1.     konference Pracovní skupiny Akutní kardiologie České kardiologické společnosti

se uskutečnila ve dnech 12. – 14.prosince Rožnově pod Radhoštěm. Konference trvala od čtvrtka do soboty, nicméně témata bezprostředně se týkající přednemocniční péče byla cíleně směrovaná na pátek 13.12.

Ačkoliv šlo o konferenci kardiologů, zúčastnilo se jí taky několik zástupců zdravotnických záchranných služeb (m.j. z Prahy, Ostravy, Budějovic, Jeseníku, Zlína) a hned na úvod je nutno zdůraznit, že tato účast byla kardiology kvitována velmi pozitivně jako průlomové setkání a navázání spolupráce. O to více je škoda, že se podobných akcí neúčastní oficiální zástupce Společnosti UM a MK – koncepčních problémů k řešení je stále dost.

Na pořadu bylo i několik příspěvků, přímo se týkajících přednemocniční péče. Je ovšem zajímavé, že - s výjimkou dr. Stani z Jeseníku - přednášeli tyto příspěvky lidé z nemocnic, čímž vznikl poměrně široký prostor pro diskusi a vyjasnění stanovisek – ne vždy byly jejich představy v souladu s realitou života.

Ze zajímavých sdělení vyjímám např.:

Akutní léčba vysokých hodnot TK v PNP (dr. Kajzr a spol., FN Hradec Králové)

Kritika nekontrolovaných pokusů o snížení TK u zachycené hypertenze v PNP – pokud nejsou systémové příznaky, je správný postup v PNP pouze sedace. Náhlý pokles TK o více než 20% = nebezpečí hypoxie CNS. Používané Ca blokátory i ACEI mají při jednorázovém po. podání nekontrolovatelný účinek. Pokud léčit, tak hypertenzi se systémovými příznaky, a to titrací iv. preparátů. Pozn.: přednáška bude zpracována a publikována v Odborných tématech

Prognóza nemocných po AIM (dr. Gebauerová a spol.., IKEM Praha )

Jednoletá a dvouletá mortalita po AIM klesla z 12 / 18% v sedmdesátých letech na současných cca 0,4 / 1%.

Zásady přednemocniční péče u nemocných s AIM (Janský, FN Motol Praha)

Souhrnná přednáška. Statistická data: ročně v ČR cca 31.000  AIM, z nich zemře 8000 před hospitalizací a cca 3000 za hospitalizace. 50% těch co mají zemřít zemřou do 1 hodiny, 80% do 1 dne.

Celosvětově 40% trombolýz probíhá na ED, 58% na KJ, 2% v PNP.

Zajímavé údaje o PAD (public access defibrilation): podle skotských autorů dochází  k 86% zástav je v místech považovaných za nevhodná pro instalaci AED (automated external defibrilator). Důsledné a cílené umístění může zvýšit přežití FK cca o 5-7%, náklady jsou ale vysoké. Dodávám, že toto zlepšení odpovídá zkrácení reakční doby systému záchranné služby o necelou minutu.

Péče o nemocné s mimonemocniční oběhovou zástavou ve Východočeském regionu  (dr. Pleskot a spol., FN Hradec Králové)

Na základě grantu MZd je prováděn sběr dat o mimonemocničních zástavách ve VČ regionu. Podle předběžných výsledků je kvalitní přežívání raritou (okolo 2% postižených). Studie, tak, jak byla prezentována, nerozděluje pacienty na resuscitované a neresuscitované a zahrnuje obě skupiny. Pozoruhodné je, že zatímco zatímní dojezdová doba je v průměru kolem 7 minut + 1,6 min. reakce posádky (! – včetně řídce osídlených území a hor!), a na EKG zachytili FK u 32 pacientů, výsledky jsou tak špatné – pokud 2 přeživší byli ti s FK (asi ano), je to cca 7%.

Podle dosavadních výsledků podobné studie probíhající v Praze (ale hodnotící pouze resuscitované pacienty) je celkové kvalitní přežití kolem 15% (zde je údaj neporovnatelný, protože nejsou hodnoceni pacienti neresucitovaní), ale přežití u pacientů s FK 30%.

