Z deníčku soudního znalce: Ztracený případ

Chyby se stávaly, stávají a stávat budou v každé činnosti, která závisí na rozhodování člověka (což samozřejmě neznamená, že není nutné proti jejich vzniku bojovat všemi dostupnými prostředky), a zdravotnictví není v tomto ohledu žádnou výjimkou.

Základní zbraní zdravotníka je v případě jakéhokoliv sporu zdravotnická dokumentace. Pokud je vedena úplně (a samozřejmě pravdivě), v naprosté většině sporných situací je i v případě neúspěchu možné zdokumentovat, že zdravotník postupoval v zásadě správně a pečlivě, a k neúspěchu došlo buď vlivem souhry nešťastných okolností, které nebylo možné ovlivnit, nebo třeba na základě sice nakonec nevhodného, ale v daném místě a čase pochopitelného rozhodnutí.

Jako každá zbraň, i zdravotnická dokumentace ale při nesprávném použití hrozí sebepoškozením. Problém nastává už tehdy, pokud je dokumentace vedená neúplně (neobsahuje informace podstatné pro následné rozhodnutí, případně nejsou zdokumentované podstatné „detaily“ provedených kroků apod.). Doslova „administrativní sebevraždou“ se pak může stát dokumentace, která je takzvaně nekonzistentní – obsahuje popis patologického stavu pacienta, ale nikoliv popis správné reakce na tento stav.

Z tohoto pohledu by se pak mohlo zdát, že nejlepší zdravotnická dokumentace by byla taková, která je extrémně stručná nebo dokonce neexistuje – mohlo by sice jít o správní delikt, ale protože v případě sporu nese „důkazní břemeno“ žalující strana a bez dokumentace těžko něco dokáže, je lepší zaplatit pokutu úřadu, než vysoké odškodné žalující straně nebo dokonce nést trestněprávní důsledky.

Jenže situace není tak jednoduchá, jak by se mohlo zdát. Svědčí o tom i nález ústavního soudu, který se touto problematikou zabýval v souvislosti s případem, jehož podstatou byla otázka správného postupu při ošetření rodičky v pokročilém stupni těhotenství, u níž vzniklo náhlé krvácení. Žena byla záchrannou službou převezena do místní nemocnice, kdy byl vyhotoven kardiotokogram a následně byl vyžádaný transport na vyšší pracoviště. Zde se urgentním císařským řezem narodil těžce hypoxický novorozenec (podrobněji např. ZDE).

Po vleklých diskuzích o tom, zda měla být rodička vůbec primárně vezena do místní nemocnice a ne přímo na specializované pracoviště, případně zda tam měla být vezena sekundárně a císařský řez neměl být provedený v místní nemocnici, se nakonec stal klíčovou součástí sporu onen kardiotokogram – ne proto, co na něm bylo, ale protože se ztratil. Sestra z gynekologické ambulance, která záznam provedla, ho údajně předala záchrance – a záchranka ho údajně nepřevzala. Jenže právě pomocí kardiotokogramu by mohla žalující strana prokázat, že situace byla kritická už v místní nemocnici a sekce měla být provedená tam, a naopak místní nemocnice se bránila, že nález v době vyšetření byl v pořádku a k rozvoji kritické situace došlo až později. K dispozici totiž nebyla žádná další dokumentace, protože lékař ve službě byl právě na operačním sále.

Věc prošla všemi stupni soudů včetně opakovaného jednání před Nejvyšším soudem, přičemž soudy nakonec vždy akceptovaly ten názor, že pochybení nemocnice není možné prokázat, pokud příslušná dokumentace neexistuje.

Věc se tak nakonec dostala až k ústavnímu soudu z důvodu možného porušení základního právo stěžovatele na soudní ochranu dle čl. 36 odst. 1 Listiny základních práv a svobod, práva na rovnost účastníků řízení dle čl. 37 odst. 3 Listiny základních práv a svobod a práva na spravedlivý proces ve smyslu čl. 6 odst. 1 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod.

Ústavní soud věc přezkoumal a podobně jako už v minulosti v jiné „zdravotnické“ situaci, rozhodl s respektem ke slabšímu postavení pacienta, o nutnosti zvážit možnost obrácení důkazního břemene.

Ratio decidenti tohoto nálezu spočívá v tom, že v případech medicínských sporů, kdy na straně jedné stojí pacient tvrdící, že mu protiprávním jednáním poskytovatele zdravotních služeb vznikla újma, a na straně druhé poskytovatel zdravotních služeb, který porušil svou povinnost vést řádně zdravotnickou dokumentaci pacienta, může soud rozhodnout o obrácení důkazního břemene ohledně prokazování (ne)splnění některého z předpokladů odpovědnosti za újmu. Takový postup soudu představuje prostředek ultima ratio a je namístě jen tehdy, když tvrzení pacienta nelze prokázat ani uložením vysvětlovací povinnosti protistraně dle § 129 odst. 2 o. s. ř. Jestliže soud v případech medicínských sporů opomene zvážit důvody pro obrácení důkazního břemene, porušuje tím právo na soudní ochranu dle čl. 36 odst. 1 Listiny, právo na rovnost účastníků řízení dle čl. 37 odst. 3 Listiny a právo na spravedlivý proces dle čl. 6 odst. 1 Úmluvy. (nález Ústavního soudu České republiky sp.zn. IV.ÚS 14/17 ze dne 9.5.2018)

Ústavní soud současně zrušil napadené rozsudky Krajského a Nejvyššího soudu a nařídil nové projednání s respektováním uvedeného postoje.

Mírně zjednodušeně řečeno tedy napříště platí, že pokud není k dispozici zdravotnická dokumentace, která by k dispozici být měla, může se důkazní břemeno obtátit – pak nebude věcí pacienta prokázat pochybení, ale věcí zdravotníků prokázat, že postup byl správný. Zdravotnická dokumentace tedy tímto rozsudkem dostává zase o kousek větší význam a na své platnosti ztrácejí některá doporučení starých praktiků typu „méně je více“ a „nejlepší dokumentace je žádná dokumentace“. Mějme tedy o to víc na paměti, že bez odpovídající dokumentace se může i naše práce stát „ztraceným případem“ – doslova i obrazně.

Zdroj: Ústavního soudu České republiky sp.zn. IV.ÚS 14/17 ze dne 9.5.2018

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz