Zlaté Sluchátko 2009

aktualizace 31.08.2009

Ondřej Franěk, Petra Sukupová


Součástí Rallye Rejvíz byla i letos – a snad už se dá již říci, že „jako tradičně“ – i soutěž dispečerů Zlaté sluchátko 2009. Soutěž měla svého vítěze a své poražené, ale to v tuhle chvíli není podstatné. Hlavní význam celého „Rejvízu“ je trochu jinde – podívat se, jak co děláme, co děláme dobře a co špatně a hlavně poučit se z chyb svých vlastních i z cizích. Ve prospěch náš, a zejména ve prospěch našich pacientů. V dalším textu proto přinášíme stručný popis jednotlivých úkolů spolu s hlavními nedostatky tak, jak je zaznamenali jednotliví rozhodčí. Zlaté sluchátko je soutěž, v níž samozřejmě dominují úlohy nějak související s prací operačního střediska. Některé úkoly plní pouze dispečer, ale některé celá posádka, a jako perličku na závěr jsme připravili i jednu typicky „dispečerskou“ úlohu pouze pro „nedispečerské“ členy posádek – aby si také užili :-).


DVOJČATA (soutěží celá posádka)

Princip úlohy: hra na „asociace“ - pexeso s odbornými pojmy. Posádka má na nástěnce vyvěšenou sadu kartiček a hledá k nim z nabídky vhodné protějšky do dvojice. Přestože možných dvojic ke každému pojmu je víc, jen jedna kombinace vedla k úplnému řešení, bylo tedy nutné hledat více, než jedinou možnost. 

Postřehy:

- Posádky se – snad vlivem nervozity – dopouštěly zásadních odborných nedostatků (záměna fibrilace síní a fibrilace komor, kombinace „100:2“ asociovaná s resuscitací novorozence), nepovědomí o existenci WPW syndromu, neznalost základní patofyziologie hyperventilace…
- Velkou neznámou zůstává radiová síť PEGAS – přestože je celostátní a „oficiální“ 
- Snad jen jako „perličku“ lze označit vytvoření dvojice „112“ a „neposkytnutí pomoci“ :-)

DISKOTÉKA (soutěží celá posádky)

Princip úlohy: simulace spolupráce mezi dispečery ZOS. Každý člen posádky si poslechl jednu ze tří různých nahrávek hovorů na lince 155 (každý ovšem slyší pouze „svůj“ hovor) a úkolem byla vzájemná domluva mezi členy posádky a seřazení událostí podle priority. 

Hovor A = resuscitují babičku s infaustní prognózou při terminálním stavu onkologické nemoci, agresivní volající, který „to všechno požene vejš“
Hovor B = starší paní se celou noc špatně dýchalo, až teď ráno už nemůže ani mluvit, jak je dušná
Hovor C = čtyřleté dítě s laryngitidou, zaléčené kortikoidy, které podali poučení rodiče (jde o opakovanou příhodu se „standardním“ průběhem, jeli by do nemocnice sami autem, ale mají ho v opravně), nyní bez závažných potíží, 

Správné řešení: priority v pořadí B (bezprostředně život ohrožující stav) – C (potenciální riziko) – A (infaustní prognóza) 

Postřehy:

- správné pořadí určila téměř polovina soutěžících posádek (14), ovšem třetina (10) označila za událost s nejvyšší prioritou resuscitaci pacienta s infaustní prognózou (A) a zbývajících 5 hovor C, tj. volání od pacienta sice potenciálně rizikového, ale t.č. adekvátně zaléčeného a kompenzovaného. 


CASINO (plní samotný dispečer)

Princip úlohy: simulace práce ZOS. Dispečer má najít optimální reakci na pět událostí, pro jejichž řešení má k dispozici pět prostředků (1x RLP, 2x RZP, 1x LZZS, 1x DNR). Informace o událostech se dozvídá tak, že si podle své úvahy otáčí kartičky, na kterých jsou uvedeny klíčové údaje k jednotlivým událostem (např. „Popis lokality“, „Věk postiženého“ apod.). Ke každé události je k dispozici 20 klíčových informací, prvních pět si může soutěžící vybrat „zdarma“, za další platí trestnými body. 

Události:

A – dopravní nehoda na dálnici – čelní náraz dvou aut poté, co jedno z nich přelétlo svodidla (38 km od nejbližšího stanoviště)
B – kolaps, lapavé dechy, suspektní náhlá zástava oběhu
C – paní s bolestí „na srdci“ trvající 6 hodin (při nádechu jí vystřeluje od páteře k srdci), jinak bez obtíží 
D – dítě – léčený epileptik po záchvatu
E – volající se ptá, zda si může vzít acylpyrin při teplotě, pacient má pouze subfebrilie, jinak bez potíží

Správné řešení:

1.Událost A = LZS + RZP
2.Událost B = RLP
3.Událost C = DNR
4.Událost D = RZP
5.Událost E = nic (pouze rada)

Postřehy:

- většina dispečerů nepostupovala při výběru informací systematicky;
- k DN na dálnici byla obvykle vyslána pouze LZZS, ačkoliv jde o „čelní náraz na dálnici“, tj. existuje velmi silný předpoklad většího počtu zraněných (pouze 1x (!!!!) byly vyslány dva prostředky, naopak 1x dokonce pouze posádka vozidla DNR (protože zbyla jako poslední dostupný prostředek) - „aby se aspoň podívali, jak to vypadá“;
- prakticky ve všech případech (!!!) si i za tohoto přetížení systému soutěžící naopak dovolili „luxus“ vyjet k pacientovi, který pouze žádal o radu (2x dokonce pro tento účel obětovali jedinou posádku RLP(!!!), 7xRZP, 19xDNR, pouze 1x dispečer neposlal nic); 
- občas se objevily potíže v rozpoznání NZO (ale naštěstí tak jak tak byla vyslána vysláno skupina RLP)



LETIŠTĚ (plní samotný dispečer)

Princip úlohy: Práce s mapou, problematika LZZS včetně bezpečnosti LZZS. 

Zadání: Let LZZS s pacientem po potápěčské nehodě do hyperbarické komory. Počasí je „pod psa“ (drobně mží, tj. mraky jsou nízko, navíc jde o noční let). Po 20 minutách letu nastává náhle ztráta spojení. Rychlost vrtulníku je pro účely úlohy stanovena na 240 km/h.
K dispozici je mapa příslušné oblasti, 4x nápověda a kalkulačka (za bodovou penalizaci).
Správné řešení kombinuje nutnost výpočtu trasy za daný čas a při dané rychlosti s odbornou stránkou věci – s ohledem na diagnózu pacienta a stav nemůže letět vrtulník přímo, ale musí obletět horský hřeben znázorněný na mapě. Tato úloha se stala doslova „popravištěm“ – správné řešení nalezl jediný soutěžící. 

Klikni pro obrázek ve větším rozlišení

Postřehy:

- drtivá většina soutěžících (21) nedokázala vůbec pracovat s mapou a spočítat uletěnou vzdálenost, a to ani s dopomocí nápovědy a kalkulačky;
- z osmi zbývajících soutěžících si pouze jeden uvědomil nemožnost přímého letu.



RYSOVO UCHO (plní samotný dispečer)

Princip úlohy: soutěžící si poslechne nahrávku hovoru z tísňové linky a jeho úkolem je najít co nejvíce chyb, jichž se jeho „fiktivní kolega“ dopustil. 

Přepis hovoru pro úlohu Rysovo ucho

D: Prosim.
V: Halo, to je pohotovost?
D: Ne pane, my jsme záchranná služba!
V: Kalina, dobrý večer my tady s kolegou opravujeme trafačku třistapadesátosmičku, najednou rána a on to schytal.
D: Pane Malino, co schytal?
V: No dostal ránu, úplně ho to zkroutilo.
D: Co ho zkroutilo? Něco na něj spadlo? Někdo ho střelil? Má nějaký záchvat? Je v bezvědomí? Dýchá? Odpovídá?
V: No volám na něj a neodpovídá…
D: Tak k němu běžte, zatřeste s ním a oslovte ho. Co vidíte?
V: Nic.
D: Ježiš, s váma je to těžký! Jak vám mám pomoct, když nespolupracujete
V: Promiňte, jsem z toho v šoku. V naší práci se to stává, už jsem to viděl i mě se to stalo, ale to bylo dvěstě dvacet, ne dvaadvacet! To bude asi špatný, on bude asi na škvarek.
D: Jakej škvarek?
V: Že bude popálenej
D: Vy děláte něco s nějakýma výbušninama? Nebo chemikáliema? Hořlavinou?
V: To ne, my jsme elektrikáři.
D: Aha, tak už to nezdržujte a řekněte mi, jak na tom je.
V: Fakt nevím, bojím se tam k němu jít.
D: Ale no tak, přece jste chlap. To zvládnete, možná kolega potřebuje pomoc.
V: Tak já to zkusím (pípnutí). Jé, mě asi dojde baterka.
D: No, tak to nezdržujte a už k němu jděte.
V:….
D: Tak jak je na tom?
V: Je popálenej.
D: Kde? Jak je to velký?
V: Nic nevidím.
D: Je modrý? Reaguje na vás?
V: Ne.
D: Tak s ním zatřeste, poplácejte ho po tváři
V: Počkejte, já si musím dojít pro baterku.
D: Nezdržujte to a sežeňte někde vodu, abyste mu mohl chladit tu popáleninu.
V: Přijedete? (pípnutí)
D: Já nepřijedu, ale řekněte mi, kde jste, ať vám tam můžu poslat sanitku.
V: Jsme u Hůrky na trafostanici 358.
D: Pane, kde přesně?
V: No trafačka třistapadesát osm. Je to tady u rybníka za Hůrkou prostě třistapadesát osmička trafačka.
D: Pane, ale já nevím, kde je za Horkou rybník.
V: Já to tady taky neznám, není to náš rajon, jen tady zaskakuju za kolegu, který je na dovolený (pípnutí), my to máme v GPSce.
D: Tak já tam někam pošlu sanitku, snad vás tam najdou.
V: Ať jedou, rychle, je to s ním špatný. Našel jsem v autě minerálku na ty popáleniny. Bude to stačit?
D: Lepší něco než nic, rychle k němu běžte a polejte mu to.
V: Už se k němu vracím…ale on zase tak popálený není.
D: A co mu teda je?
V: Já nevím, nic na něm nevidím.
D: Tak se ho zeptejte, co ho bolí.
V: Pepo….(2x pípnutí)
D: Halooooo, halo, No tak halo….

Postřehy: 

- jen málo soutěžících napadlo využít k lokalizaci to, že volající má při sobě GPS navigaci;
- jen málo soutěžících napadlo využít k lokalizaci číslo trafostanice;
- cca polovině soutěžících nevadilo polévání postiženého vodou v trafostanici, kde není vypnuté napětí.
- s jedinou výjimkou nikdo nereagoval na „mnohonásobné“ otázky („Co ho zkroutilo? Něco na něj spadlo? Někdo ho střelil? Má nějaký záchvat? Je v bezvědomí? Dýchá? Odpovídá?“) kladené dispečerem, na které volající vůbec nebyl schopen odpovědět… 


JATKA (soutěží posádka bez dispečera)

Princip úlohy: „živá“ simulace TANR ve specifické situaci – dvě osoby se shodou okolností ocitly uzavřené v mrazáku na jatkách (jedna déle, jedna krátce). Jedna z nich upadla do bezvědomí, zástava oběhu. Cílem je zjistit reakci posádky – schopnost poskytnout adekvátní instrukce.

Postřehy: 

- „klasické“ problémy TANR: pozdní rozpoznání NZO (lapavé dechy, křeče);
- až podivuhodně obsoletní instrukce (instrukce k hmatání tepu, pokusy o vytažení jazyka rukou);
- nesprávná metodika resuscitace;
- pro posádky RZP je práce dispečera stále „velkou neznámou“…



ŽIVÁK (soutěží samostatný dispečer)

Princip úlohy: simulace živého hovoru na tísňové lince.

Scénář hovoru: pacient (anamnesticky ICHS, st.p. AIM před 2 lety, hypertenze, DM na dietě, dna, Anopyrin, ENAP 1x5 mg, st. p CHCE, APPE, po úrazu DK a úrazu hlavy s občasnými epileptiformními záchvaty, před pěti lety mu vyndali na kožním nějaký nádor, teď chodí na kontroly). Doma 15 minut typické stenokardie, při vědomí, lehké dechové potíže, opocený, bledý. Volající v první větě hlásí stejné potíže, jako měl pacient při minulém infarktu. Pokud v prvním hovoru nebyly instrukce k zavolání při zhoršení stavu, nebylo další volání, úloha pro soutěžícího končí. V dalším volání (resp. po 2,5 minutě) kolaps, křeče, dýchání cca minutu, pak lapavé dechy a bezdeší). Figurantka v průběhu volání aktivně nabízí „vypáčení“ čelisti při křečích a posléze zahájení dýchání z plic do plic

Postřehy:

- Nesystematický přístup. Téměř všichni dispečeři odebírali podrobnou anamnéza u pacienta s jasnými příznaky AIM, často jako vůbec první krok v hovoru (ačkoliv to na další postup zjevně nemá žádný vliv, jen to zdržuje).
- Obdobně je adresa prakticky ve všech případech zjišťovaná až po diskuzi o potížích a anamnéze (přes riziko přerušení hovoru bez určení místa události), přestože nutnost vyjetí je jasná po první větě figuranta.
- Velmi často nebyly správné nebo žádné racionální instrukce, přestože u pacienta se stenokardiemi mohou mít život zachraňující význam (klid, monitorovat životní funkce, při zhoršení stavu ihned volat zpět). Naopak prakticky všichni dispečeři doporučili v první řadě „otevřít okno, aby se pacientovi lépe dýchalo“.
- Nesprávná metodika TANR (30:2, event. 60 kompresí za minutu) v rozporu s doporučeným postupem ČLS JEP i v rozporu s aktuálním stavem poznání – medicínou založenou na důkazech (EBM). U pacienta se zjevně kardiální příčinou zástavy zastiženou v časné fázi jsou pokusy o dýchání z plic do plic – obzvláště při jediném zachránci na místě – z moderního pohledu jednoznačně kontraproduktivní.
- Vyskytly se pokusy nechat laika hmatat tep – to je hrubá chyba, často vedoucí k neodhalení zástavy.
- 1x byla volající (po úvodní informaci, že pacient dýchá), požádán o uložení postiženého do stabilizované polohy. Následné zdržení při manipulaci s pacientem vedlo k tomu, že již nebyl čas opakovaně zjistit stav dýchání a TANR vůbec nebyla zahájena. 



CHAOS (řeší pouze dispečer; tato úloha se z důvodu administrativního omylu v zadání u několika posádek do soutěže nezapočítávala)

Princip úlohy: simulace operačního řízení – optimální reakce na sedm událostí na daném území (soutěžící dostali mapku území bez vyznačených událostí 24 hodin před soutěží). Úkolem soutěžícího bylo optimálně alokovat prostředky s důrazem na prioritu ošetření na místě i směrování pacienta. 


Popis území a zdroje, které má dispečer k dispozici:

Území odpovídá "standardnímu" okresu s větším městem uprostřed a rychlostní komunikací, vedoucí do krajského města. Úkolem dispečera je optimálně reagovat na dané situace dostupnými prostředky; pro tento účel není třeba počítat s udržením záloh a případnou reakcí na další události. Mapu území a rozmístění výjezdových skupin dostali soutěžící 24 hodin předem. Na vyřešení úlohy po "vzniku událostí" je k dispozici max. 5 minut.

Dostupné zdroje::

2x RLP, 5x RZP (rozmístění viz mapka)
1x LZZS (v krajském městě, 15 minut letu)

Specializovaná centra: TC, PCI cca 30 minut jízdy, HBOx cca 100 minut jízdy

Klikni pro obrázek ve větším rozlišení


Události (viz mapka):

1.Dopravní nehoda na dálnici, 1x exitus, 3x zranění, z toho 1 zaklíněný
2.Intoxikace CO, pacient v bezvědomí, hraničně spontánně ventilující
3.Bodná rána hrudníku u muže v restauraci
4.AIM v ordinaci praktického lékaře, pacient zajištěn, momentálně stabilizovaný, podány základní léky, požadován transport na PCI posádkou RLP
5.Diabetik, „známá firma“, neukázněný pacient, změřená hypoglykemie
6.Pacient – léčený epileptik mající auru
7.Pacient s levostrannou CMP, při vědomí, jednostranná fatická porucha, potíže trvají „přes noc“.



Optimální řešení:

DN: RLP + RZP (RLP počká na vyproštění pac. V bezvědomí, RZP IHNED odváží do TC pacienty s poraněním míchy a kontuzí hrudníku)

Bodná rána: RLP

Intoxikace CO: RZP primárnímu zajištění dýchacích cest podle svých dostupných možností + LZZS, po příletu dokončení zajištění DC a transport na pracoviště hyperbarické oxygenoterapie (benefit 90 minut proti pozemní cestě). Po převzetí pacienta posádkou vrtulníku pokračuje posádka RZP k pacientovi s CMP (po 10 hodinách již mimo terapeutické okno – není kam spěchat)

CMP: viz intoxikace CO – RZP po předání pacienta LZZS

DM hypoglykemie: RZP, řešení stavu plně v kompetenci RZP

AURA: RZP, stav ještě nenastal a i tak lze očekávat obvyklý průběh, komplikace jsou řešitelné i v rámci kompetencí RZP

AIM v ordinaci PL: RZP (!), přestože lékař požaduje RLP – k transportu je přítomnost lékaře v dané situaci neracionální, pacient je zaléčen a případné zvládnutí komplikací cestou je v kompetencích RZP (dg. je jasná, očekávané komplikace také), máme události vyšší naléhavosti.

Postřehy: 

- “Více méně“ optimální řešení zvolil POUZE JEDEN SOUTĚŽÍCÍ (!!).
- 18 z 29 soutěžících by vyslalo posádku RLP k zajištěnému transportu stabilního a „zaléčeného“ pacienta s AIM, často jako první krok řešení (které třeba zůstalo nedokončené). Absolutní přednost požadavku praktického lékaře před racionalitou svědčí o totální rezignaci na základní odborný úkol ZOS, jímž je třídění výzev. 
- 2x vyjíždí posádka RLP k pacientovi s více, než 10 hodin trvající CMP, přestože úloha lékaře na místě je nulová, pacient je již bohužel mimo jakékoliv „terapeutické okno“. 
- K závažné dopravní nehodě (čelní srážka na dálnici, 1 mrtvý a 3 zranění) vyjíždí v polovině případů 14 x jen jedno auto (případně jen vrtulník LZZS). Je to častá chyba, zbytečné navozující „hromadné neštěstí“ přetížením jediné posádky na místě. Benefit vrtulníku je v dané situaci obecně malý (traumacentrum je dostupné po dálnici do 30 minut, letecky do 15 minut), navíc je na místě zemřelý pacient a někdo musí provést ohledání (což znamená další časové zdržení LZZS, nebo výjezd další posádky). Pacienti, kteří mohou jet hned a kde stav vyžaduje rychlý transport do traumacentra (pacient s úrazem míchy, kontuzí hrudníku) pak ovšem nemají jak jet! To je může stát život…
- Pouze 8x vyjíždí lékař k pacientovi s intoxikací CO (přestože bude zjevně nutné zajištění dýchacích cest a řízená ventilace), a to pouze 1x vrtulníkem (přitom zde má transport LZZS zásadní význam, protože umožňuje zkrácení jinak neřešitelné hypoxie o 90 minut je pro prognózu pacienta naprosto zásadní!)
- 6x bylo předloženo zcela „rozpadlé“ řešení (dispečer nedokázal situaci v daném čas vyřešit „aspoň nějak“) , 3x se vůbec nedostalo na závažného pacienta (1x AIM,1x bodná rána, 1x intoxikace CO)

Poznámka: předmětem úlohy nebylo rozhodování o to, zda k té či oné události by měla za standardních podmínek vyjíždět skupina RLP či RZP, případně to, zda má vrtulník létat k dopravním nehodám či ne. Úmyslně jsme navodili stav hraničního zatížení až přetížení systému a od soutěžících jsme očekávali především racionálním rozhodování ve věci operačního řízení…


Závěr

Letošní ročník Zlatého sluchátka opět prokázal, že obor „dispečinku“ si zaslouží nejen samostatnou kategorii v soutěži, ale především trvalou a vydatnou pozornost co se výchovy a vzdělávání týče. Požadavky kladené na dispečerky jsou ohromné – práce není „jen“ medicínky odborná, ale navíc organizačně náročná, vyžadující znalosti z řady dalších oborů a navíc vykonávaná ve stresu z časového tlaku, souběžného řešení několika případů a zejména z pocitu, že „cokoliv udělám, může být nakonec špatně“. Dispečink je přitom stále na řadě míst tak trochu „Popelkou“ a do jeho práce vstupuje řada rušivých vlivů. Těžko si lze představit, že by sebelepší chirurg „rutinně“ kritizoval sálové sestry za to, že „příliš dlouho a příliš důkladně“ sterilizují nástroje, ale práci dispečinku „rozumí“ každý – zejména když už je po všem. 

Velký problém představuje absence jasných a logických pravidel jak pro příjem a třídění výzev, tak pro operační řízení. Při sledování soutěžících bylo patrné, že jsou ve většině případů zvyklí pracovat spíše intuitivně, než systematicky, a velký vliv na rozhodování mají spíše zvyklosti, než faktické důvody. 

Více, než kde jinde, zde platí, že „žádný učený z nebe nespadl“. Cesta k tomu, aby se z práce na operačním středisku stalo prestižní a náležitě oceněné zaměstnání, je ještě dlouhá, bude mnohdy bolestná, ale snad právě takové příležitosti, jako bylo Zlaté sluchátko 2009, mohou pomoci k tomu, abychom ji úspěšně prošli a dispečerky (a dispečeři) se stali uznávanými a respektovanými osobnostmi.

Poděkování

- Ke vzniku úloh aktivně přispěli (v abecedním pořadí): Jan Bradna, Ondřej Franěk, Dominik Horn, Marie Stránská, Petra Sukupová, Marek Uhlíř, Tomáš Zmek a další.

- Výše jmenovaným, Martině, Báře, Tereze a realizačnímu týmu RR 2009 za vydatnou pomoc při realizaci úloh v terénu.

- Všem soutěžícím za vstřícnost a statečný přístup.

Poznámka: tento text byl v mírně upravené formě publikován v časopisu Urgentní medicína 2/2009.

______________________  (c) dr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz ______________________