Poměr ceny a přínosu zkrácení dojezdových časů

(souhrnná informace ze závěrečné zprávy z analýzy důsledků změny standardů odezvy ve Velké Británii 1996 – 2001)

Souhrn a překlad dr. Ondřej Franěk, aktualizace 09.06.2008


Diskuze o povinném či nepovinném stanovení doby odezvy záchranné služby jsou jedním z oblíbených témat, mimo jiné i v souvislosti s přípravami nového zákona o záchranné službě. Za současného stavu totiž na jednu stranu není nejméně 1/3 území ČR dostupná do vyhláškou požadovaných 15 minut, na druhé straně je jasné, že jde o území s řidším osídlením a jejich důsledné „dokrytí“ novými stanovišti a výjezdovými skupinami by si vyžádalo extrémní finanční zdroje. 

Podobný problém řeší ve Velké Británii, byť zde je požadavek dostupnost definovaný poněkud sofistikovaněji, neboť v závislosti na závažnosti události.

V souladu s protokolem jsou zde události tříděny do tří kategorií naléhavosti (A-C). 

V roce 1995 byl na úrovni Ministerstva zdravotnictví (ve Velké Británii je veřejné zdravotnictví řízeno centrálně a zdravotnická zařízení včetně záchranných služeb jsou státní) přijat národní program, definující nové cíle pro kvalitu záchranných služeb. Tento program mimo jiné uložil dosáhnout do roku 2001 následujících parametrů odezvy:

Události kategorie A: v 90% do 8 minut;
Události kategorie B: v 95% událostí do 14 minut ve městech a do 19 minut mimo města;
Události kategorie C: bez konkrétního limitu, ale odezva v „přiměřené“ době.

Pro zajímavost:

- jako události kategorie A je klasifikováno cca 33% – 40% všech událostí řešených záchrannou službou (např. 36% - London ambulance service 2007)
- předchozí norma z roku 1974 neuvažovala priority a stanovila požadavek všeobecné dostupnosti v 50% do 8 minut a v 95% do 14 resp. 19 minut).

Ruku v ruce s definicí této systémové změny by však v „civilizované společnosti“ měl existovat mechanismus zpětné vazby, který na základě objektivních dat umožní danou změnu zhodnotit.

Tak tomu bylo i v tomto případě. Zpracováním komplexní analýzy přínosu a nákladů bylo pověřeno Centrum pro lékařský výzkum při univerzitě v Sheffieldu, které k tomuto problému vydalo v roce 2006 téměř stostránkovou závěrečnou zprávu.

Centrum analyzovalo v letech 1996 – 2001 výjezdy 4 vybraných záchranných služeb, představujících statistický model celého systému. Byla analyzována činnost 1 služby z velké městské aglomerace, 1 služby z velkého města obklopeného méně osídlenými oblastmi a dvou služeb venkovského charakteru. Celkem vybrané služby zajišťují území o rozloze 2957 čtverečních mil (7659 km2, tj. cca 1/10 území ČR) s 6,5 mil. obyvatel (cca 65% ČR). Všechny záchranné služby používají formalizovaný systém pro příjem tísňové výzvy, a to buď AMPDS (Advanced Medical Priority Dispatch System), nebo CBD (Criteria Based Dispatch).

Během studie bylo podle specifického postupu vybráno a hodnoceno cca 1000 událostí kategorie A za rok u každé ze čtyř sledovaných služeb, tedy za pět let celkem 20347 událostí. Část záznamů musela být vyřazena (např. marné výjezdy), a tak bylo do studie zařazeno celkem 17950 událostí. U 14993 pacientů se podařilo dohledat i záznamy o klinickém vyšetření a závěru z příslušného oddělení akutního příjmu (Accident and Emergency - A+E). 

Studie konstatuje, že během sledované doby došlo ke značnému zvýšení počtu mobilních prostředků, ale také k významným změnám v organizaci práce a zlepšení technického zázemí (lepší komunikační prostředky, satelitní sledování vozidel apod.), ale stanoveného cíle nebylo dosaženo - podíl událostí kategorie A s dobou odezvy do 8 minut se během sledované doby zvýšil z 47% "pouze" na 60%. 

Z hlavních závěrů studie:

- Převážnou část pacientů tvoří starší lidé (střední věk 57 let), většinou muži (59%), největší skupinu tvoří pacienti s potížemi kardiálního charakteru (25%).

- Identifikace život ohrožujících stavů je nedostatečná, 40% pacientů "kategorie A" nemuselo být po vyšetření na A+E vůbec přijato do nemocnice.

