A (MZ) 1 - 01 a spol.

aneb noční můra statistikova...

aktualizace: prosinec 2002

Rok se s rokem sešel a opět je před námi "milá" povinnost vyplnit a odeslat oblíbený výkaz A (MZ) 1 -01. Jde o jediný výkaz, který odesílají všechny záchranné služby, a tedy pro centrální orgány o jediný zdroj informací o tom, co záchranné služby vlastně dělají, jaké pacienty ošetřují, jaká je vlastně naše "společenská zakázka".

Celá věc má ale jeden háček: údaje, které tento výkaz poskytuje, se nehodí prakticky k ničemu. To je zřejmé každému, kdo se jenom trochu zabývá statistikou, a koneckonců shodli se na tom i účastníci konference UM a MK v Liberci na v dubnu 2002.

Ponecháme-li stranou údaje jako je počet zaměstnanců apod., z odborného hlediska je statistika především zcela nevhodně logicky nastavená, když u některých údajů připouští libovolný počet odpovědí. Člověk resuscitovaný pro fibrilaci komor se tudíž může objevit jak ve skupině "bezvědomí", tak mezi "arytmiemi" a samozřejmě i ve skupině "ICHS vč. AIM" a možná i mezi "křečovými stavy". 

Výběr jednotlivých možností je také přinejmenším diskutabilní, promíchání symptomů (bezvědomí, křeče...) a diagnóz (ICHS, popálenina...) působí dojmem, že seznam byl vytvořen metodikou "slina na jazyku", nemluvě o tom, že schází řada běžných stavů (např. intoxikace). Hodnocení závažnosti ve výkazu LZS (iv., infuze, intubace, KPCR) je zcela absurdní a vymykající se všem uznávaným stupnicím (kromě nepochopitelného nápadu dávat do souvislosti závažnost onemocnění se způsobem podání léků např. vůbec nezahrnuje možnost úmrtí před příjezdem).  

Dalším úskalím je, že ke tvorbě statistiky neexistuje jasná metodika, takže výkladů je tolik, kolik lidí se na zadávání a vyhodnocování údajů podílí. A bohužel logika otázek je tak zoufalá, že nejde o žádné "ojedinělé zbloudilé ovce". Jak prokázala dr. Pokorná svým "mikrovýzkumem" mezi delegáty už zmiňované konference, dochází i za stejných, jasně definovaných podmínek k vyplnění dotazníku mnoha různými, početně rovnocennými způsoby - viz příklad jedné z hodnocených otázek:

Příklad:

Tísňová výzva: bezvědomí. Na místě: Pád z kola cestou z restaurace. Obj.: dominuje vliv alkoholu, pacient je vulgární, odmítá ošetření, na hlavě hematom a tržná rána frontálně.

Údaj "příčina výjezdu" - odpovědi respondentů:

18x "úraz", 10x "úraz a intoxikace", 2x "úraz a dopravní nehoda", 2x "úraz intoxikace a dopravní nehoda".

Údaj "pacienti z primárních výjezdů":

3x "bezvědomí", 10x "kraniotrauma", 3x "bezvědomí a kraniotrauma", 1x "bezvědomí a jiný důvod", 8x "jiný důvod", 7x "kraniotrauma a jiný důvod", 1x "bezvědomí, kraniotrauma, jiný důvod"

Údaj "zvažnost stavu" - odpovědi respondentů:

12x i.v., 3x inf., 0x OTI, 1x KPCR, 17x nevyhovuje žádná volba (!) - tuto možnost ovšem statistika LZS nepřipouští, takže v reálu by muselo být "něco" vyplněno!

Údaj "charakter příčiny vzletu" - odpovědi respondentů:

13x "dopravní úrazy", 20x "ostatní úrazy"

Souhrn:

Pokud by tedy došlo k 33 těmto identickým případům (tolik bylo respondentů), dozví se nadřízený orgán toto:

Z 33 výjezdů bylo příčinou: 33x úraz, 12x intoxikace, 2 dopravní nehoda.

