Výsledky studie Paramedic 2 aneb Neříkám tak ani tak, ale na moje slova dojde...

aktualizace 2.8.2018

Většina pravověrných TV diváků si nedokáže představit opravdovou resuscitaci bez adrenalinu podaného nejlépe LOGICKY přímo do srdce. Málo se ale ví, že ani po půl století existence moderních resuscitačních doporučení neexistovaly jasné vědecké důkazy o tom, že adrenalin opravdu funguje. Změnit to měla velká randomizovaná zaslepená multicentrická studie PARAMEDIC 2, porovnávající podání adrenalinu s placebem (fyziologickým roztokem), která probíhala v uplynulých čtyřech letech ve Velké Británii. Letos se konečně očekávala publikace výsledků a mělo jít o resuscitační "událost roku".

Jak se ale ukázalo poté, co byly výsledky studie v polovině července v New England Journal of Medicine skutečně publikované (fulltext ZDE), otázek je nakonec asi víc, než odpovědí... Proč?

Základní výsledek studie je zdánlivě jasný - nepodařilo se prokázat jakýkoliv příznivý vliv adrenalinu na kvalitní přežití náhlé zástavy oběhu (NZO). Tečka. Jenže...Při podrobnějším pohledu na výsledky studie je na první pohled jasné, že je "něco špatně".

Především zarazí neuvěřitelně nízká celková úspěšnost resuscitací. Ve skupině s adrenalinem kvalitně přežilo 2,2% pacientů, ve skupině s placebem 1,9%. Tohle není o tom, jestli funguje nebo nefungje adrenalin - to je o zcela zásadně nefunkčním systému akutní péče o pacienty s NZO. Těžko říct, kde je chyba, ale pokud jsou u nás v řadě krajů výsledky přežití násobně (v podstatě řádově) lepší, je jasné, že ve staré dobré Anglii je někde něco dost zásadně špatně. Ale jak to souvisí s adrenalinem? No podstatně - je možné vyloučit, že ona sice neznámá, ale jasně existující sytémová chyba nemohla eliminovat případný pozitivní vliv podání adrenalinu? Vzpomeňme na dlouho "nefungující" TANR: dokud byly studie prováděny prakticky výhradně v USA, žádná z nich "nevyšla" - protože tehdejší tamní systém velmi málo kvalifikovaných a špatně vybavených paramediků transportující pacienty "scoop and run" na nejbližší EMERY prostě v zásadně vylučoval kvalitní přežití NZO, bez ohledu na laickou resuscitaci před příjezdem. Skutečně kvalifikované pomoci se pacientovi dostalo ve 20+ minutě, jenže to už je v případě NZO jaksi "po všem". Až když byla TANR implementovaná do systému, kde navazovala kvalitní PNP a časná nemocniční péče (ehm ano, správně - v Praze), "najednou" se uzkázalo, že funguje - a jak dobře. Ale potřebuje, aby na ni navázaly další články onoho pověstného "řetězce záchrany". S adrenalinem to může být naprosto stejně.

Tomu by napovídal i další významný "vedlejší" výsledek studie PARAMEDIC 2 - dosažení ROSC. Ten byl totiž ve skupině s podáním adrenalinu dramaticky častější - 36,3% vs. 11,7%. Ale jak to, že nakonec byly výsledky v obou skupinách srovnatelné? Všechno se "zvrtlo" až následně - pacientům s adrenalinem se sice častěji podařilo obnovit oběh, ale zase u nich významně hůře dopadaly mozkové funkce. Autoři to vysvětlují známým negativním vlivem adrenalinu na průtok krve mozkem - jinak řečeno to vypadá, že adrenalin "zachrání srdce na úkor mozku". A teď babo raď... Samozřejmě se nabízí otázka - a nešlo by to "nějak" udělat, abychom uměli využít pozitvní vliv, a přitom eliminovat ten negativní? Adrenalin byl podaný v průměru ve 20 minutě od zástavy, tj. hluboko v metabolické fázi NZO. Není to pozdě? Není dávka zbytečně velká? Jaká vůbec následovala akutní péče - a kdy? Otázky, otázky, otázky...

Zajímavé jsou i další parametry - přes velmi hezký medián dojezdového času 6.6 minuty a 60% laicky resuscitovaných (což je taky celkem slušné) se podíl pacientů s defibrilovatelným rytmem pohyboval těsně pod 20%, což je např. o třetinu méně, než v Praze (kde je to dlouhodobě lehce nad 30%). To se pochopitelně opět negativně podepisuje na celkových výsledcích resuscitace. Ale opět - jak to, že angličané fibrilují podstatně méně, než češi...? Nemůže být někde chyba? Třeba v metodice laické resucitace? V neschopnosti operátorů rozpoznat zástavu oběhu, dokud má pacient lapavé dechy? V časové ztrátě vznikající v přepojování hovorů z 999 na záchrannou službu? Nebo někde úplně jinde?

Výsledky studie Paramedic 2, jakkoliv jistě významné, je tedy potřeba hodnotit velmi opatrně a se zřetelem na výše uvedené okolnosti. Studie je hezkou ukázkou toho, že zvlášť u klíčových systémových studií rozhodně nestačí číst jen závěry z abstraktů. Je také dobrou demonstrací rizik, která může přinášet dogmatická zahleděnost do výsledků studií, zcela nesprávně vydávaná za "evidence based medicine". Uvidíme, jak se ke studii postaví "organizačně-vědecký svět resuscitace", ale jednoduché to mít rozhodně nebude - mezi jejími autory jsou velmi, ale opravdu velmi významná jména v čele s prof. Gavinem Perkinsem.

Přes velmi dobrou přípravu a přes vysokou vědeckou kvalitu metodiky však výsledky studie podle mého vypovídají především o systémových nedostatcích v zajištění péče o oběti NZO ve Velké Británii a ve výrazně odlišných systémech, jako je ten náš, výsledky nelze akceptovat. Tím nechci říct, že adrenalin s jistotou funguje, ale to, že studie PARAMEDIC 2 o jeho funkčnosti nevypovídá nic, co by šlo zobecnit, snad kromě toho, že naděje na uzdravení pacientů, jimž byl podán adrenalin, není velmi pravděpodobně HORŠÍ než u těch "léčených" placebem. Nic zásadního tedy nebrání dosavadní praxi - a to je v tuto chvíli podstatné. Situace s adrenalinem zůstává otevřená a čekání na Godota pokračuje...

Nemohu si současně odpoustit ještě jeden, v podstatě tradiční dovětek - znova a znova se přesvědčujeme, jaké neuvěřitelné štěstí máme v "České kotlině" v koincidenci velmi slušně fungující záchranné služby (včetně operačních středisek, které jsou její integrální součástí!) a světově špičkové kardiologie a dnes to máme, díky studii EURECA ONE, i "černé na bílém". Nevím o jiném místě na světě, kde je PLOŠNĚ dostupný takto funkční systém (nejen v jednom "nadšeném" městě nebo v malé oblasti). To MY bychom měli být světovou laboratoří, kde by měly probíhat podobné studie a TADY by se měly psát "dějiny resuscitace". A zatím se utápíme v nekončících nářcích nad "zneužíváním záchranky" a slovo "studie" je u řady manažerů jen synonymem pro "potíže" - a ty přece nechceme. Koneckonců data se dají vždycky vycucat z prstu, tak co - a co řekne záchranka, to je svaté. Velmi snadno se tak může stát, že naší pasivitou postupně otevřeme vrátka manažerským novátorům přicházejícím s racionalizačními myšlenkami, které mohou začít nepodáváním adrenalinu (když je tedy zbytečný), a pokračovat třeba likvidací doktorů v PNP (když to jinde jde bez nich) a nebo třeba zřízením jednotné tísňové linky obsluhované zacvičenými středoškoláky (když máme ten AMPDS) atd. s tím, že VE SVĚTE TO PŘECE TAKHLE FUNGUJE. Nefunguje, jen o tom nedokážeme tomu světu říct.


Zdroj:
Gavin D. Perkins, M.D., Chen Ji, Ph.D., Charles D. Deakin, M.D., Tom Quinn, M.Phil., Jerry P. Nolan et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. DOI: 10.1056/NEJMoa180684274

 

______________________  (c) dr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz ______________________