- Z celkového pohledu z hospitalizovaných pacientů zemřelo v nemocnici v roce 1996 16,3% a v roce 2001 16,7%. Ani při analýze zohledňující další známé vlivy jako doba příhody, závažnost stavu apod. nebyl nalezen žádný významný rozdíl. Tento výsledek není překvapující, pokud vezmeme v úvahu poměrně nízký posun v počtu „rychleji dosažených“ pacientů. Proto byly provedeny další analýzy, srovnávající osud pacientů v závislosti na konkrétních časech odezvy.

- Kratší doba odezvy byla spojena a významným zlepšením naděje na přežití do přijetí do nemocnice, a to zejména tehdy, pokud byla doba odezvy kratší, než 4 minuty.

- Kratší doba odezvy byla spojena s významným zvýšením naděje na přežití do propuštění z nemocnice u pacientů s náhlou zástavou oběhu (NZO), ke které došlo před příjezdem záchranné služby, a to cca 19% na 1 minutu zkrácení dojezdové doby. Všeobecná sekundární úspěšnost resuscitací byla ale velmi nízká (cca 1,8%)

- Nebyla nalezena žádná spojitost mezi dobou odezvy a výsledkem u jiných podskupin pacientů, jako např. u pacientů s úrazem, závažným krvácením nebo dušením.

- Náklady na zlepšení počtu dojezdů do 8 minut dosáhly v průměru 37.000 liber ročně na každý procentní bod zlepšení, ale s ohledem na ne zcela přesně definovanou metodiku směru dat autoři tento parametr doporučují hodnotit s maximální rezervovaností.

- Daleko větší rozdíly, než je celkový posun v průběhu sledovaného období, jsou prakticky ve všech parametrech mezi jednotlivými sledovanými záchrannými službami.


Závěr: 

Zkrácení časů odezvy mělo pravděpodobně pozitivní dopad na některé individuální pacienty (zejména s NZO) a nelze přehlédnout ani vlivy typu zkrácení období strachu, utrpení při bolesti apod. Z celkového hlediska nicméně nemělo žádný objektivně měřitelný vliv na outcome pacientů. Pro velmi nejasné parametry výpočtu nelze stanovit, nakolik se investované peníze ekonomicky „vyplatí“.

Autoři studie doporučují, aby se napříště větší pozornost spíše než časům odezvy věnovala lepšímu směrování péče a zvýšení klinické úrovně.


Poznámka: 

Studie obsahuje řadu analýz závislosti nejrůznějších parametrů, ale také popis jednotlivých systémů záchranných služeb a kroků, které byly ve sledovaném období provedeny s cílem dosáhnout stanovený cíl. Některé tyto kroky by mohly být inspirující i v našich podmínkách:


Některé metody, použité sledovanými službami pro posílení kapacity systému a zkrácení dojezdových časů:

1. posílení systému

- zavedení „rapid response vehicles“ (RRV);
- posílení počtu výjezdových skupin;
- zapojení „first responderů“, zapojení supervizorů a managementu do systému first responderů.

2. lepší využití stávajících zdrojů

- restrukturalizace služby a uvolnění finančních zdrojů pro posílení počtu vozidel a zaměstnanců;
- systémy pro efektivnější plánování nasazení zdrojů (vozů a posádek);
- změny v systému údržby vozidel, mobilní dílny;
- sofistikované metody predikce místa výskytu události a dynamická alokace zdrojů (posádky v terénu přesunující se podle pravděpodobnosti výskytu další události na „hot spot“ resp. „standby points“ – předdefinovaná vyčkávací místa v terénu);
- zavedení nových procesů pro příjem tísňové výzvy s cílem lepší stratifikace naléhavosti událostí;
- monitorování prostojů při předávání pacientů a odstranění zbytečných ztrát;
- předávání událostí kategorie C jiným službám („zdravotní taxi“, GP, NHS direct a další služby apod.), případně transport těchto pacientů do bližšího ambulantního zařízení místo na A+E;
- pravidelný audit časů odezvy u událostí kategorie A;
- výcvik v rámci doby služby;
- využívání základen ostatních tísňových služeb k posílení sítě stanovišť.

3. nové technologie

- lokalizace vozidel;
- identifikace polohy volajícího;
- datové přenosy do vozidel;
- počítačová podpora příjmu tísňové výzvy;
- „pre-allert“ – výzva posádce ještě před dokončením příjmu výzvy s doplněním informací během cesty.


Zdroje: 

- Turner J. a spol. The cost and benefits of changing ambulance service response time performance standards. Final report, May 2006. Medical Care research Unit, Schoul of Helath and related research University of Sheffield, online na http://www.shef.ac.uk, cit. 1.5.2008
- London ambulance service – Annual report 2006/2007, online na http://www.londonambulance.nhs.uk, cit. 5.6.2008

 ______________________  (c) dr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz ______________________