Perimortální císařský řez

Na záchrance se člověk setká se spoustou situací, které jsou odborně i organizačně velmi náročné, nicméně někteří obzvláště horliví záchranáři se přímo těší, až si někdo pořádně ublíží, aby ho následně mohli hrdinsky zachránit – nebo taky ne (ale o tom nebudeme nikde vyprávět, žejo…) . O tom, zda je takové mentální nastavení ještě v mezích normy, nebo už tak trochu za hranou, to dnes nebude, prostě to tak je. Za ty roky na záchrance jsem ale nepotkal nikoho, kdo by se „těšil“ na akutní příhody spojené s malými dětmi nebo dokonce s patologickým porodem. Nebo, přesněji řečeno, kdo by před nimi neměl přinejmenším velký respekt, když ne rovnou strach. A jednu z nejhorších nočních můr představuje situace, kdy by bylo nutné provést císařský řez během resuscitace matky – perimortální císařský řez (PCD – perimortem Caesarean Delivery).

Přestože jde o situaci extrémně vzácnou, čas od času bohužel i ta nastane. V aktuálním čísle časopisu Resuscitation se tomuto tématu věnuje článek autorů Moorse a spol. z Nizozemí, kteří analyzovali 7 takových příhod, které se odehrály v Nizozemí mezi lety 1995 – 2019.

Data pocházejí z databáze holandské letecké záchranné služby, která je ale v tamních podmínkách přítomna u drtivé většiny těchto případů (na rozdíl od pozemní služby disponuje lékařem), od roku 2013 je dokonce vyslání LZS standardní součástí celostátně platného protokolu pro vyhodnocení výzev. (Pro zajímavost, za sledovanou dobu byly vrtulníky aktivovány v 80.000 případech a jejich posádky ošetřily cca 45.000 pacientů.)

K zástavě oběhu matky došlo 1x z důvodu traumatu (autonehoda), 4x z důvodu embolie plodovou vodou nebo trombem, 2x zůstala příčina příhody nejasná resp. neznámá. Průměrný věk pacientek byl 29,6 roku, všechna těhotenství byla ve třetím trimestru. Žádná z žen neměla známou závažnou anamnézu s výjimkou významné obezity jedné z nich.

Perimortální císařský řez byl proveden mezi 11. a 32. minutou probíhající resuscitace (v průměru ve 20. minutě), samotné provedení císařského řezu do vybavení plodu trvalo mezi jednou až pěti minutami.

Všech sedm porozených dětí muselo být resuscitováno (od 1 do 20 minut), v šesti případech bylo dosaženo obnovení oběhu. Dlouhodobého přežití bylo dosaženo tří dětí, z toho u 2 bez významných následků a u jednoho se středním neurologickým deficitem.

U tří žen bylo po vybavení dítěte dosaženo obnovy oběhu, bohužel příhodu nepřežila žádá (všechny měly vstupní nedefibrilovatelný rytmus).

Dále se ukázalo, že z hlediska techniky provedení je daleko vhodnější dolní střední laparotomie ve srovnání s tradičním Pfannenstielovým přístupem – je nejen rychlejší, ale i bezpečnější z hlediska možných komplikací.


Zástava oběhu u matky v pokročilé fázi těhotenství je bezesporu extrémně nepříznivá situace, která má jen samá špatná řešení a jde o to vybrat to nejlepší z nich.

V roce 2015 vydala americká kardiologická společnost doporučení, podle něhož by PCD vůbec neměl být v terénu prováděn a úsilí by se mělo soustředit na správné provádění resuscitace a rychlý transport do nemocnice. Týž postoj zastávají ostatně i autoři některých našich učebnic urgentní medicíny.

Na druhou stranu, pokud data hovoří jasně o ztrátě naděje jak matky, tak zejména plodu s každou minutou trvající zástavy, jde o postoj z právního hlediska sice pochopitelný, ale situaci pacienta neřešící (resp. řešící, ale nepříznivým způsobem).

