Závažné potápěčské nehody a jak se v nich neutopit – update 2021

Opravdoví pamětníci pamatují, že článek s tímto názvem vyšel na serveru zachrannasluzba.cz již v září roku 2004. Možná je tedy čas téma maličko oprášit, vytunit a připomenout i další generaci záchranářů.

Úvod

Potápění s přístrojem je jedním ze sportů, jimž se celosvětově věnuje stále více osob. Spolu s tím vzrůstá i počet akutních zdravotních komplikací spojených s potápěním (dále potápěčských příhod). Celosvětově se jejich hlášená incidence se pohybuje mezi 1 až 3 závažnějšími příhodami na 10.000 ponorů, přičemž ale skutečný počet příhod je odhadem 10x vyšší (u většiny postižených proběhne příhoda v lehké formě, pro kterou ani nevyhledá zdravotní pomoc).

Přes specifický mechanizmus jejich vzniku a nutnost urgentní specializované odborné pomoci není alespoň základní informace o těchto stavech součástí většiny moderních učebnic urgentní medicíny v ČR (přesněji řečeno – já jsem to nenašel v žádné, ale třeba to někde je…).

Patologických stavů, které mohou nastat v souvislosti s potápěním, je celá dlouhá řada. S výjimkou těch nejzávažnějších se však s nimi lékař ZZS v našich podmínkách prakticky nesetká, protože většina z nich nemá alarmující průběh a jejich řešení jsou potápěči zpravidla schopni zvládnout sami, včetně případné dopravy do vhodného zdravotnického zařízení. 

Základní charakteristikou „potápěčské příhody“ v užším slova smyslu je to, že její prvotní příčinou jsou změny tlaku plynů v těle, konkrétně vdechování plynu pod zvýšeným tlakem pod vodou a následně (relativně) prudký výstup spojený s poklesem okolního tlaku (dekomprese).

Z hlediska terminologie se proto takové příhody souhrnně označují jako dekompresní nehoda (DCI – decompression incident).

Poznámka: Změna tlaku ve smyslu stlačení (komprese) je naopak (v rozsahu běžném u potápění) tolerovaná velmi dobře a nepřináší sama o sobě závažná rizika. Problémem se stává až v „dostatečně“ velkých hloubkách (hluboko pod limity běžné pro rekreační potápění, případně při použití čistého kyslíku pro dýchání) díky stoupajícímu parciálnímu tlaku kyslíku a dusíku, kdy se může projevit akutní toxicita kyslíku (náhlé křeče, bezvědomí) resp. narkotický vliv dusíku (zmatenost, příznaky „opilosti“). Porucha vědomí v obou případech zpravila vyústí v utonutí.

Tento text si klade za cíl upozornit na ty specifické kritické stavy související s potápěním s přístrojem, s nimiž se může posádka ZZS u nás setkat, a s odbornou pomocí při nich.

Poznámka: velmi častým (a v praxi vlastně nejčastějším) mechanizmem vzniku kritické příhody během potápění je zdravotní indispozice přímo nezávislá na potápění – typicky infarkt myokardu, disekce aorty, arytmie, cévní příhoda mozková, embolie do plic, epilepsie…, úrazy (zachycení lodním šroubem, poranění o ostrý předmět…), ale např. i náhodná ztráta dýchacího přístroje z úst s následným tonutím, což jsou situace, které mohou postihnout jakéhokoliv potápěče bez ohledu na hloubku, v níž se pohybuje, dobu strávenou pod vodou či použitou výstroj. Tyto příhody ale nepatří mezi dekompresní nehody a nejsou předmětem tohoto článku.

Podstatou dekompresní nehody mohou být v zásadě dva odlišné stavy:

  • dekompresní nemoc (DCS – decompresson sickness)
  • barotrauma s následnou vzduchovou embolií (AGE – arterial gas embolism).

DEKOMPRESNÍ NEMOC

Dekompresní nemoc je při potápění s přístrojem relativně častá, ale málokdy vede k rozvoji kritického stavu.

Mechanizmus vzniku

Dekompresní nemoc vzniká tehdy, pokud je potápěč pod vodou v „dostatečné“ hloubce po „dostatečnou“ dobu, aby se ve tkáních rozpustilo „dostatečné“ množství dusíku (pokud uvažujeme použití vzduchu jako dýchacího média).

Pokud následně potápěč z této hloubky vystoupí příliš rychle, dusík se nestačí vstřebat a vzniknou bublinky. Fyzikální podstata je shodná s „vypěněním“ limonády po rychlém uvolnění uzávěru.

Pro představu – „dostatečná doba“ představuje v hloubkách kolem 10 metrů přes 3 hodiny, v hloubce 30 metrů asi 25 minut. Po tak dlouhé době už musí potápěč absolvovat tzv. dekompresi – stupňovitý výstup z hloubky na povrch s předepsanými zastávkami v délce několika minut v určených hloubkách. Právě vznik bublinek dusíku ve tkáních a krevním řečišti je podstatou příznaků dekompresní nemoci.

Často se na vzniku stavu spolupodílí i další příčiny – např. ponor ve studené vodě, příliš utažená výstroj nebo tělesná konstituce.

Citlivost k projevům DCS je silně individuální. To, že projevy DCS má jediný člen týmu, jehož všichni členové absolvovali týž ponor a jsou zcela bez potíží, v žádném případě DCS u postiženého nevyučuje.

Příznaky DCS

DCS obvykle vzniká desítky minut až několik hodin po ponoru, naopak téměř nikdy nevzniká přímo při ponoru nebo bezprostředně po něm

DCS má většinou nezávažný průběh s kožními nebo kloubními projevy (svědění a mramoráž kůže, bolest kloubů, bolest/motání hlavy, neobvyklá únava…) – viz obrázek. Většina potápěčů se s těmito projevy ve svém „profesním životě“ setká, ať už u sebe, nebo ve svém okolí. ZZS obvykle nebývá volána, stav se v naprosté většině případů do 48 hodin upraví i bez lékařské pomoci.

Typický obraz skvrn při DCS, vlevo dole rozšířená kloubní štěrbina vlivem přítomnosti plynu (dusíku)

Výjimečně má ale DCS i závažný průběh, charakterizovaný zejména plicními, kardiálními a/nebo neurologickými příznaky (dušností, bolestí na hrudi, příznaky AIM, neurologickými výpadky, GIT příznaky, intenzivní bolestí), případně až rozvojem šokového stavu.  

Nejčastější jsou lokální příznaky dekompresní nemoci – zejména kožní a kloubní. Bolest kloubů bývá krutá, nereagující na běžná analgetika včetně opiátů. 

Akutně nejnebezpečnější, byť vzácné, jsou plicní projevy – masivní plicní embolie velkým množstvím bublinek s přetížením oběhu, která vede k ventilačnímu a oběhovému selháním. Nástup příznaků dekompresní nemoci je zpravidla relativně pozvolný, nejzávažnější příznaky vznikají nejčastěji v intervalu (malých) desítek minut po ponoru, v 50% případů se příznaky DCS manifestují do 1 hodiny po ukončení ponoru, v 90% případů do 6 hodin od ukončení ponoru.

Mechanizmem paradoxní embolizace skrz perzistující foramen ovale (PFO) se mohou rozvinout i příznaky CMP.


Terapie dekompresní nemoci

Lehká forma, pokud nedochází k dalšímu rozviji, obvykle nevyžaduje terapii, postačí klid. Při silné bolesti jsou vhodná jakákoliv analgetika. Pokud už jsou potíže takové, že byla přivolaná ZZS, je vhodné situaci konzultovat s nejbližším centrem hyperbarické medicíny.

U závažných projevů je základem léčby podání kyslíku v maximální možné koncentraci, intenzivní hydratace, symptomatická léčba případných projevů šoku (včetně případné řízené ventilace). Někteří autoři doporučují podání podání kyseliny acetylsalicylové (500 – 1000 mg). Pacient by měl být transportován do centra hyperbarické medicíny, které má zkušenosti s léčením potápěčských nehod.

BAROTRAUMA

Barotrauma s arteriální plynovou embolií je – na rozdíl od dekompresní nemoci – je při potápění s přístrojem relativně vzácná, ale obvykle kritická příhoda.  

Mechanizmus vzniku

Potápěč pod vodou vdechuje vzduch pod tlakem, který je stejný jako tlak v okolním prostředí, tj. úměrný hloubce. To zajišťuje tzv. plicní automatika (regulátor).

Přitom na každých 10 m hloubky stoupá tlak o 1 atmosféru (100 kPa) a úměrně tomu stoupá i množství vzduchu, které při nádechu přichází do plic (přímo úměrně vzrůstu tlaku, tj. stejně hluboký nádech v hloubce 10 metrů obsahuje „dvojnásobek vzduchu“ vůči nádechu na hladině).

Pokud tedy potápěč na hladině dýchá objemem 1000 ml, v hloubce 10 m je to sice rovněž 1000 ml, ale pod dvojnásobným tlakem, což odpovídá 2000 ml při tlaku na hladině.

Závislost tlaku a objemu stejného množství vzduch na hloubce

Barotrauma plic vznikne typicky tehdy, pokud se potápěč nadechne v hloubce, zadrží dech a vystoupí na hladinu. S poklesem okolního tlaku se totiž vzduch v plicích roztahuje – při překotném výstupu z 10 metrů na hladinu na dvojnásobek, z 20 metrů na trojnásobek původního objemu atd. Při běžném pomalém výstupu potápěč při výdechu průběžně „odpouští“ přebytečné množství vzduchu a taková situace samozřejmě nehrozí. V situaci paniky, úleku (např. dezorientace, ztráta masky, závada dýchacího přístroje apod.) však může k této chybě dojít.

Barotrauma tedy:

  • nastává výhradně při potápění s potápěčským přístrojem;
  • může nastat i při prudkém výstupu z velké i malé hloubky (v řádu jednotek metrů – i při potápění v plaveckém bazénu!), bez ohledu na délku ponoru;
  • příznaky nastupují prakticky okamžitě, nejvýše několik minut po vynoření;
  • průběh je perakutní, dramatický a život bezprostředně ohrožující.

Příznaky barotraumatu plic

Příznaky barotraumatu jsou obvykle velmi zřetelné (dušnost, kašel, někdy vykašlávání krve, může být podkožní emfyzém, známky šoku…) a bezprostředně svázané s (neplánovaným) ukončením ponoru (rychlým vynořením, typicky v panice).

Poškození plic způsobí průnik vzduchu do cévního řečiště – vzniká artetriální vzduchová embolie. Plicními žilami se dostávají bublinky vzduchu do levého srdce a dále do tělního oběhu, s dramatickými příznaky zejména v CNS (zmatenost, poruchy chování; poruchy vědomí; poruchy vidění, stability, motorické výpadky, bezvědomí…)

Terapie barotraumatu

  • co nejdříve O2 maskou;
  • symptomatická terapie při výpadku vitálních funkcí včetně případné KPCR;
  • při alespoň relativní stabilizaci stavu transport na specializovaná pracoviště vybavené vhodnou hyperbarickou komorou.

ZÁVĚR A SHRNUTÍ PRO PRAXI

A) Superakutní příhoda typu „bezvědomí během ponoru“, „resuscitace potápěče“: 

Pokud se výjezdová skupina ZZS dostane k pacientovi se závažnou příhodou (zástava dechu, bezvědomí, křeče, případně resuscitace), vzniklou v bezprostřední souvislosti s potápěním, pravděpodobně půjde buď o prosté tonutí (vdechnutí vody), náhlou srdeční příhodu – AIM (eventuálně komplikovanou tonutím), nebo o barotrauma s následnou vzduchovou embolií. Klasická dekompresní nemoc není příliš pravděpodobná.

Léčba s důrazem na obnovu a udržení základních životních funkcí, v případě známek AIM bez známek barotraumatu podle příslušných doporučených postupů. 

Pokud jsou důvody domnívat se, že jde o barotrauma, měl by být pokud možno přímo z místa příhody pacient směrován na pracoviště, schopné poskytnout léčbu v hyperbarické komoře. 

Při tonutí dochází mimo jiné rychle k poměrně významnému ochlazení organizmu, případná KPCR by proto měla být prováděna s ohledem na tuto možnost déle.

B) Relativně málo nápadná příhoda typu „potápěl se, a teď je mu špatně“: 
Pokud se výjezdová skupina ZZS dostane k pacientovi s jedním, nebo více příznaky typu CMP, s krutými bolestmi kloubů, mramoráží kůže nebo dušností, a současně jde o pacienta, který v posledních desítkách minut nebo několika hodinách absolvoval ponor do větší hloubky, jde pravděpodobně o projev dekompresní nemoci. Klíčové je co nejrychlejší směrování pacienta na pracoviště hyperbarické medicíny. Transport LZS, pokud významně urychlí dosažení komory, je plně indikovaný. Během transportu je podstatné podání kyslíku, rehydratace a další symptomatická léčba.

BAROKOMORY

Aktualizovaný seznam hyperbarických komor v ČR najdete ZDE. Pro směrování pacientů stižených potápěčskou nehodou jsou vhodnější pracoviště, jejich komora je plněná vzduchem (!), neboť zde lze dosáhnout vyššího přetlaku (až 1 MPa, tj. odpovídající hloubce 100 metrů; v praxi se ale nejčastěji používají „hloubky“ do 20 metrů). I v takové komoře může pacient dýchat kyslík maskou, samozřejmě v koncentraci závisející na přetlaku, aby nedošlo k projevům kyslíkové toxicity.

Pokud u pacienta došlo k selhání vitálních funkcí a musí být řízeně ventilován, je ovšem prioritou možnost intenzivní péče resp. řízené ventilace přímo v komoře.

Hyperbarická komora pro léčbu DCI

Několik dalších poznámek pro praxi

  • Nejtěžší na zásahu u pacienta s náhlou příhodou při potápění je rozlišení, zda jde skutečně o potápěčskou příhodu (DCI), nebo o zdravotní problém vzniklý v době potápění (infarkt, CMP, disekce aorty…). Od toho se odvíjí jak postup léčby, tak směrování pacienta. Kritický stav vzniklý při ponoru neznamená automaticky, že jde o potápěčskou příhodu. DCI nemá při běžném vyšetření žádné zcela specifické příznaky a rozlišení často vůbec není snadné.
  • Příhody, ke kterým dojde během potápění (v hloubce) mají obvykle zdravotní nebo technickou příčinu (ev. s následným tonutím). Příhody, jejichž příznaky se začnou projevovat až po vynoření, jsou obvykle dekompresní nehody.
  • K rozvoji dekompresní nemoci může dojít i poměrně dlouho po ponoru (projevem může být například „zflekatění kůže“ nebo kolaps v horké sprše doma). Souvislost s ponorem pak nemusí být zřejmá, stav může připomínat alergickou reakci.
  • Případné nasazení vrtulníku LZS pro transport do centra hyperbarické medicíny by mělo být zcela jasně indikované – zejména při extrémně dlouhé transportní vzdálenosti a nestabilitě pacienta. Za běžných okolností je lépe se použití vrtulníku vyvarovat, a to jak z důvodu minimalizace tlakových změn, tak kvůli vibracím, které potencují vzniku bublinek.
  • Zdravotní komplikace mohou nastat i při potápění na nádech (bez přístroje – freedivning). Zde bývá nejčastější příčinou problému porucha vědomí (následkem hypoxie resp. hyperkapnie) s možností utonutí.

Omlouvám se expertům za drastické zjednodušení problematiky.

Poděkování: Dr. Štěpánu Novotnému, HBOx Kladno, za četné podněty a připomínky k originálnímu textu.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz