Kongres Evropské rady pro resuscitaci

Budapešť, září 2004

aktualizace: 22.10.2004

MUDr. Ondřej Franěk, MUDr. Milana Pokorná, Zdravotnická záchranná služba hl.m. Prahy – ÚSZS

 

 

 V polovině září se v Budapešti uskutečnil 7. kongres Evropské rady pro resuscitaci, nejuznávanější evropské odborné společnosti, co se resuscitací týče. Fotogalerii - slideshow z průběhu kongresu najdete ZDE.

 

 

Témata kongresu samozřejmě zahrnovala celou šíři problematiky i něco navíc, ale celkově se nesl kongres ve znamení zásadní změny pohledu na „resuscitaci 21. století“ jako takovou: nikoliv "zresuscitovat a PAK léčit", ale – s trochou nadsázky - "resuscitovat a SOUČASNĚ léčit ".

 

Při všech diskusích o vlivu té či oné metody na ten či onen parametr stojí vždy za připomenutí – a řada čestných řečníků to také důrazně připomněla – že pohled na resuscitaci musí být především komplexní: resuscitace není masáž, dýchání nebo defibrilace sama o sobě, resuscitace je především boj o mozek pacienta.

 

A - zjednodušeně řečeno – mozek potřebuje pro své přežití přísun kyslíku, a to přísun odpovídající metabolickým nárokům mozku.

 

Takže pokud chceme získat čas na to „něco udělat“ s příčinou zástavy – a zejména nové metody invazivní kardiologie se k tomu přímo nabízejí - je potřeba buď zvýšit přísun kyslíku, nebo snížit nároky mozku na ně – a v optimálním případě obojí.

 

Je známo, že hlavním limitující faktorem resuscitace je nepřímá masáž – její účinnost je i v optimálních podmínkách relativně velmi nízká. Navíc několik velmi validních studií z poslední doby potvrdilo, že právě masáž je i profesionálními týmy prováděna nekvalitně – s příliš velkými přestávkami a příliš málo intenzivně.

 

Resuscitace se tady od původního „Resuscitovat!“ a „Defibrilovat!“ konce devadesátých let minulého století vrací dostává „zpět ke kořenům“, když se nosným sloganem stává Resuscitovat, ale kvalitně!

 

Vědátiři, vyhřívající se během polední pauzy na sluníčku před kongresovým centrem

Resuscitace jako taková se dlouhodobě ocitá tak trochu ve slepé uličce a čísla, která udávají její úspěšnost, se dlouhodobě příliš nemění. V podstatě jedinou jasně účinnou metodou, jak obnovit hemodynamicky významnou srdeční aktivitu, zůstává elektrická defibrilace. Farmakologické ani jiné metody již zdaleka takový přínos nemají.

 

Pokud si tedy klademe otázku, jak zásadně zlepšit naději pacientů s náhlou zástavou, a to zejména pacientů s rezistentní fibrilací, nebo bez elektrické aktivity srdce, budeme se muset věcí zabývat „z druhé strany“ – z hlediska příčiny zástavy.

 

Nejčastější příčinou zástavy zůstává akutní ischemie myokardu s následnou maligní arytmií resp. selháním srdce jako pumpy. Zde nám poslední roky nabídly zcela zásadní pokrok v podobě PTCA resp. PCI, rychlé a účinné intervence, zajišťující revaskularizaci postiženého myokardu, stejně jako nová, účinná fibrinolytika.

 

A právě to, jak docílit, aby se mozek dožil této intervence, se stává novým taktickým cílem resuscitace. Zatímco umělá ventilace je dnes zvládnutelná na dlouhodobě dostatečné úrovni, středem pozornosti se stává další zvýšení účinnosti nepřímé masáže a  ochrana CNS tak, aby se z  resuscitace stal proces, kterým lze udržet životaschopnost centrální nervové soustavy po dobu nutnou k provedení PCI.