Dlužno dodat, že obě studie se zatím pohybují v řádu několika desítek pacientů a tedy výsledky nejsou splehlivě statisticky hodnotitelné. 

Transport pacientů na primární PCI (Sluka a spol. , FN Olomouc)

Transport pacientů na primární PCI trvá zpravidla déle, než ve studiích PRAGUE I a II. Průměrné zdržení v první nemocnici je asi 45 minut, z nichž většina je ztracena na úkor organizace transportu.

Desetileté zkušenosti s přednemocniční trombolýzou v Jeseníku (dr. Staňa, ZZS Jeseník)

Autor uvádí velmi dobré zkušenosti s trombolýzou v PNP, a to také – a zejména – u nejtěžších pacientů. Polemizuje s stávajícím standardem péče o AIM v PNP a navrhuje zavedení nového léčebného postupu ve smyslu facilitované PCI (trombolýza + PCI).

Diskutována vhodnost tromblýzy Streptázou – v současné době obsolentní, zejména nevhodná tam, kde bude PCI. Doporučována Tenectepláza (cca 20.000 Kč / amp.), Retepláza (Metylase).

Přednemocniční trombolýza – neprávem opomíjená léčebná metoda u AIM? (Janoušek, FN Brno)

Mezi dvě hlavní indikace PNT patří dojezd do nemocnice nad 60 (90) minut, druhou, opomíjenou indikací jsou pacienti s anamnézou do 60 minut – při okamžité TL u těchto pacientů ve 40% případů AIM vůbec nevznikne. Studie CAPTIM (2001) ve velkých aglomeracích ve Francii – Pc. 0-6 hod. potíží: mortalita u PTCA 4,8%, TL+PTCA 3,8%, potřeba rescue PTCA u 33%.

Metaanalýza studie PRAGUE I a II (Widimský a kol., IKEM Praha)

Autoři prezentovali výsledky, z nichž vycházeli při tvorbě standardu pro léčbu Q AIM.

Leitmotivem dikzue byla validita výsledků resp. diskuze o tom, zda randomizovaní pacienti zahrnují skutečně celé spektrum AIM. Podle autorů NEBYLO ve studii PRAGUE I randomizováno 1200 pacientů a AIM, tj. 4x více, než bylo! Šlo převážně o pacienty nad 6 hod. trvání potíží, ale také o ty, kteří nebyli schopni podepsat informovaný souhlas - tj. m.j. nejtěžší pacienty v šoku a bezvědomí. Úmrtnost v „nerandomizované“ skupině přitom byla kolem 14% - tedy velmi vysoká.

Péče o pacienty s akutním koronárním syndromem ve voze ZZS v X (dr. Staněk, NsP X)

(Lokalita byla na kongresu prezentována, zde ji záměrně neuvádím – není účelem tohoto sdělení dehonestovat jedno pracoviště, ale zamyslet se nad stavem systému PNP jako celku).

Autor diskutuje své zkušenosti z praxe interní ambulance v X, kde zpětně (za 1 rok) vyhodnocuje objektivní kroky dokumentované v záznamech o výjezdu tamní ZZS. Prezentované výsledky jsou tristní: z 223 pacientů přivezených s dg. podezření na AKS mělo zajištěnou žilní linku necelých 20%, EKG monitorováno u 2%, kyslík podán u 46%, saturace monitorována u 53%, nitráty podány u cca 30%

AIM byl konečnou diagnózou u 50 pacientů, z nich 6 bylo jasně indikovaných k PCI, z nich u 2 se také uskutečnila (převoz zajistil internista náhradním vozem).

Nejhorší zpráva na závěr: U pacientů s prokázaným AIM byly léčebné a monitorovací postupy velmi podobné jako u celé skupiny!

Přítomní zástupci PNP zdůraznili, že věří, že tento obraz jedné lokality rozhodně nevypovídá o stavu v PNP jako celku, naopak, ve většině míst má PNP vysokou úroveň. „Díky“ absenci standardů péče a kontrolních mechanizmů však bohužel nelze vyloučit podobné excesy.

Hlavními tématy k další diskusi a dořešení:

 ______________________  (c) dr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz ______________________

15.12.2002