Z deníčku soudního znalce: neverending story „kam s ním“

S problematickým předáváním pacientů do nemocnic se potýkají záchranné služby dnes a denně, a to často i v situacích, kdy čas hraje velmi významnou roli.

Scénář těchto příhod je obvykle stejný: tým záchranné služby na místě zjistí, že je nutné směrovat pacienta na lůžko určité odbornosti, tuto zprávu předá dispečinku, operátorka zavolá do nejbližší nemocnice a ta přijetí pacienta odmítne, typicky s odůvodněním, že v danou chvíli nemůže pacienta převzít z kapacitních důvodů. Operátor ZOS následně volá do dalších a dalších nemocnic, až zkrátka dříve či později někde uspěje a tam přesměruje nešťastnou posádku s ještě nešťastnějším pacientem na palubě.

To bývá samozřejmě spojeno s větším či menším zpožděním v zajištění pokračování péče a může dojít k závažným následkům pro pacienta.

A dříve nebo později pak přichází na přetřes klasická otázka KDO ZA TO MŮŽE?! Záchranky se obvykle hájí tím, že nemohly dělat nic jiného, když je nemocnice odmítla, nemocnice zase zpravidla „netušily, že stav byl tak závažný, protože operátor to dostatečně nezdůraznil“.

V některých případech možná pomůže strkání hlavy do písku, což ale jen fixuje dojem zúčastněných, že „tak to prostě je, tak co řešit“. Jenže přesně to je ideální podhoubí, ze kterého vždycky nakonec vykvete jen další průšvih.

Co je ale nejstrašnější – při podrobné analýze jednotlivých případů to nakonec často vypadá tak, že zdravotníci, a dokonce ani ministerští úředníci nemají tak úplně jasno v tom, co přesně je ve zdravotnických zákonech napsáno. Právě předávání pacientů mezi záchrankou a nemocnicemi totiž legislativa řeší dost podrobně a překvapivě i poměrně jasně a srozumitelně.

Jak to tedy je?

Kam by měl být pacient transportován

Cílová nemocnice, v newspeaku zdravotnické legislativy tzv. „cílový poskytovatel akutní lůžkové péče“ (CPALP) je „nejblíže dostupný poskytovatel akutní lůžkové péče, který je způsobilý odborně zajistit pokračování poskytování zdravotní péče pacientovi, odpovídající závažnosti postižení zdraví nebo přímému ohrožení života“ (ZZZS, §3d).

Z tohoto suchého konstatování vyplývá, že první kolo je jasné – pokud se nejedná o nějakou nestandardní situaci (viz dále), je záchranka povinna převézt pacienta do nejbližšího odborně kompetentního zdravotnického zařízení – a to je pro změnu povinno pacienta přijmout. Tečka šmytec.

Nicméně strom života je košatý a může se stát, že nejbližší zdravotnické zařízení z jakéhokoliv důvodu pacienta tak úplně nechce. Tady se situace komplikuje, ale ne zase až tak moc.

Jakoukoliv povinnost stanovenou zákonem lze totiž překročit – pokud to má pádný důvod. A tím nejpádnějším je právě záchrana zdraví či dokonce holého života. Tomuto principu se říká „krajní nouze“ (§28 TZ resp. §2906 NOZ).

Pacienta tedy může záchranka odvézt i jinam, pokud je to k jeho prospěchu – „odvrací tím nebezpečí, které by mu hrozilo v nejbližší nemocnici“ např. tím, že v danou dobu je obsazený operační sál a pacient by se nedostal včas na urgentní operaci. Ono odvracení ale musí být ve výsledku PROKAZATELNĚ KU PROSPĚCHU PACIENTA, tj. musí být organizované a koordinované s druhým cílovým zařízením (tato koordinace patří mezi přímo vyjmenované povinnosti zdravotnického operačního střediska – §11 odst 2h ZZZS) tak, že existuje přiměřená jistota poskytnutí péče vhodnějším způsobem.

Právě v těchto situacích se případně může uplatnit „pojistka“ §6 odst. 2 ZZZS „Cílový poskytovatel akutní lůžkové péče je povinen převzít pacienta do své péče, pokud jeho kontaktním místem byla možnost přijmout pacienta potvrzena zdravotnickému operačnímu středisku….“.

Poznámka: právě toto ustanovení je někdy paradoxně zneužíváno pro odmítnutí pacienta – tvrzením, že pokud existuje povinnost pacienta přijmou na základě předchozího souhlasu, „logicky z toho vyplývá“, že taková povinnost bez předchozího souhlasu neexistuje. To samozřejmě není pravda – to, že za určitých konkrétních okolností zákon stanoví nějakou povinnost ještě neznamená, že pokud tyto konkrétní okolnosti nenastanou, tato povinnost nikdy neplatí. Může být totiž stanovena jinak – viz např. omezení rychlosti na pozemní komunikaci značkou „50 km/hod.“ rozhodně neznamená, že všude, kde taková značka není, se tato rychlost dodržovat nemusí (např. paušálně v obci). Povinnost přijmout pacienta je přesně stejný případ – „v obci“ (pokud jde o nejbližší CPALP) platí tato povinnost VŽDY, ale NAVÍC platí i jinde, pokud je přijetí odsouhlaseno („je tam ta značka“). To je právě např. cesta do CPALP, které není nejbližší, a tudíž by pro něj povinnost přijetí neplatila. 

A úplně navíc obsahuje ZZZS ještě pojistku č. 2: “ Cílový poskytovatel akutní lůžkové péče je povinen na výzvu zdravotnického operačního střediska… převzít pacienta do své péče vždy, je-li pacient v přímém ohrožení života.“ (§6 odst 2 ZZZS).

Naopak odborně způsobilé zdravotnické zařízení v podstatě nemá legislativně schůdnou možnost jak se vyhnout přijetí pacienta od zdravotnické záchranné služby, ledaže by došlo ke ztrátě oné odborné způsobilosti. Odborná způsobilost zdravotnického zařízení je přitom daná jeho registrací a nic na ní nemění např. momentální přetížení nebo jednotlivé technické výpadky. K dočasné ztrátě odborné způsobilosti by mohla vést např. vážná provozní havárie, o čemž je ale CPALP povinen neprodleně informovat příslušné zdravotnické operační středisko (§6 odst. 1 ZZZS).

Zdravotnické zařízení se často odvolávají na Zákon o zdravotních službách, §48 odst. 1: „Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení; překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým“. Taková argumentace je ale zcela lichá, a to hned ze dvou důvodů. Jednak je zcela zřejmé, že se týká situace, kdy si poskytovatele volí pacient, což není případ ZZS, a krom toho už z principu Zákon o zdravotnické záchranné služby jako „lex specialis“ je nadřazený obecnému zákonu o zdravotních službách, který tudíž nemůže nijak omezit jasné konstatování uvedené v ZZZS.

Podtrženo a sečteno:

  • Záchranka musí vézt pacienta do nejbližšího odborně způsobilého zdravotnického zařízení, které je pacienta POVINNO přijmout, „kdyby čert na koze jezdil“;
  • Pokud je to z důvodu záchrany života či zdraví výhodnější, může záchranka rozhodnout o směrování i do vzdálenějšího zdravotnického zařízení; nesmí to ale udělat, pokud nemá přiměřenou jistotu, že tento postup bude pro pacienta doopravdy významně lepší.
  • Pokud je tento postup dopředu domluvený, nesmí zde být přijetí pacienta odmítnuto, i kdyby se mezi tím provozní situace druhého zdravotnického zařízení změnila;
  • Důvodem k odmítnutí přijetí pacienta ze strany CPALP může být jen ztráta odborné způsobilosti, nikoliv např. kapacitní či jiné provozní problémy.

Pro zajímavost – Zákon o zdravotnické záchranné službě obsahuje i sankční ustanovení – za porušení povinnosti přijmout pacienta hrozí CPALP pokuta až 1 milion Kč.

Kdo rozhoduje o tom, kam je pacient transportován?

Odpověď na tuto otázku je někdy spojená s překvapením a údivem – podle mé zkušenosti je 99.9% záchranářů přesvědčeno, že o směrování pacienta rozhoduje operační středisko. Ale pozor – není tomu tak! Úloha dispečinku je čistě koordinační, ale finální rozhodnutí musí učinit ošetřující zdravotník – lékař, nebo záchranář na místě u pacienta. Je to totiž právě a jedině on, kdo rozhoduje o tom, jaká zdravotní péče bude poskytnutá (a do toho patří i rozhodnutí o tom, kdo v ní bude pokračovat) a právě on také nejlépe ví, jaké řešení je v dané situaci (stav pacienta, vzdálenosti a možnosti jednotlivých potenciálních pracovišť, sjízdnost silnic, „letovost“ počasí apod…) pro pacienta optimální. Dispečink zde má „pouze“ informační a koordinační funkci – zjištěné informace předá ošetřujícímu zdravotníkovi a ten pak na jejich základě rozhodne. Zcela standardně používaná fráze „Já za to nemůžu, že jsme jeli k vám, to dispečink nás sem poslal!“ by u soudu v žádném případě neobstála!

Podtrženo a sečteno:

  • O směrování pacienta do konkrétního zdravotnického zařízení (CPALP) rozhoduje výhradně vedoucí výjezdové skupiny.
  • Operační středisko shromažďuje informace o volných kapacitách a případných technických omezeních a má současně i koordinační funkci při směrování pacientů, nemůže ale direktivně rozhodnout o tom, kam má být pacient směrován.

Závěr

Potíže s umístěním pacienta, jakkoliv ve skutečnosti nejsou nějak extrémně časté a týkají se řádově jednotek procent událostí, jsou pro všechny zúčastněné velmi frustrující. Málokdy se přitom dá říct, že právní prostředí, role a povinnosti jednotlivých účastníků jsou tak jasné a „vyfutrované“, jako v tomto případě. Je ale otázka, do jaké míry vůbec svoje práva (i povinnosti) a přesné mechanizmy známe a také do jaké míry jsme ochotní bojovat za jejich prosazení a kolikrát nakonec rezignovaně zvolíme některou z „cest nejmenšího odporu“, přestože pro pacienta takový postup není zdaleka vždycky ideální.

Pokud ale nebudeme opravdu důslední, snadno se nakonec může stát, že „Černý Petr“ skončí právě v rukou záchranky.

Použité zkratky zákonů:

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz