Adrenalin pro resuscitaci – prospívá, nebo škodí?

aktualizace 18.09.2010

V časopise FUTURE CARDIOLOGY vychází velmi zajímavý souhrn současných poznatků na téma „Adrenalin a resuscitace“. Rozpaky, které jsou s tímto „samozřejmým“ lékem spojeny, vyjadřuje už sám název článku, který lze volně přeložit jako „Adrenalin – lék, nebo prokletí resuscitace?“. Prvním autorem je dr. Robert R. Attaran, „starším“ autorem článku je profesor Gordon A. Ewy, jeden z nejznámějších vědců, zabývajících se resuscitací ve světoznámém Sarver Heart Center v Arizoně.
 

Adrenalin je sympatikomimetikum, patří mezi smíšené alfa a beta agonisty. Mezi alfa1 účinky patří především vasokonstrikce arteriol, konstrikce koronárních tepen, pozitivně inotropní a chronotropní účinek. Alfa2 receptory působí zejména vasokonstrikci. Beta1 a beta2 přináší pozitivně inotropní a chronotropní účinek a současně mají vasodilatační účinky u koronárních tepen.

Adrenalin je pro resuscitaci používán doslova „odnepaměti“ a od počátku je také součástí všech doporučených postupů, týkajících se neodkladné resuscitace. O to víc může být překvapující, že po celou tuto dobu nebyly položeny jasné důkazy o jeho prospěšnosti ve smyslu dosažení lepšího kvalitního přežívání pacientů. Vše přitom začalo už na konci 19. století, kdy Pellacini a později Gottlieb zjistili, že adrenalin mimo jiné zvyšuje tonus cév a zvyšuje krevní tlak, a může představovat alespoň dočasné řešení i velmi závažné hypotenze.

Studií, zabývajících se účinkem adrenalinu v rámci resuscitace, existuje velké množství. Ke klasickým patří výsledky Pearsona a Reddinga z šedesátých let, prokazující na animálním modelu lepší výsledky resuscitací jak hypoxických, tak primárně kardiálních při podání adrenalinu, a to jak ve srovnání s resuscitací bez medikace, tak s jinými sympatomimetiky.

Na druhou stranu, v dalších letech vznikly jiné studie, které prvotní výsledky tak úplně nepotvrdily, resp. zpravidla potvrdily pozitivní účinek na myokard, ale upozornily např. na plicní a orgánovou vasokonstrikci. Některé studie (např. Thrush a spol.) dokonce zjistily při podání adrenalinu horší výsledky a zejména po podání vyšších dávek byly nalezeny i nekrózy myokardu. Ani velká studie Hilwiga a spol., porovnávající jednak různé dávky adrenalinu a jednak adrenalin s ostatními sympatomimetiky na prasečím modelu nepotvrdila žádný rozdíl mezi jednotlivými skupinami jak z hlediska obnovení oběhu, tak z hlediska 24-hod. přežití.

Ani studie z prostředí reálných zástav reálných pacientů nevedly k průkazu přínosu adrenalinu, a to jak ve srovnání s placebem, tak např. s vasopresinem. Jedna studie prokázala pozitivní přínos kombinace adrenalin+vasopresin+metlyprednison.

Do současnosti bylo publikována řada studií z reálného prostředí, ale žádná z nich neprokázala přínos podávání adrenalinu pacientům se zástavou oběhu, a to nejen z hlediska dlouhodobého kvalitního přežití, ani z hlediska současné definice ROSC, a to zejména u pacientů s komorovou fibrilací. Pouze poslední velká publikovaná práce (Olasveengenová a spol.), zabývající se kromě adrenalinu ještě podáním Amiodaronu a Atropinu, prokázala přínos adrenalinu na ROSC u pacientů s isoelektrickou linií nebo elektromechanickou disociací. Ani v této skupině však nebyl žádný benefit, co se týče dlouhodobého přežití (1 měsíc i 1 rok). Střední doba příjezdu záchranné služby byla v této studii kolem 10 minut, takže lze uzavřít, že podání adrenalinu u déle trvající zástavy nepřineslo pozitivní výsledek.

Přínos adrenalinu tady zůstává otazný a doporučení podávat ho se opírá pouze o jednotlivé výsledky studií na zvířatech.

Proti používání adrenalinu ovšem existují i vážné námitky. Je pravděpodobné, že alfa-účinky jsou přínosné, ale beta-účinky přinášejí rizika vyplývající z již zmiňované vasokonstrikce a dalších účinků, zhoršujících energetickou bilanci myokardu. I z klinické praxe je známé, že adrenalin má sice okamžitý pozitivní vliv na obnovení oběhu, ale jeho podání je obecně spojeno i s častým vznikem arytmií a v případě fibrilace s jejím opakovaným nástupem. Ostatně mezi terapii „elektrické bouře“ myokardu patří léky s právě opačným účinkem – betablokátory. Podávání adrenalinu pacientům s komorovou fibrilací tak poněkud připomíná „vymýtání čerta ďáblem“ a je velkou otázkou, zda je to opravdu to nejlepší, co lze pro pacienta se zástavou udělat.

Jak je možné, že klinické výsledky nejsou v souladu s experimentálními studiemi? Autoři to přičítají několika faktorům. V laboratorních experimentech byl například adrenalin zpravidla podáván relativně brzo (zpravidla po 10 minutách uměle navozené zástavy), což je v reálném životě nepravděpodobné - při „oficiální“ dojezdové době ve většině vyspalých zemí v průměru kolem 8-10 minut a započtení ztrátových časů se realita pohybuje spíše kolem 15 a více minut. Navíc a možná zejména - pokud je předmětem zkoumání srdce ve stavu komorové fibrilace, bývá tato fibrilace v experimentu se zvířaty uměle navozená elektrickým výbojem. Srdce i celý organizmus jsou přitom zdravé, a v okamžiku defibrilace již vyvolávající příčina nepůsobí. V reálu je to ale zcela jinak - k zástavě dochází zpravidla v důsledku akutní ischémie myokardu, a tato ischémie – fibrilaci vyvolávající faktor - je přítomna i v době podání adrenalinu. To může vést ke vzniku elektrické bouře myokardu a obecně hendikepuje funkci a energetiku myokardu jako celku.

Autoři článku dále připomínají, že veškeré debaty o podávání adrenalinu (ale i jakýchkoliv dalších léků v průběhu resuscitace) nemají smysl, pokud   správně prováděny komprese hrudníku a podaný lék se do cílového orgánu nedostane buď vůbec, nebo za nevýhodných podmínek nízkého perfuzního tlaku.

Adrenalin tedy může být „dobrý sluha, ale zlý pán“ a jeho univerzální přínos není zdaleka potvrzen. Pozdní podání a podání velkých dávek má zřejmě negativní důsledky, časné podání doporučených dávek může být v některých případech prospěšné, stejně jako současné podání vaopresinu a betablokátorů. Údaje ale   potvrzené a bude nutné další ověření těchto hypotéz kvalitními studiemi.

Závěrem autoři zdůrazňují, že klíčem k úspěšné resuscitaci zůstává především optimální provádění neodkladné masáže, časná defibrilace, navození mírné hypotermie a další kvalitní poresuscitační péče.


Zdroj: Attaran RR, Ewy GA. Epinephrine in Resuscitation: Curse or Cure? Future Cardiology. 2010;6(4): 473 – 482.

MUDr. Ondřej Franěk

______________________ (c) dr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz ______________________