Kongres Evropské rady pro resuscitaci v Gentu - Resuscitation 2008

aktualizace 09.08.2008


Vědecký kongres Evropské rady pro resuscitaci (ERR), pravděpodobně světově nejvýznamnější akce svého druhu, proběhl 22. – 24. května v belgickém Gentu za účasti téměř 1500 zájemců včetně skromné – pokud dobře počítám tak šestihlavé - „výpravy“ z Česka. Na rozdíl od minulé akce v norském Stavangeru, na jejímž průběhu byla výrazně znát podpora místního giganta, firmy Laerdal, byl gentský kongres podstatně skromnější, ale z hlediska kvality programu stejně zajímavý. 

Gent je starobylé univerzitní město (cca 250.000 obyvatel a 60.000 studentů) nacházející se asi 80 km západně od Bruselu na soutoku řek Leie a Lieve. Historickému centru dominuje citadela z 12 století, bezpočet dalších památek a také množství kanálů, díky nimž centrum tak trochu připomíná Benátky. Ač vnitrozemské město, je Gent významným přístavem, majícím díky rozsáhlé síti kanálů spojení s mořem i okolními zeměmi. Zajímavostí a pýchou města města je to, že ani samotné historické centrum není žádný "skanzen", ale běžně fungující městská čtvrť. Podařilo se z měj ale prakticky vytlačit automobilový provoz a veškerá doprava zde stojí na dvou pilířích - tramvajích a bicyklech.

V úvodu kongresu vzdali účastníci čest památce jednoho ze zakládajících členů ERR a šéfredaktora časopisu Resuscitation dr. Petera JF Basketta (26.7.1934 - 18.4.2008). Mezi čestné členy ERR naopak přivítali 4 osobnosti, mající mimořádný přínos pro rozvoj resuscitační vědy – dr. Leo Bossaerta, dr. Ergu Cerchiari, dr. Francisca J.de Latorre a dr. Waltera Kloecka.


Kongres byl rozdělen do několika sekcí a paralelně probíhalo zpravidla 7 přednáškových bloků, takže nebylo v silách ani menšího kolektivu obsáhnout všechny přednášky a následující informace mohou být tudíž jen stručným průřezem nejzajímavějšími tématy tak, jak se jevily autorům článku. V části firemních vystavovatelů byl prostor pro prezentaci jednotlivých národních rad pro resuscitaci formou stánku s možností diskuse a získání propagačních materiálů. Reprezentanty České republiky jsme zde v řadě mezi zástupci z Německa, Turecka, Malty, Rumunska atd. bohužel ovšem postrádali. Poster propagující Česko byla ale k vidění i na atraktivním místě přímo před vchodem do ICC.

Vedle „běžných“ přednáškových bloků probíhaly každý den na nejožehavější témata „PRO – CON“ (PRO – PROTI) debaty. Tyto debaty probíhaly v největším sále, těšily se velké pozornosti a kromě dvou klíčových řečníků obhajujících „svůj“ úhel pohledu měli i účastnící v sále možnost hlasovat a podpořit onen či onen názor.

Z nejaktuálnějších témat vyjímám:

Resuscitace bez dýchání (CCR) – je přijatelná pro laiky, zejména pokud přetrvávají „lapavé dechy“. Stávající stav (rozdílné pohledy ERR a AHA – změna dop. postupů v dubnu t.r.) hodnotí ERR spíš jako příklon k jedné filozofii (AHA dříve doporučovala začít dýcháním, nyní ho úplně opouští). Vůči konceptu úplné rezignace na dýchání z plic do plic ERR namítá, že z hlediska měřených parametrů (etCO2 apod.) je dýchání jednoznačně prospěšné, studie podporující CCR ji srovnávali s metodikou 15:2, ale dnes již platí 30:2, a laici nedokáží odlišit stavy, kde je dýchání jednoznačně prospěšné (tonutí, děti, intoxikace a další hypoxické příhody).

V současnosti nejsou ještě všude ani plně implementována Guidelines (GL) 2005,a navíc existuje spousta nových výukových materiálů, takže nyní znovu měnit GL považuje ERR za kontraproduktivní. Na druhou stranu ale pravděpodobně nejde ani tak o patofyziologii, jako o organizaci a ochotu zachraňovat – a ta je u zjevně CCR vyšší. Názor fóra – v hlasování cca 1/3 nedoporučuje nadále učit laiky dýchání z plic do plic, cca 2/3 doporučují.

Bohužel zatím nemáme data o tom, zda a o kolik jsou GL 2005 lepší, než předchozí GL 2000. Jejich implementace ještě nebyla plně dokončena a první klinické studie se očekávají až za rok či dva.

Mechanická resuscitace:
jde jistě o trend budoucnosti, v modelech mají jasně lepší patofyziologické měřitelné veličiny, ale ze čtyř větších klinických studií na toto téma 3 nepotvrdily přínos pro outcome pacientů. Čtvrtá studie sice „vyšla“, ale její výsledky jsou celkově „divné“ (např. přežití u laicky neresuscitovaných pacientů je 4x větší než u resuscitovaných) a zřejmě obsahuje metodické chyby. Jsou dokumentované jen jednotlivé „pozitivní“ kasuistiky. Průvodním jevem použití je zvýšené riziko úrazů hrudníku, barotraumat, popisované jsou ruptury aorty. Na druhou stranu jde o nové metody, úspěch nepřijde „sám od sebe“, je nutné vypracovat metodiky pro jejich precizní indikaci a včasné použití. V současnosti běží ve Švédsku studie LINC s přístroji LUCAS, jejíž metodika stojí za pozornost – 90 sek. LUCAS – defibrilace – 90 sek. LUCAS – analýza rytmu a dále buď 3 min. LUCAS (při nedefibrilovatelném) a nebo 90 sec. LUCAS – defibrilace – 90 sec. LUCAS atd. (při defibrilovatelném rytmu). Podmínkou přijetí do studie je chlazení po CPR a dostupnost PCI do 48 hodin (což se z našeho pohledu jeví jako hodně „měkký“ termín...).

Defibrilace: stále není jasný důkaz přínosu mono- či bifázického výboje pro outcome pacientů. Dvě velké studie vyšly zcela protichůdně. Nyní jsou hlášeny nadějné výsledky s modifikovaným bifázickým průběhem, uvidíme. Z hlediska eskalace energie výboje je u monofáze vůči myokardu jednoznačně šetrnější (a stejně účinná) postupně se zvyšující energie. Nejzásadnější doporučení zní: je v podstatě jedno, jaký defibrilátor máme, ale je podstatné použít ho včas a v souladu s platnou metodikou.

Adrenalin a Vasopressin: adrenalin (jako ostatně každý lék) funguje, jen když se dostane tam, kam má, což může – při periferním podání - trvat až 3 minuty!!! Adrenalin zvyšuje ROSC, ale také post-CPR depresi myokardu. Neexistuje slepá, kontrolovaná studie o adrenalinu při CPR, některé dílčí studie dokonce naznačují zhoršení prognózy po adrenalinu (ale je otázkou, zda to také není skladbou pacientů). Právě proběhlá multicentrická slepá, placebem kontrolovaná studie „A-VA“ (adrenalin + vasopressin, Francie – Lyon): byly prezentovány předběžné výsledky, nápadné tím, že nebyl nalezen vůbec žádný rozdíl v obou skupinách (A+placebo x A+VA), a to jak v celém souboru (všechny CPR) tak v nejrůznějších podskupinách (rytmy, časy apod.) a to s jedinou výjimkou – tam, kde byla prováděna hypotermie, je adrenalin samotný významně LEPŠÍ než kombinace A+VA .

Ventilace a O2 při/po KPCR: O2 v průběhu resuscitace může víc uškodit než pomoci – na celulární úrovni se nestačí zpracovat, vznikají superoxidy poškozující lipidy membrán (oprášení tématu z roku 1994), závěry:

- 100% O2 během CPR – pravděpodobně neuškodí, pozitivní přínos není jasný
- 100% O2 po CPR (ROSC) je pravděpodobně poškozující pro mozek, může být poškozující pro myokard, pokud není AIM, ale pravděpodobně je přínosem, pokud je AIM.

Zajištění dýchacích cest: pro dosažení a udržení > 90% úspěšnosti intubace je nutné cca 50 – 60 OTI za rok, běžná záchranka má cca 10 – 12 OTI na lékaře/PM a rok. I v lékařských systémech je dost komplikací s OTI, jen se o nich nedozvídáme, protože nemáme systémy pro reporting chyb a omylů.

Alternativy OTI: kromě známých  – CT, LMA - byla představena i novinka i-GEL (= LM s gelovou manžetou, která se nenafukuje, úspěšnost zavedení 85% u úplných netrénovaných nováčků a na 3. pokus téměř 99%).

OTI na místě může v epizodických, konkrétních případech zachránit život, ale je bohužel prakticky ve všech studiích jsou „globální“ výsledky horší – proč není známo. Roli může hrát dočasná hypoxie při protrahované OTI, prodlužení času na místě i případná hypotenze.

Indukovaná hypotermie po KPCR je dnes považována za standard v časné poresuscitační péče. Toto téma bylo hojně diskutováno jak v oficiálním programu, tak v kuloárech. Kromě několika přehledných sdělení bylo předneseno 12 původních přednášek a vystaveno 20 posterů. Měřitelný vliv chlazení v PNP zatím není jednoznačně prokázán, nicméně vždy platí „čím dříve tím lépe“. Chlazení v PNP je možné, používané metodiky jsou různé, zatím nejsou data, která by porovnala jednotlivé metody chlazení z hlediska outcome. Pro zajímavost – dr. Cerchiari v tradiční úvodní „Safar´s memorial lecture“ připomněla, že hypotermie už se skrývala pod písmenkem H v Safarově první „resuscitační abecedě“ z roku 1964.

Současný stav charakterizují následné poznámky:

- Jako u každé nové metody, po kvalitativním průkazu efektu probíhá hledání odpovědí na otázky „u koho indukovat?“, „na jak dlouho?“, „na jakou teplotu ochladit?“, „jaký je nejvhodnější ochlazovací metoda?“ atd. Současný konsenzus je, že hlavně je třeba začít co nejdříve, ochladit co nejrychleji a ne více než na současně doporučené terapeutické rozmezí 32 – 34 °C. Zároveň bylo konstatováno, že výrobci zdravotnické techniky začínají investovat do vývoje nových ochlazovacích zařízení a lze očekávat jejich boom.

- Velmi důležité sdělení prezentoval prof. Sunde (Norsko), který na základě jím organizované a publikované multicentrické studie zařadil mírnou hypotermii na úroveň pouze jednoho kamínku v mozaice agresivní a komplexní časné poresuscitační péče, která má kromě základního zajištění vitálních funkcí zahrnovat nejenom zmíněnou mírnou hypotermii, ale i urgentní revaskularizaci u akutních koronárních syndromů, hemodynamickou stabilizaci s časným dosažením definovaných cílů, kontrolu normoventilace, křečí a glykemie. Tedy v zásadě potvrzení staré pravdy – kriticky nemocní vyžadují komplexní orgánovou podporu a jediná metoda není samospasitelná.

- Dochází k rozšiřování indikací mírné hypotermie po srdeční zástavě a je třeba zvážit její použití i u oběhově nestabilních pacientů.

- Použití mírné hypotermii v přednemocniční péči je bezpečné a dobře proveditelné. Doposud neexistuje průkaz superiority tohoto postupu nad zahájením metody až v nemocnici, nicméně takovéhoto důkazu se formou randomizované studie z důvodu statistického a organizačního pravděpodobně nikdy nedočkáme.

- V některých sděleních bylo jako nadějný postup označeno zahájení ochlazování již BĚHEM srdeční zástavy. Poznámka autorů této zprávy: Klinické výsledky jsou velmi nepřesvědčivé a za stávajících technických možností nelze zahájení hypotermie během srdeční zástavy doporučit.

Trombolýza během/po KPCR: žádné nové zvraty, studie TROICA (Thrombolysis in Cardiac Arrest) neprokázala žádný mortalitní benefit trombolýzy podané během (nebo bezprostředně po) neodkladné resuscitaci ve srovnání se standardní terapií. Plicní embolie však byla ve studii TROICA vyřazovacím kritériem. Za hojné účasti se v PRO – CON diskusi s následným hlasováním účastníků 73% přítomných v sále vyslovilo, že systémová trombolýza během / bezprostředně po neodkladné resuscitaci je indikovaná u nemocných s masivní plicní embolií a u vybraných pacientů s akutním infarktem myokardu, 21% se domnívalo, že je indikovaná pouze u pacientů s masivní plicní embolií a pouze 6% hlasujících by trombolýzu během srdeční zástavy neindikovalo vůbec. Stále jde tedy o nadějnou metodu, jen najít ten správný „modus operandi“. To bude obtížné, protože randomizovanou studii hodnotící efekt okamžité trombolýzy během srdeční zástavy pro plicní embolii v současnosti nelze realizovat z etických důvodů (ač se to neděje, podle současných doporučení všichni pacienti bez kontraindikací s masivní plicní embolií by měli být léčeni trombolýzou). V současné době tedy není nutné, ač takové ojedinělé názory zazněly, standardně vybavovat sanitní vozy dávkou trombolytika.

Poznámka autorů této zprávy: Protože analýza registru ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) velmi překvapivě ukázala, že systémová trombolýza ve srovnání s léčbou heparinem nesnižuje 90-ti denní mortalitu pacientů s masivní plicní embolií a naopak se hromadí data o velmi dobrém efektu akutní embolektomie plicnice (dokonce i u nemocných komplikovaných srdeční zástavou), je možné, že bude v budoucnu porovnána účinnost trombolýzy versus chirurgické terapie.


Kraniotrauma: faktory, které mají jasně prokázaný negativní vliv na prognózu, jsou hypoxie, hypotenze a samozřejmě i jejich kombinace. Význam má i krátká epizoda v řádu minut! Pozor je nutné dávat také hyper- a zejména na hypokapnii následkem hyperventilace ve snaze „dohnat“ nízkou saturaci na oxymetru. SpO2 je přitom často ve skutečnosti daná artefakty v měření a periferní vazokonstrikcí. U zaintubovaných pacientů s kraniotraumatem má proto klíčový význam kapnografie – „nenormoventilace“ je zabíjející, a to včetně epizod trvajících „pouze“ minuty.

Kortikoidy jsou u kraniotraumatu jednoznačně škodlivé (studie CRASH), význam u míšního traumatu není potvrzen! Nejdůležitější je ČAS a TÝMOVÁ PRÁCE jak na místě, tak v nemocnici (TIME and TEAM). Např. standard v Bonnu – do 1 minuty vyšetření vitálních funkcí, do 5 minut řešení případné hypotenze a hypoxie, do 15 minut transport. Jasný význam má přímé směrování pacientů se závažným traumatem do traumacentra.

Přítomnost lékaře v PNP je všeobecně evropský trend, 90% účastníků podpořilo přítomnost lékaře v terénu pro závažné události a většina zemí v Evropě jej také využívá, byť zpravidla zdaleka ne v tak široké míře a systematicky jako my (většinou vyjíždí z ED až jako „druhý sled“ v případ, že situace na místě je zjevně kritická – jde o NZO, závažný úraz apod.). Dostupné výsledky studií ovšem pozitivní roli lékaře v PNP tak úplně nepodporují, ba naopak - s výjimkou KPCR ve všech studiích vyšly výsledky nelékařských systémů ve srovnání s lékařskými lépe – zejména v oblasti traumat (zde existují srovnatelná měřítka – ISS apod.). Nicméně zásadní námitka je ta, že časná nemocniční péče je v tradičně „lékařských“ systémech někdy poněkud nesystémová, bez jasných protokolů, GL, s časovými ztrátami, což může vést k oněm horším výsledkům (za které tudíž „nemůže“ lékař v PNP). Naopak je zjevné, že v některých, byť řídkých situacích může přítomnost lékaře s příslušnými schopnostmi, kvalifikací a kompetencemi zachránit život, a nebo přispět k hladnému vyřešení různých administrativně-kompetenčně nestandardních událostí.

Registry NZO: trvá snaha ERR zřídit evropský anonymní evropský registr NZO, ale v cestě stojí stále (a možná i stále více) legislativních překážek nejen na mezinárodní, ale i na každé národní úrovni. Reálnějším a dosažitelnějším cílem by bylo zřízení registrů méně globálních, podle vzoru registru ARDSnet (acute respiratory distress syndrome), SOAP study (Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients) či zmíněného registru ICOPER, které jsou funkční a přinášejí zásadní informace.

Kontrola glykemie po srdeční zástavě: Nadále platí, že po srdeční zástavě je třeba zabránit hypoglykemii. Naopak také hyperglykemie je negativním prognostickým faktorem, a to jak u diabetiků, tak u nediabetiků. Nelze však na tuto specifickou skupinu nemocných mechanisticky přenášet zkušenosti získané u kriticky nemocných bez srdeční zástavy, a sice striktní kontrolu glykemie v euglykemických hodnotách 4,4 – 6,1 mmol/l. Zdá se, že pacienti více profitují z méně agresivního postupu udržujícího glykemie v rozmezí 6,4 – 7,9 mmol/l.

Léčba tekutinami během neodkladné resuscitace (nezaměňovat s léčbou tekutinami po dosažení ROSC): Přes patofyziologický předpoklad, že během neodkladné resuscitace narůstá hemokoncentrace a zásadním perfuzním ukazatelem predikujícím pravděpodobnost dosažení ROSC je koronární perfuzní tlak nebyla úloha léčby tekutinami během resuscitace jasně definována. Efekt na koronární perfuzní tlak je u člověka v reálné klinické situaci sporný a kromě korekce zjevné hypovolemie nelze rutinní volumexpanzi během resuscitace doporučit. Je třeba dalších studí, včetně vyjasnění specifické úlohy hypertonických roztoků.

Intraoseální přístup během neodkladné resuscitace: Byly prezentovány recentní studie, které prokázaly rychlou proveditelnost a vysokou úspěšnost při zavádění intraoseálního přístupu a farmakokinetiku při stejném dávkování zcela totožnou s žilní periferní či centrální aplikací.

Nové informační technologie: hlavní důraz, proč se nasazují, je konkrétní dopad na lepší fungování systémů - na optimalizaci pomoci. Jde o nejrůznější sofistikované alarmové systémy, spolupráce s GPS (např. automatická notifikace nejbližšího „first respondera“, automatická nabídka a notifikace obsluhy AED v okolí předpokládané zástavy apod.).

Česká účast: 

Zdravotnická záchranná služba hlavního města Prahy se prezentovala posterem Laici nedokáží rozpoznat NZO, pokud má postižený lapavé dechy (autoři Franěk, Sukupová), 

Územní středisko záchranné služby Středočeského kraje se ve spolupráci s II. Interní klinikou VFN Praha prezentovalo přednáškou Indukce mírné hypotermie po srdeční zástavě u nemocných se syndromem kariogenního šoku (autoři Škulec, Kovárník, Dostálová, Linhart, Šeblová) a posterem Používání terapeutické mírné hypotermie u nemocných po srdeční zástavě v České republice – národní průzkum (autoři Škulec, Kovárník, Dostálová, Linhart, Šeblová),

Zdravotnická záchranná služba Královéhradeckého kraje přispěla posterem a letošní novinkou „videoabstraktem“ na téma Dvoučlenný tým u neodkladné resuscitace (autor Truhlář).

Zajímavostí doprovodné výstavy bylo - kromě některých technických zajímavostí až kuriozit - také "resuscitační muzeum" s mnoha pozoruhodnými exponáty...


 

Dr. Ondřej Franěk, Dr. Roman Škulec

 ______________________  (c) dr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz ______________________