 

Bohužel se ukazuje, že kvalita masáže často není ani při provádění profesionálním týmem optimální: podle prezentovaných prací jak z přednemocničního, tak nemocničního prostředí probíhá masáž pouze po dobu 50 – 60% celkového času resuscitace. Zbytek představují ztrátové časy – opakované ověřování stavu životních funkcí, zkoumání tepu, píchání žíly, OTI, provádění umělého dýchání, ale zejména  dyskoordinace zachránců při provádění defibrilace či defibrilace bez indikace (do IEL, EMD apod.). Mezi další typické chyby patří příliš malá intenzita masáže (ve 30% příliš malé stlačování hrudníku). Opakuji – hovoříme o profesionálech – záchranářích, nikoliv laicích!!!

 

Úsilí o kvalitu masáže v praxi znamená:

 

-         minimální, nebo lépe žádné přestávky během masáže

-         správná technika masáže

-         vyžití všech dalších dostupných prostředků pro zvýšení perfuze: aktivní dekomprese, umělá obstrukce dýchacích cest během fáze dekomprese, případně automatická masáž přístrojem nové generace

 

Kvalitní resuscitaci „jde naproti“ snaha o minimalizaci metabolizmu mozku: jako nejnadějnější cesta se v současné době jeví metoda snižování tělesné tepoty resp. chlazení CNS.

 

Ať ovšem budeme na resuscitaci pohlížet z kterékoliv strany, jedno je jisté: bez detailního a standardizovaného sledování a publikace dat se zcela jistě neobejdeme. Ať chceme nebo ne, žijeme v „evidence-based“ době a resuscitace jsou „výkladní skříní“ akutní medicíny a přednemocniční péče zvlášť. Nebudeme-li tuto skutečnost akceptovat, nikdy se nestaneme na fórech podobných tomu budapešťskému rovnocennými partnery vyspělejším zemím.

 

 

Změny doporučených postupů

 

V průběhu roku 2005 se očekává vydání inovovaných doporučených postupů pro KPCR[1].

 

 

 

 

 

 

Zajímavá témata a postřehy

 

Technika  KPCR

 

 

Hloubka kompresí je správná pouze v 30% případů!

 

Defibrilace nedefibrilovatelných rytmů (IEL[8], EMD) – 24% provedených defibrilací nebylo indikovaných.

 

KPCR musí být nejen prováděna, ale prováděna kvalitně. Navíc i při resucitaci platí „KISS“ – Keep It Simple and Stupid: úspěšnost resuscitace klesá s tím, jak složitě je prováděna, tj. při provádění výkonů nad rámec gudelines…

 

Zdroj: 3), 4), 8)

 

·        Technika masáže – je nutné úplné uvolnění v průběhu cyklu, nebo ještě lépe ACD CPR (Active-Compression-Decompression CPR), která významně prohlubuje negativní nitrohrudní tlak během dekomprese a tím zlepšuje plnění komor během masáže. Další cestou může být technická úprava ventilu, který se nasazuje na koncovku tracheální rourky a pak brání nasávání vzduchu při dekompresi a dále tak podporuje vznik negativního nitrohrudního tlaku (zlepšení plnění koronárních tepen v experimentu až o 80%) 

 

Zdroj: 6)

 

 

Zdroj: 2)

 

Hypotermie

 

 

Trvání hypotermie je 24 – 48 hodin, pak opět ohřívání rychlostí cca 0,5 stupně za hodinu.

 

Celosvětový nezávislý dobrovolný registr pacientů The Northern Hypothermia Registry s indukovanou hypotermií po KPCR funguje na adrese http://www.scctg.org/NHN/NHNWelcome.htm, další registr pracovní skupiny ERC je The ERC Hypothermiea After Cardiac Arrest Registry, http://www.erchacar.org/

 

 

Zdroje: 9) 10) 11) 16) 17)

 

Výuka KPCR, KPCR laiky, first respondery, veřejně dostupná defibrilace

 

 

Zdroj: 1)

 

 

Zdroj: 1)

 

 

Zdroj: 1)

 

 

Zdroj: 7)

 

 

Zdroj: 12)

 

Resuscitace u zástav s traumatologickou příčinou

 

 

Zdroj: 15)

 

 

Cíl:

 

o       Syst. TK 80 mm Hg

o       AS do 120 / minutu

 

Roztoky:

 

- upřednostnění krystaloidů, ale není jasně rozhodunto

 

Taktika:

 

o       zástava krvácení

o       obnovení s stabilizace vitálních funkcí

o       Nepodávat masivní množství infuzí a transfuzí – pokles koncentrace bílkovin hemokoagulační kaskády (ani krevní konzervy neobsahují srážlivé faktory) vede ke koagulopatii

 

Zdroj: 13), 14)

 

Ostatní

 

-         medikací u 58 pacientů

-         transkutánní PcM u 2 pacientů

-         transvenózní PcM u 34 pacientů

-         implantace permanentního PcM u 69 pacientů

 

Závěr: Trnaskutánní PcM se na ED užívá velmi zřídka

 

Zdroj: 18)

 

 

Počet úmrtí  na astma je asi 100 000/rok , často jde o mladé jedince. Spouštěcími mechanismy jsou:  alergická reakce, kouř, infekce, chlad, cvičení

 

Při ACLS je vhodná časná intubace. Pozor na nafouknutí GIT při ventilaci AMBU-vakem – zvyšuje se stav bránice, což velmi zhoršuje situaci. Pozor na spontánní PNO. U pacientů s cor pulmonale jsou často neefektivní hrudní komprese, při zástavě obvykle není VF ale typicky PEA nebo asystolie. Ventilace vhodnější malými objemy 5-7 ml/kg – permisivní hyperkapnie, po obnovení oběhu ke tlumení vhodný Ketamin 0,5 – 1,5 mg/kg + Midazolam, dále vhodné kortikosteroidy, bronchodilatační inhalace.

 

            Zdroj: 19)

  

Dispečink

 

 

Zdroj: 5)

 

 

Nové technické pomůcky a přístroje

 

 

"Pocket size" AED

 

ResQ-POD: Jde o nástavec resp.mezikus mezi tracheální rourku a ventiláro resp. ambuvak

 

LifeBand firmy ZOLL  LUCAS firmy Jolife AB 

 

"Life stick" - pomůcka pro interponovanou abdominální kontrapulzaci

 

Zdroje

 

1)     Dioszeghy, C, A Central European view on resucitation

2)     Chamberlein, D. – Defibrillation, chest compressions, ventilation. What are the priorities?

3)     Steen, P. – Professional CPR. A shocking look behind the scene

4)     Kramer-Johansen, J. et al. – Evaluation of Prehospital CPR Quality in three ambulance services

5)     Castren, M. – Is criteria-based dispatch science-based?

6)     Wolcke – ACD CPR

7)     Birkholz, T. et al. – Results after 12 month of AED use in a region with an emergency physician based EMS

8)     Abella B. et al. – Chest Compression Rates during CPR are sub-optimal: a prospective study during inhospital cardiac arrest

9)     Nielsen N. et al. – The Northern Hypothermia Registry

10)  Karlsson T. et al. – Therapeutic hypotermia after cardiac arrest

11)  Kliegel, A et al – Cold infusion for induction of mild hypothermia after cardiac arrest

12)  Zakariassen, E – First Responder Defibrilator Programme Launched in Norway

13) Nolan, J. – Fluid replacement in hypovolemia

14) Parr, M. – How do we stop bleeding?

15) Lockey, D. – Prehospital cardiac arrest in trauma

16)  Holzer M. – Efficacy and safety of a novel endovasular cooling device afre cardiac arrest – a case control study

17)  ERC (HACA-R) Study Group – The ERC hypothermia after cardiac arrest registry – presentations and planes

18)  Sodeck G. – Acute symptomatic bradycardia – effective and safe hospital management

19) Baubin M. – CPR in asthma and Chronic Obstructive Airway Disease

 


[1] KPCR – Kardio-pulmo-cerebrální resuscitace

[2] ILCOR – International Liaison Commitee on Resuscitation

[3] ERR – Evropská rada pro resuscitaci (též ERC – Europaen Resuscitation Council)

[4] CC CPR – Chest Compression CPR – resuscitace pouze srdeční masáží

[5] TANR – Telefonicky asistovaná neodkladná resuscitace

[6] MAP – Mean arterial pressure – střední arteriální tlak

[7] EMD – Elektromechanická disociace (též PEA – Pulsless Electrical Activity)

[8] IEL – Isoelektrická linie

[9] ED – Emergency Department – oddělení urgentního příjmu

[10] PcM – pacemaker, kardiostimulátor

 

-------------------------  (c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz -------------------------