Podle mého názoru je naopak toto přesně jedna z těch situací, které obhajují přítomnost vysoce kvalifikovaného lékaře v systému přednemocniční péče. Toto je přesně ten okamžik, kdy musí převzít odpovědnost, zvážit rizika, a rozhodnout s dominantním zřetelem na zájmem pacienta, nikoliv „v právní sebeobraně“.

Dostupnost lékaře v evropských systémech PNP tedy, ve shodě s autory citované studie, dává předpoklad pro provedení PCD přímo v terénu, byť jde o situaci extrémní.

K PCD by podle většiny literárních zdrojů mělo být přistoupeno do 4 – 5 minut od vzniku zástavy oběhu u matky. To je v podmínkách PNP prakticky nesplnitelná meta, pokud nedojde k zástavě oběhu přímo v průběhu ošetřování. Nicméně časy kolem 10. až 12. minuty už reální jsou a i ty se vejdou do časového „okna“ cca 20 minut, které alespoň někteří autoři považují za limitní pro kvalitní přežití při hypoxii plodu. Navíc, podle výsledků pařížské skupiny provedené PCD zvyšuje i naději na úspěšnou resuscitaci matky. V každém případě je ale potřeba jednat opravdu rychle – zvážit situaci a rozhodnout se. To nemusí vždy znamenat provedení PCD (např. při očekávaném rychlém obnovení oběhu, nižších stupních těhotenství, nedostatečných vlastních schopnostech, při zjevně špatné prognóze plodu, při nepříznivých vnějších okolnostech atd…) – ale pokud se jednou pro SCD rozhodnu, je potřeba energicky konat – s odstupem to už nebude mít smysl.

Lze tedy uzavřít, že:

  • V případě zástavy oběhu u matky by měl být PCD proveden co nejdříve (jakmile se lékař dostaví na místo), pokud to okolnosti (viz výše) nevylučují. Pokud není posádka přímo svědkem zástavy, s vysokou pravděpodobností již uplynuly „limitní“ 4 minuty pro zahájení PCD. Šance na přežití matky je v těchto případech extrémně nízká, je potřeba jednat HNED ve prospěch plodu.
  • Metodou volby co se přístupu týče je dolní střední laparotomie;
  • Celá procedura by neměla zabrat více, než zhruba minutu;
  • Po vybavení plodu lze očekávat nutnost jeho resuscitace (pro hypoxii, bradykardii)

Samozřejmostí je současná kvalitní resuscitace matky podle zásad pro resuscitaci v těhotenství.

Popis operační techniky (zdroj MUDr. Kepák – viz ZDE): Jakmile je jednou rozhodnuto operovat, pak má být operováno co nejrychleji. Není možné ztrácet cenné minuty pokusy o přípravu sterilního operačního pole nebo překládáním pacientky na operační sál. Stejně důležité je, aby v kardiopulmonální resuscitaci matky bylo souběžně intenzivně pokračováno – během operace i po ní. Perimortální císařský řez by měl být proveden z dlouhého středního břišního řezu, od sterna k symfýze, přes všechny vrstvy stěny břišní a vertikálním řezem na přední stěně děložní ve fundu, s ošetřením krvácení až po vybavení plodu. Je-li
placenta uložena na přední stěně děložní, je nutno postupovat transplacentárně, aby byl plod vybaven co nejrychleji.
Výkon by měl provést nejzkušenější operatér, přednostně porodník! Tento úkol nicméně může připadnout i na traumatologa nebo emergenčního lékaře, jsou-li velmi limitováni časem. Urgentní je i potřeba pediatrické (neonatologické) konzultace!

Zdroj: Moors XJR et al. Analysis of prehospital perimortem caesarean deliveries performed by Helicopter Emergency Medical Services in the Netherlands and recommendations for the future. Resuscitation 155 (October 2020): 112-118.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz