Na návštěvě u Magen David Adom

aneb 

jak funguje záchranná služba v Izraeli

aktualizace 01.01.2008

Záchrannou službu v Izraeli (7 mil. obyvatel, z toho cca 80% žije v relativně úzkém pobřežním pásu) zajišťuje dominantně organizace Magen David Adom (MDA, v hebrejštině čteno se zpočátku poněkud nesrozumitelným rytmem „MAGENDA - VIDA – DOM“). V češtině to znamená doslova „Červený Davidův štít“, ale častěji je - stejně jako v jiných jazycích - používaný méně přesný překlad „Červená Davidova hvězda“. MDA zajišťuje nejen ZZS, ale i národní transfúzní službu a také provádí školení - jak laiků, tak záchranářů, paramediků i lékařů. 

Historie MDA

MDA byla založena v roce 1930 podle principů Červeného kříže (ČK) jako dobrovolnická organizace. Mezinárodní ČK ji ovšem dlouhodobě odmítal uznat kvůli nepoužívání žádného ze dvou oficiálních symbolů ČK. K uznání došlo až v červenu 2006 poté, co v prosinci 2005 MČK přijal třetí oficiální symbol - „červený krystal“ - a MDA akceptovala tento symbol pro své využití při zahraničních aktivitách. MDA má pobočky v mnoha zemích světa. Od roku 1950 je MDA zákonem ustanovena jako oficiální poskytovat přednemocniční péče v Izraeli. Jde o nestátní organizaci s profesionálními (cca 1.500) i dobrovolnými (cca 10.000) členy. Stát přispívá na - našimi slovy řečeno - „krizovou připravenost“ a hradí náklady na zásahy u mimořádných událostí, jinak je služba placena z veřejného pojištění resp. přímo pacienty a z velké části se na jejím fungování podílí i dárci z celého světa (např. většina sanitek je pořízena z darů jednotlivců i organizací, což je na každé z nich také uvedeno včetně jména dárce nebo dárců). Asi z 10% se na akutní přednemocniční péči podílí soukromé firmy, které ovšem pracují mimo veřejný systém tísňových volání. Zajišťují pomoc zpravidla na základě smluvního vztahu např. s domovy důchodců či bezpečnostními službami obsluhujícími různá „tísňová tlačítka“ pro seniory apod. 

Základní faktografie 

Celkový počet zaměstnanců MDA je asi 1500, z toho 680 záchranářů (EMT), 300 paramediků (PM), 110 dispečerů a 155 zaměstnanců transfúzní služby. MDA nezaměstnává žádné „kmenové“ lékaře - ti pracují v nemocnicích a pro služby na záchrance mají zvláštní smlouvy. MDA má k dispozici přes 700 zdravotnických vozidel. Z toho je 550 „basic life support“ (BLS) ambulancí, 125 „advanced life support“ (ALS) aut, 23 vozidel pro hromadná neštěstí (což jsou staré ambulance předělané na mobilní „sklad“ léků, roztoků, obvazů apod.) a 35 opancéřovaných ambulancí pro zásahy v konfliktních oblastech. Vozy jsou převážně americké provenience (Chevrolet), zdravotnická výbava je z našeho pohledu běžná, všechna vozidla jsou vybavena defibrilátorem (manuálním nebo AED). Ve všech vozech je lokalizační systém (GPS), který předává informaci o poloze vozidel do centrálního počítačového systému. V ALS vozidlech je dále terminál, na kterém se zobrazuje poloha vozu v mapě a další provozní informace. Obdobný systém, byť „v malém“, založený na počítačích kategorie „palmtop“, je v současnosti montovaný i do BLS sanitek. Záchranná služba má celostátně jednotné číslo 101 (číslo 100 je vyhrazeno pro policii, 102 pro hasiče). 

ALS sanity na jednom z výjezdových stanovišť Soukromá abulance Jméno dárce zdobí dveře prakticky každé sanity

Kvalifikace zaměstnanců 

Řidič - záchranář musí absolvovat 200-hodinový kurs pořádaný MDA. Paramedik absolvuje 15-měsíční kurs MDA nebo 12 měsíců v armádě. 

PM-academic studuje na VŠ (bakalář) a získává současně i vzdělání sestry, takže může pracovat v nemocnici. 

Licence řidiče a paramedika platí jen pokud má její držitel aspoň cca 0,4 úvazku na záchrance, jinak po roce zaniká. 

ALS posádka doplněná o lékařku místní nemocnice

Provoz 

V nejsilnější všední denní směně má v hustě osídlených oblastech MDA k dispozici celkem 65 ALS sanit (cca 20 z nich s lékařem na palubě, ostatní obsazené paramedikem a záchranářem) a 125 BLS ambulancí obsazených dvěma záchranáři. Ve venkovských oblastech je k dispozici dalších 192 posádek. V roce 2006 zaznamenali celkem 486.347 výjezdů, což představuje průměr 1.332 za den, a incidenci 69 výjezdů na 1000 obyvatel a rok (pro zajímavost - v ČR to bylo v roce 2005 64 událostí na 1000 obyvatel (ÚZIS 2006), v Praze 46 výjezdů na 1000 obyvatel a rok).

Struktura výzev je podobná jako u nás, cca 10% představují zásahy u traumat, zbytek tvoří pacienti s „klasickými chorobami“, zejména kardiovaskulárními nemocemi. Dlouhodobá sekundární úspěšnost u resuscitací činí velmi pěkných 11-12 procent. 

Pacienti za zásah platí hotově posádce sanitky (!), ceny jsou v přepočtu v jednotkách tisíc Kč (v závislosti na typu posádky a ujetých kilometrech). Účty proplácí pojišťovna v rozsahu podle pojistky. Přes vyšší cenu je většina stížností na to, že přijela „jen“ BLS ambulance. 

Dispečinky 

Celé území je rozděleno na 11 oblastí, každá má svůj centrální dispečink a několik výjezdových stanovišť. Dispečinky jsou samostatné. Měl jsem možnost navštívit pracoviště řídící provoz záchranné služby v oblasti Ayalon – šlo o prostor na naše poměry poměrně stísněný, rozdělený do dvou místností, z nichž jedna byla stavebně upravená jako zodolněná, s pancéřovými dveřmi, bez oken, s filtrací vzduchu. Standardní provoz probíhá ovšem v „běžné“ místnosti, druhá se aktivuje jen v případě velkého zatížení, případně při riziku vnějšího ohrožení. Dispečink neposkytuje žádné zdravotní rady či konzultace. Klíčová otázka dispečera je, zda volající chce či nechce poslat ambulanci. Pokud ano,vyjíždějí vždy, samozřejmě podle dalšího vyhodnocení buď vozem BLS, nebo ALS, nebo – při zvlášť rizikovém stavu - oběma. Zaměstnanci dispečinku mají specifickou kvalifikaci, jejímž základem je vzdělání řidiče – záchranáře nebo paramedika a minimálně několikaměsíční praxe v terénu. Uchazeč o práci dispečera poté absolvuje pětidenní intenzivní školení zaměřené na obsluhu systémů, řešení simulovaných scénářů a poskytování telefonických instrukcí k první pomoci, po kterém následuje několikatýdenní praktický zácvik zakončený zkouškou. Výpočetní technika a technologie je na poměrně vysoké úrovni a hlavně jednotlivé technologie jsou vzájemně vysoce integrované a tvoří funkční celek. Polohy všech vozidel a současně místa událostí se zobrazují v mapě, systém současně doporučí nevhodnější posádku pro danou událost a odešle potřebné informace vybraným posádkám. Vše je celostátně jednotné, takže dispečer vidí (a může komunikovat) i s prostředky sousedních oblastí a sousední dispečinky se také vzájemně zálohují pro případ výpadku. 

Mapa regionů Dispečer Dispečer má k dispozici on-line polohy všech vozidel MDA

Výzva je posádce předávaná pomocí pageru a současně odchází na počítač do auta informace o události (data se přenášení veřejnou GPRS sítí). Radiová síť je rovněž je celostátně technicky jednotná, různé oblasti samozřejmě pracují na různých kanálech, ale případná spolupráce mezi nimi je bezproblémová. Technologie je analogová a záchranáři si pochvalují její spolehlivost ve srovnání s „digitálem“ používaným policií (policejní terminál mají pouze na dispečinku). 

Jeden (samostatný a nejmodernější) dispečink je určen speciálně pro volání ze škol. Tato systémová anomálie vznikla letos v létě během pěti týdnů poté, co byla z finančních důvodů zrušena historicky daná trvalá přítomnost zdravotních sester ve školách a sdružení rodičů následně podalo na stát žalobu. Tento dispečink se teprve „zabíhá“, v současnosti přijme asi 130-150 volání denně. Po odborné stránce vyhodnocují hovory speciálně školení paramedici (podle amerického pediatrického protokolu) nebo lékaři, radí učitelkám jak postupovat, případně přivolají smluvního pracovníka první pomoci (zpravidla některý z paramediků, sloužící speciální domácí pohotovost) nebo zprostředkují výjezd ZZS. Všechny situace kde byl žák ponechán ve škole se zpětně ověřují a zkoumá se, zda v dalším průběhu nedošlo ke komplikacím. Časem chtějí systém vyhodnotit a případně zavést i pro „normální“ populaci.

Moderně vybavený dispečink pro školy

Trauma management 

Managementu traumat je z pochopitelných důvodů věnovaná zvláštní pozornost. Základem všeho je metodika „PHTLS“ (Pre-hospital trauma life support), jejíž logika je stručně vyjádřitelná slovy „SAVE AND RUN“. Prioritou je čas, na místě se provádí jen nejzákladnější, život bezprostředně zachraňující výkony (mezi něž počítají intubaci, hrudní drenáž a zástavu masivního krvácení) a pacienta co nejrychleji transportují do traumacentra, přičemž např. žilní vstup často zajišťují až cestou. Podle studie hodnotící 3000 úrazů v posledních letech byl medián času s pacientem na místě 11 minut, přičemž ve více než polovině případů odjíždí posádka s pacientem na palubě z místa do 10 minut.

největší nemocnice v Tel-Avivu - Sourasky medical center

Záchranná služba a teroristické útoky 

Bohaté zkušenosti s trauma managementem jsou bohužel z velké míry důsledkem zkušeností ze zásahů při teroristických útocích. Od podzimu 2000 (odkdy se vede oficiální centrální statistika) došlo k téměř 2000 útoků, při kterých došlo ke zranění. Postiženo při nich bylo 8500 osob, z toho 5900 lehce, naopak 1800 zemřelo. Pro případ hromadného neštěstí či teroristického útoku mají dispečeři (mimochodem - kde jsem měl možnost se podívat, šlo výhradně o muže) pokyny v „odškrtávacím manuálu“, jímž se krok za krokem řídí. První činností je svolávání profesionálních posil i dobrovolníků z domova, stažení posádek ze školicích akcí apod. a to jak pro práci v terénu, tak na dispečinku, kde se aktivují další pracoviště. K tomu využívají pagery a vysílačky, které má doma téměř každý zaměstnanec. Samozřejmě existuje úzká spolupráce a probíhá masivní pomoc mezi sousedními oblastmi. Dlouhodobé statistiky ukazují, že během těchto událostí tvoří asi 70% postižených lehce zranění, 20% těžce zranění a 10% mrtví. Z pacientů klasifikovaných jako „těžce zranění“ je jich 55% v nemocnici hodnoceno shodně (ISS nad 16 bodů), u 35% je stav lepší (došlo k „overtriage“), naopak kolem 10% zemře během cesty nebo předání. Většinu zasahujících na místě tvoří záchranáři a paramedici, v maximální míře se snaží využít dobrovolníků a „okolostojících“, protože řada z nich získala zdravotnické vědomosti a zkušenosti v rámci vojenské služby, nebo absolvovala některý z četných kursů pořádaných MDA. Lékaři jsou na místě jen v minimální míře, což vyjadřuje i citát našeho přednášejícího – šéfinstruktora pro problematiku hromadných neštěstí: „Doktor na místo nepatří, jen se snaží léčit a všechno zdržuje“. 

Zajímavostí je, že posádky příliš nepoužívají helmy (možná někde mají, ale neviděl jsem je), ale zato mají neprůstřelné vesty – hlavně kvůli sekundárním explozím. Každý člen posádky má maličký kapesní „manuálek“ rozměrů krabičky od cigaret pro různé typy HN, shrnující v bodech hlavní zásady co a jak. 

Posledním „hitem“ teroristů jsou útoky na několika místech současně, případně sekundární exploze. Proto - kvůli nutnosti reagovat na případný další útok a také kvůli ohrožení menšího množství posádek - vyjíždí na místo „v prvním kole“ maximálně 1/3 dostupných sanit. I když je obava ze sekundárních výbuchů, jdou záchranáři do „epicentra“ i když ještě není oficiálně prohlášeno za „bezpečné“ – je pro ně nepřijatelné „postávat okolo“, zatímco laici tam riskují životy a pomáhají zraněným. Nicméně v ohrožené zóně se pohybují minimální možnou dobu nutnou pro vynesení postiženého do bezpečí, případně provedení život bezprostředně zachraňujícího výkonu. Z pochopitelných důvodů v žádném případě nevynášejí osobních věci postižených (tašky apod.) a věnují speciální pozornost jiným osobám na místě. 

Po zkušenostech z poslední doby definovali pojem „MEGA-TEROR“ jako útok velkého rozsahu, kde je na několika místech cca 1000 nebo více postižených (definici by odpovídal např. útok na vlaky v Madridu). V takovém případě se záchranáři vůbec nevěnují lehce zraněným a soustředí se na pomoc těžce zraněným pacientům. 

V místech, kde došlo k útoku, pozorují pravidelně zhroucení sítí GSM – dílem kvůli přetížení, a dílem kvůli úmyslnému vypínání některých segmentů sítě v obavě před zneužitím mobilu pro dálkové odpálení dalších náloží.

V posledních letech evidují záchranáři naštěstí „pouze“ dva případy cíleného útoku na sanitu - 1x se posádka octla pod palbou a 1x byla na sanitu hozena zápalná láhev. Při sekundární explozi během zásahu dále zahynul 1 záchranář. 

Příklad parametrů zásahu 29.1.2001 v Jeruzalémě (bombový útok na autobus): 8:51 ohlášeno, 8:55 1. auto na místě, 9:05 1. auto z místa, 9:15 poslední zraněný z místa. Celková bilance - 11 mrtvých na místě, 29 lehce a středně těžce a 8 kriticky zraněných. Pacienti byli transportovaní do 4 nemocnic. Celkem bylo na místě 7 vozů ALS, 34 sanit BLS, 1 MCRV (vozidlo pro hromadné neštěstí), 3 lékaři, 15 PM, 85 EMT. 

Nejen v souvislosti s teroristickou hrozbou v současnosti běží v Izraeli zajímavý projekt – obyvatelé jsou žádáni, aby si pod „jméno“ Emergency uložili do mobilů číslo na nejbližšího příbuzného. Důvodem je snaha o usnadnění identifikace a možnost získání informací o ošetřovaném v případě zasažení při teroristickém útoku, ale také při jiných onemocněních a nehodách. 

Letecká záchranná služba 

Vrtulníky se v Izraeli sice využívají i pro civilní ambulanční lety již delší dobu, jde ale o vojenské stroje s vojenskou posádkou a jejich využití je limitované jak prioritami armády, tak obecně ne vždy zcela operativní komunikací s vojáky. Proto byly v Německu zakoupeny dva starší stroje Bo 105 v sanitní verzi a v současnosti vznikají první dvě civilní stanoviště LZS. Vrtulníky zakoupila a bude provozovat soukromá firma, zdravotnický tým (2 paramediky) dodá MDA. V první fázi budou hlavní oblastí působnosti řídce osídlené oblasti na severu a jihu země. Financování je zatím plánováno bez příspěvku státu, velký podíl na zajištění provozu budou mít sponzoři, probíhají jednání s pojišťovnami, ale zatím není vše do detailu jasné a systém se samozřejmě bude „dolaďovat“ za provozu.

Zdroje: Fiegemberg Zvi: Magen David Adom in Izrael (prezentace), Caspi Guy: EMS response to suicide terrorism – the Izraeli experience (prezentace), http://en.wikipedia.org/wiki/Magen_David_Adom (online, cit. 20.11.2007)

  ______________________  (c) dr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz ______________________