Z 33 pacientů bylo: 8x bezvědomí, 21x kraniotraumat, 17x "jiných důvodů"

Z 33 závažností bylo: 12x iv, 3x inf., 0x OTI, 1xKPR

Z 33 stejných úrazů bylo 15 dopravních a 18 ostatních...

Nejde přitom o žádné nepravděpodobnou situaci - opilec s rozbitou hlavou je případ, řešený záchrannými službami dnes a denně. Podobných příkladů je možné během chvíle vyjmenovat možná desítky...

Výkaz kupodivu obsahuje jeden "kvalitativní parametr" - počet úspěšných resuscitací. Opět však schází definice pojmu "resuscitace": zatímco pro někoho je "resuscitace" synonymum pro akci charakterizovanou nepřímou masáží srdce a řízenou ventilací, jiní tento pojem chápou mnohem širším způsobem - viz např. "tekutinová resuscitace" u traumatu nebo "resuscitace vědomí" podáním glukózy diabetikovi. Úspěšnost resuscitace je definována předáním do nemocnice, což je samozřejmě v rozporu s mezinárodně uznávanou definicí Utsteinského protokolu (dlouhodobé kvalitní přežití po resuscitaci). 

Je smutné, že nejsou definovány ani hodnoceny dojezdové doby a ještě smutnější, že výkaz se nezajímá ani o jediný - sice sporný, ale alespoň  formálně definovaný - kvalitativní parametr fungování záchranných služeb - totiž o četnost dojezdů nad 15 minut.

Co vedlo autory stávající metodiky k tak zoufalému výsledku? Těžko říct. Důvodů může být více, ale podle mého názoru této "statistice" jako sláma z bot čouhá touha po umělém "nafouknutí" počtu závažných pacientů s cílem zdůraznit v očích laiků vlastní důležitost, a naopak o potlačení kontrolovatelných parametrů. Zřejmě se na výsledku podepsala i neznalost běžných statistických metod a nedostatky v logice. Věřím, že nepravdivá je jedna z úvah, hovořící o tom, že "výtvor" má naopak velmi promyšlené pozadí: účelem mohl být pokus zcela zatemnit, co vlastně která záchranná služba dělá a jak to dělá - tudíž znemožnit jakoukoliv kvalitativní a kvantitativní kontrolu a srovnání mezi jednotlivými organizacemi. To by ovšem byla velmi smutná a hlavně krátkozraká politika...

Faktem ale zůstává, že za poslední léta je bohužel aktivita a kvalita práce záchranných služeb prakticky nehodnotitelná a vzájemně neporovnatelná (pokud by měla být porovnávána pomocí tohoto oficiálního výkazu). 

Lze jen doufat, že jednotlivé výkazy, za peníze daňových poplatníků nákladně vytvořené a posléze na ÚZISu vyhodnocované, končí v šanonech v temných sklepeních ministerských, aniž by z nich snad proboha chtěl kdosi důležitý vyvozovat nějaké závěry.

Jak dál

Je naprosto zřejmé, že pokud se chceme dopátrat skutečného obrazu o fungování záchranných služeb, je nezbytné oslavit statistické hodnocení na zcela jiných základech. To se může týkat jak například výpočtu dojezdových dob, tak hodnocení závažnosti případu (např. NACA skóre, MEES apod.), ale i například hodnocení úspěšnosti resuscitací včetně zahrnutí otcome skóre pacientů. Popravdě řečeno, vymýšlet je potřeba jen minimum věcí - prakticky na všechno dnes existují světově uznávané standardy. Je přitom zcela nezbytné, aby byly kladeny jen otázky jednoznačně zodpověditelné, a celek doplnit podrobnou metodikou zajišťující jednotný způsob vyplňování.

A mírně depresivní úvaha na závěr: otevřenou otázkou samozřejmě zůstává, nakolik vlastně chceme, aby nám ÚZIS a potažmo ministerstvo "vidělo do karet" a jestli nám vlastně stávající stav tak trochu nevyhovuje.

Práce MUDr. Pokorné včetně úplných výsledků průzkumu byla předána k otištění v časopise Urgentní medicína.

_______________ (c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz _______________