Z deníčku soudního znalce: vyjet, nebo nevyjet, když pacient pomoc odmítá?

Před několika dny rozvířil náš COVIDem už tak dost zkoušený záchranářský rybníček článek s nahrávkou části volání na tísňovou linku, publikovaný na webu jedné velké televizní stanice. Jeho podstatou bylo nevyslání záchranky operátorem k dušnému muži z toho důvodu, že onen pacient pomoc záchranářů telefonem odmítl – konkrétně „nechtěl nikam jet“. Podle uvedeného článku muž následně zemřel.

Bez znalosti souvislostí a všech informací které se k danému případu vztahují jsem dalek toho hodnotit tuto konkrétní událost (možná jen etickou stránku komunikace – něco tak otřesného jsem za 20 let poslouchání hovorů na operačním středisku snad neslyšel…), pojďme se ale podívat na zákonné mantinely, které podobné situace ošetřují.

MŮŽE (nebo dokonce MUSÍ) TEDY ZDRAVOTNÍK ODMÍTNOUT POSKYTNUTÍ POMOCI, POKUD SI TO POSTIŽENÝ NEPŘEJE?

Ano, může, ale… není to jen tak. Představa, že pacient řekne, že „nic nechce“ a tím povinnosti zdravotníka končí, je (bohužel, nebo naštěstí?) zcela nesprávná. Ano, moderní pohled zákonodárců již respektuje vyrovnaný vztah mezi zdravotníkem a pacientem, ale základním předpokladem onoho vyrovnaného postavení je to, že zdravotník jako odborník nejprve pacientovi vysvětlí vše potřebné a teprve tím se stanou rovnocennými partnery. Obsah onoho vysvětlení je dokonce přesně definovaný zákonem (§32 zákona 372/2011 Sb. O zdravotních službách) a obsahuje mimo jiné povinnost informovat pacienta o jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta.

Až PAK se tedy pacient „svéprávně“ rozhodne, jaký postup zvolí – zda projeví tzv. informovaný souhlas (nebo nesouhlas) s poskytnutím zdravotní služby.

Případnému nesouhlasu se velmi podrobně věnuje §34 téhož zákona, který také jednoznačně stanoví, jak postupovat. Zcela klíčový je pak odstavec (3) uvedeného paragrafu:

Pacientovi… který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb… je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers).

Pokud tedy pacient péči odmítá, pro zdravotníka tím situace nekončí, ale naopak začínají další povinnosti – nejenže musí pacienta poučit, co mu hrozí, ale musí tak učinit dokonce opakovaně a to v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, co pacientovi hrozí. To, že tak podle zákona musí učinit ještě ke všemu písemně, je už jen „třešnička na dortu“ a konkrétně v praxi ZOS si dovedu představit adekvátní náhradu v podobě dokumentování celého procesu nahrávkou (ale to je jen moje domněnka, byť vycházející z dlouholeté praxe a potvrzená několika autoritami zdravotnického práva).

Pokud pacient odmítá i kvalifikovanou informaci, případně odmítá převzít či podepsat negativní reverz, je nutné situaci písemně zdokumentovat a záznam opatřit podpisem svědka.

Pacient navíc může souhlasit/nesouhlasit i jen s částí navrženého postupu nebo s alternativním postupem podle „poučení“ v souladu s §32. Pokud si tedy například pacient nepřeje transport do nemocnice, absolutně to neznamená, že si nepřeje ani návštěvu zdravotníka a vyšetření, případně léčbu na místě.

I když se operátor dozví, že potenciální pacient (právě nyní) odmítá transport do nemocnice (ale třeba i výjezd záchranné služby), přičemž obsah tísňového volání svědčí o potřebě poskytnout přednemocniční neodkladnou péči (PNP), je v zásadě nutné tuto péči poskytnout, tj. vyslat výjezdovou skupinu, která bude dále postupovat striktně v intencích zákona o zdravotních službách.

Možnou alternativou výjezdu a sepsání písemného reverzu by mohlo být poskytnutí potřebných informací ve výše uvedeném rozsahu telefonicky na nahrávané lince, a to v rozhovoru přímo s potenciálním pacientem. Operátor ale musí mít přiměřenou jistotu, že osoba, které informace podávaná, je v daný okamžik kompetentní k tomu informaci porozumět a projevit informovaný nesouhlas. Osobně doporučuji, aby takové poučení prováděl (kromě zcela banálních případů) vždy lékař.

Poznámka 1: Vždy je rozhodující postoj pacienta „tady a teď“. Z hlediska rozhodování nehraje žádnou roli například to, že je pacient „známá firma“, zasahovalo se u něj už včera a převoz do nemocnice také odmítnul.

Poznámka 2: Naopak, pokud se operátor hodnověrným způsobem dozví, že nejde o situaci vyžadující poskytnutí PNP, výjezd ZZS podle mého názoru není indikovaný. V praxi to není zase až tak výjimečná situace – volající, typicky osoba, která není na místě události, naléhá na vyslání záchranné služby, ale operátor následně, obvykle hovorem přímo s potenciálním pacientem, ale i jinou osobou přítomnou přímo na místě, s ošetřujícím lékařem, z obrazu kamery na místě apod… získá hodnověrnou informaci o tom, že nejde o situaci vyžadující poskytnutí PNP. Operátor přitom samozřejmě nevyhodnocuje jen obsah hovoru jako takový, ale i další okolnosti (např. známky dušnosti, duševní schopnosti či stav kvalit vědomí dané osoby, jak jsou z hovoru zřejmé), a to navíc v kontextu všech dalších dostupných informací.


Zajímavý je zcela rozdílný pohled laické veřejnosti na straně jedné a diskutujících ve specializovaných „záchrankových“ internetových skupinách na straně druhé. Zatímco reakce záchranářů je většinově spíše taková, že pokud pacient nechtěl nikam jet, nemá si nyní rodina co stěžovat, v anketě pro „obecnou veřejnost“ přímo pod článkem drtivě převážil názor, že záchranáři by měli mít právo takového pacienta ošetřit i proti jeho vůli, tj. bez ohledu na jeho postoj.

Jak je zřejmé, nakonec (ostatně jako vždy) neplatí ani jeden z extrémů. Zatímco veřejnost se – překvapivě ochotně – dokáže vzdát svých práv a volá po návratu zcela paternalistického přístupu, někteří záchranáři se naopak odvolávají na absolutní právo pacienta rozhodovat o své osobě bez pocitu potřeby (a odpovědnosti) sdělit mu jakýkoliv odborný názor. Intuitivní smýšlení veřejnosti směrem k „tvrdé ruce úřadu“ až tak nepřekvapuje, ale neznalost (nebo nerespektování) vcelku jednoznačné legislativy u velkého množství diskutujících na odborných fórech, stejně jako jejich až cynický pohled na osud pacienta, je zarážející a frustrující.


Pro pořádek a dokreslení situace lze dodat, že potřebu vyjádřit se k případu zatím neměly žádné profesní organizace ani Asociace záchranných služeb. Stanovisko k odborné stránce věci naopak přijal výbor Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof (viz ZDE).


A na závěr ještě pár poznámek k tématu, byť s výše popsanou situací nemají žádnou přímou souvislost:

  • Souhlas pacienta (na rozdíl od nesouhlasu) nemusí mít nutně písemnou podobu, v praxi ZZS postačí i to, že pacient daný výkon bez námitek strpí (tzv. konkludentní souhlas);
  • Povinnost pacienta kvalifikovaně informovat a získat jeho souhlas je samozřejmě limitovaná na situace, kdy je to možné. Souhlas tudíž není potřeba například u pacientů v bezvědomí nebo s poruchou vědomí závažně omezující jeho rozhodovací schopnost, nebo tehdy, pokud jde o zákrok odvracející bezprostřední nebezpečí, který nesnese odkladu apod.;
  • Povinnost podat informace a respektovat přání pacienta platí i u dětí (a osob s omezenou způsobilostí k právním úkonům), a to v míře přiměřené jejich rozumovým schopnostem;
  • Ošetřovat děti je možné i bez souhlasu rodičů, pokud souhlas není v dané chvíli možné získat (například pokud rodiče nejsou přítomni a situace nesnese odkladu), a nebo dokonce i přes nesouhlas rodičů, pokud je postoj rodičů (nebo třeba jednoho rodiče) ve zjevném rozporu s oprávněnými zájmy dítěte.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz