Zbytečné výjezdy záchranné služby – emoce vs. fakta

V poslední době se opět „roztrhl pytel“ s diskuzemi na téma zneužívání / nadužívání záchranné služby. Některé názory jsou velmi radikální, jiné méně, ale je zřejmé, že pocit zneužívání u velké části záchranářů rezonuje velmi intenzivně. Zkusme se tedy oprostit od emocí a zrekapitulovat formou otázek a odpovědí aspoň to, co víme, a projít možnosti, které systém nabízí, nebo by nabízet mohl.

******

Skutečně je to tak, že záchranka vyjíždí na „zbytečné“ výjezdy – k pacientům, kteří tuto službu objektivně nepotřebují?

Ano, je to tak. Jenže když se řekne A, je ale potřeba říct i B: potíž je v tom, že dopředu nevíme, kteří to jsou. Část takových volání samozřejmě „odfiltruje“ operační středisko, část je možné rozpoznat na místě, ale velmi často je možné podstatu potíží s přijatelnou mírou jistoty zjistit až „ex post“, na základě vyšetření v nemocnici.

V literatuře se mi podařilo dohledat jen několik prací na toto téma, z nichž asi nejlépe strukturovaná je práce londýnských autorů Palazza a spol., uvádějící (po vyhodnocení jednotlivých případů zkušeným lékařem urgentní medicíny) cca 16% jasně zbytečných výjezdů (1).

******

Pokud záchranáři tvrdí, že dochází k masovému zneužívání záchranné služby pacienty s banálními potížemi, proč je tedy, když už k nim z jakéhokoliv důvodu vyjedou, nenechají na místě, a prakticky všechny vozí do nemocnice?

Tato skutečnost představuje základní rozpor celé debaty o zneužívání záchranné služby. Na jedné straně jsou pacienti (laici) obviňováni z nepatřičného volání, na druhé straně si záchranáři (profesionálové) v drtivé většině netroufají rozhodnout o tom, že je stav nezávažný a transport do nemocnice tudíž není nutný. Příčiny tohoto jevu by si zasloužily hlubší prozkoumání.

******

Může vůbec zdravotnický záchranář legálně o své vůli ponechat pacienta na místě, když už ho tam operační středisko vyšle?

Ano, v České republice může, a to nejen tehdy, pokud si sám pacient transport nepřeje, ale i tehdy, pokud záchranář usoudí, že stav pacienta není natolik závažný, aby vyžadoval poskytnutí zdravotnické záchranné služby, resp. transport do nemocnice. Za své rozhodnutí ovšem samozřejmě nese příslušnou odpovědnost.

Dostupná (bohužel jen zahraniční) literatura ale svědčí o tom, že rozhodování o ponechání „neurgentních“ pacientů na místě pouze na základě rozhodnutí paramediků není dostatečně bezpečné a dochází k fatálním omylům (3, 7).

Řada systémů záchranných služeb v rozvinutých zemích světa proto ponechání pacienta na místě bez konzultace s lékařem považuje za nepřiměřeně rizikové a svým zaměstnancům takový postup neumožňuje.

Problematika je to velmi složitá medicinsky i právně – na kongresu záchranných služeb v Kodani v roce 2016 bylo dokonce téma možností ponechání pacienta na místě uvedeno na prvním místě ze tří prioritních témat výzkumu v přednemocniční péči.

******

Nepomohlo by, pokud by se vedení záchranných služeb bylo ochotné se za svoje zaměstnance více „postavit“, aby v případě výjimečně chybného rozhodnutí nehrozilo potrestání?

V našem právním systému je odpovědnost za chybné rozhodnutí a případné následné trestněprávní důsledky vždy individuální. V případě, že je podaná žaloba, musí být směrovaná proti konkrétní osobě, nikoliv proti zaměstnavateli – ten v případném sporu není vůbec účastníkem řízení. Může zaměstnanci poskytnout nepřímou podporu, ale nemůže nijak ovlivnit průběh hodnocení události orgány činnými v trestním řízení.

Zdravotnictví nemá v tomto směru žádnou výjimku, spíše naopak – na rozdíl od „běžného života“, kdy je pro vznik trestní odpovědnosti nutná prokázaná jasná příčinná souvislost (kauzalita), v případě zdravotníků stačí, pokud jde o významně vyšší pravděpodobnost, že by nedošlo ke škodlivému následku (probabilita) – viz např. ZDE.

V tomto procesu bohužel nehraje vůbec žádnou roli ani to, nakolik výjimečně daný zaměstnanec pochybil. Soud hodnotí striktně postup u daného pacienta, a 1 000 správných rozhodnutí před jednou chybou na tom nic zásadního nemění.

Pro úplnost je ale nutné dodat, že za škodu (finančně vyjádřenou újmu pacientovi a jeho rodině) stanovenou na základě občanskoprávního řízení naopak vždy odpovídá zaměstnavatel.

******

Jak může počet zbytečných výjezdů ovlivnit operační středisko?

Správná práce operačního střediska může počty zbytečných výjezdů ovlivnit velmi výrazně, zejména v případech jasně nezávažných zdravotních potíží. Tomu, o jaké případy jde, dává odborný rámec příslušný doporučený postup Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof (2).

Naproti tomu představa, že v nejasných případech bude operátorka „podle momentální nálady a názoru“, bez ověřené přiměřené jistoty, rozhodovat o vyslání nebo nevyslání záchranné služby, je odborně nepřijatelný. Domnívat se, že je to možné dělat na základě často nejasných a zmatených telefonních informací, je iluzorní a představuje zcela fatální riziko pro pacienta, daného operátora i organizaci. Hezký souhrn viz třeba ZDE. Velmi recentní metaanalýza studií na téma přesnosti rozhodování operačního střediska je ZDE (8).

******

Nepomohlo by, pokud by byl zbytečný výjezd záchranné služby zpoplatněný?

Především – je omyl domnívat se, že je to pacient, kdo rozhoduje o vyslání záchranné služby a měl by tedy být odpovědný za zbytečný výjezd. Pacient (resp. obvykle někdo z jeho okolí) předá na operační středisko nějaké informace, ale o samotném vyslání záchranné služby rozhoduje dispečink a o transportu do nemocnice zase zasahující posádka. Pacient jako takový má tedy v celém sytému jen inicializující roli. Systém obsahuje řadu „brzd“, kterými může řešení regulovat a pokud to neudělá, těžko z toho vinit pacienta. V neposlední řadě ani v literatuře neexistuje jasná shoda na tom, co je to vlastně „zbytečný výjezd“ (4). Existuje ale i řada dalších důvodů, proč je tento nápad kontraproduktivní – blíže ZDE.

******

Jaká je situace v jiných zemích světa?

Velmi obdobná té v ČR – všechny vyspělé země se potýkají se vzrůstajícím počtem požadavků vznášených na záchranné služby a tamní záchranáři s pocitem zneužívání (viz oblíbený obrázek Amulance vs. Taxi např. z Tasmánie). Články o zbytečném využívání a zneužívání záchranných služeb se objevují v literatuře nejméně 30 let – např. (5), (6), aniž by bylo nalezeno nějaké univerzální účinné a současně bezpečné řešení.

******

Nepodílí se na počtu zbytečných výjezdů i systém úhrady přednemocniční péče v ČR, založený na platbě za ujeté kilometry a čas strávený s pacientem? Záchranné služby tedy nemají motivaci nevyjíždět, protože každý pacient přináší peníze.

I když systém úhrady zřejmě není nastavený ideálně, je potřeba dodat, že platba od pojišťovny představuje cca 40% celkových nákladů na provoz záchranné služby. Extenzivní cesta umělého zvyšování počtu posádek a výjezdů je tedy naopak zřetelně ztrátová.

Nepřímým argumentem proti takovému tvrzení může být to, že počet výjezdů ZZS v České republice (po přepočetní na počet obyvatel) se nijak zásadně nevychyluje od obdobných čísel ve světě, resp. je spíše nižší (např. Londýn 2017 – cca 135 událostí na 1000 obyvatel, ČR cca 93 událostí na 1000 obyvatel – zdroj ZDE), přestože systémy financování záchranné služby jsou naprosto rozdílné. Dokonce i v Izraeli, což je jedna z mála zemí, kde je výjezd ZZS paušálně zpoplatněný, byl počet výjezdů na 1000 obyvatel v roce 2015 vyšší, než v ČR.

Nemáme tedy žádná data, která by potvrzovala, že systém plateb ze zdravotního pojištění má zásadní vliv na počet výjezdů záchranné služby v ČR.

******

Pokud záchranáři nemohou bezpečně rozhodovat o ponechání pacienta na místě, nebylo by řešením k nejasným případům vysílat lékaře?

Teoreticky by takové řešení mohlo zvýšit bezpečnost systému, ale opět nemáme žádná data, která by to potvrdila nebo vyvrátila. Navíc je to neobyčejně neefektivní – díky ztrátovým časům (doprava, administrativa) je takový lékař za směnu schopen vyšetřit cca 6 – 10 pacientů (a část z nich stejně pošle do nemocnice), zatímco pokud bude týž lékař pracovat na urgentním příjmu, při efektivním organizaci vyřeší za stejnou dobu 40 – 60 případů.

******

Konečně to podstatné – co je a co není možné udělat pro to, aby bylo zbytečných výjezdů méně?

Česká republika je přece jen v něčem unikátní – a sice v tom, že (pokud je mi známo), jde o jedinou zemi na světě, kde je situace mediálně přičítána výhradně „vnějšímu nepříteli“ – pacientům (moc volají), event. pojišťovnám (špatně nastavily systém úhrady a málo kontrolují), případně politikům (chtějí ušetřit, tak nutí záchranky jezdit všude).

Všude jinde na světě se operuje především s pojmy jako alternativní řešení poskytování zdravotní péče, alternativní možnosti dopravy, osvěta, práce se specifickými skupinami obyvatel atd., přičemž naprosto bazální a nepodkročitelnou podmínkou je kontinuální monitorování bezpečnosti celého systému.

Jaká je tedy mozaika možných řešení?

Zásadní opatření:

  1. Stanovení klíčových parametrů, sběr kvalitních dat, analýza systému a jeho slabých míst; trvalé monitorování kvality a bezpečnosti.
  2. Zřízení sítě urgentních příjmů s dostatečnou kapacitou na okresní úrovni, včetně dostatku parkovacích míst pro usnadnění vlastní dopravy;
  3. Vytvoření a ověření bezpečných algoritmů (včetně využití možností telemedicíny) pro rozhodnutí o odloženém transportu pacienta (zdravotní taxi, zdravotní dopravní služba atd…);
  4. Vytvoření a ověření bezpečných algoritmů (včetně využití možností telemedicíny) pro ponechání pacientů, nevyžadujících hospitalizaci, na místě k řešení cestou primární péče.

Sekundární opatření:

  1. Zřízení kompetentních zdravotnických poradenských linek („praktický lékař na telefonu“) s možností přístupu do zdravotnické dokumentace pacienta;
  2. Kontrolovaný systém telefonických konzultací k řešení málo závažných zdravotních problémů prezentovaných na tísňové lince (v ČR v jako jedné z mála zemí světa existuje pro tento účel národní standard);
  3. Zlepšení systémů stratifikace třídění tísňových výzev na operačním středisku s cílem bezpečné identifikace doložitelných událostí, což umožní lepší rozložení zatížení systému v čase;
  4. Osvěta mezi pacienty i ambulantními lékaři s cílem eliminovat takové situace, jejichž nezávažnost jsou schopni rozpoznat;
  5. Širší zapojení „akutní home care“ do systému;
  6. Osvěta mezi záchranáři ve smyslu reálného náhledu na celou problematiku – sice neřeší přímo problém zbytečných výjezdů, ale může zabránit frustraci a vyhoření z nenaplněných očekávání o skutečném charakteru jejich práce;
  7. Změna systému úhrady poskytování přednemocniční péče ze zdravotního pojištění.

******

Věštecký koutek – s čím je možné počítat (a nepočítat) v relativně krátkém časovém horziontu:

  • Není možné očekávat pokles počtu výjezdů – ať už proto, že by snad lidé přestali méně volat, a nebo proto, že operátorky najednou začnou odmítat vyslání záchranné služby. Systém musí zůstat být individuálně bezpečný a žádný známý algoritmus pro vyhodnocování tísňových volání neumí bezpečně najít tu správnou „jehlu v kupce sena“.
  • Posun z hlediska snížení zatížení záchranné služby je možný alespoň omezením transportů – rozvojem alternativních způsobů dopravy pacientů do místa odborného vyšetření;
  • Klíčovou složkou systému musí být urgentní příjem v každé okresní (a větší) nemocnici.

******

Zdroje:

(1) Palazzo FF et al. Misuse of the london ambulance service: How much and why? J Accid Emeg Med. Nov 1998; 15(6):368-370
(2) Fraess-Phillips et al. Can Paramedics Safely Refuse Transport of Non-Urgent Patients? Prehosp. Disaster Med. Dec. 2016;31(6): 667 – 674
(3) Poskytování telefonických informací o obvyklém postupu v případě nezávažných zdravotních potíží. Doporučený postup Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof ČLS JEP Aktualizace: 25. 1. 2017, online na www.urgmed.cz
(4) Dejean D. et al. Innapropriate Ambulance Ude: A Qualitative Study of Paramedics´Views. Healthc Policy. Feb. 2016; 11(3): 67 – 79
(5) Gardner GJ The use and abuse of emergency ambulance service: some of the factors affecting the decision weather to call an emergency ambulance. Arch Emerg Med Jun 1990; 7(2) 81 – 89
(6) Palazzo F et al. Misuse of the London ambulance service: How much and why? J Accid Emerg Med. Nov 1998; 15(6): 368 – 370.
(7) Breeman W. et al. Safety of on-scene medical care by EMS nurses in non-transported patients: a prospective, observational study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018; 26: 79.
(8) Bohm K. et al. The accuracy of medical dispatch – a systematic review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018; 26: 94.

******

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

Další články k tématu