asymptomatická mírná nepřiměřená sinusová bradykardie (40–50 tepů/min) nebo fibrilace síní s pomalou komorovou odpovědí (40–50 tepů/min), při absenci bradykardizující medikace, nesetrvalá komorová tachykardie, obraz preexcitace, dlouhý nebo krátký interval QT, časná repolarizace, vyklenutá „coved type“ elevace úseku ST ve V1–V3 (suspektní syndrom Brugadových), negativní vlny T v pravých prekordiálních svodech, vlny epsilon – suspektní ARVC, hypertrofie levé komory – suspektní hypertrofická kardiomyopatie.

Zdroj: Kautzner J, Doupal V, Neužil P. Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu synkopy, 2018. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor Vasa 2019;61:e158–e193.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz