„Zlatá hodina“ u pacientů se závažným traumatem – realita, nebo mýtus?

Koncept „zlaté hodiny“ je považován za jeden ze stěžejních kamenů ošetření pacienta se závažným traumatem již více, než 30 let. Vycházel z odhadu, že 60 minut je zhruba ten čas, po který je zdravý organizmus schopen více či méně kompenzovat zátěž závažného traumatu a který mají záchranné služby na to, aby dopravili postiženého do místa definitivního ošetření. V posledním desetiletí se navíc začal objevovat pojem „platinová čtvrthodina“, symbolizující čas na tu nejakutnější pomoc, zajišťující kvalitní obnovu životních funkcí v přednemocniční péči. Tyto myšlenky ovšem nebyly opřeny o data, ale spíš o „zkušený odhad“ expertů. 

Jednoznačně byla časová závislost prokázána pouze u stavů náhlé zástavy oběhu v podobě přímé závislosti naděje na kvalitní přežití na defibrilačním čase. 

V minulých letech se sice objevilo několik studií, naznačujících, že také u pacientů se závažným traumatem existuje závislost mezi intervalem od úrazu do příjezdu do místa definitivního ošetření, ale jiné studie ovšem tyto výsledky nepotvrzovaly, respektive vymezovaly je jen pro poměrně úzce specifikované skupiny pacientů ať už z určitých diagnostických skupin, nebo ze vzdálených venkovských oblastí. 

Americká výzkumná skupina Resuscitation Outcomes Consortium proto provedla studii, jejímž cílem bylo potvrdit nebo vyvrátit hypotézu „zlaté hodiny“ a současně dalších intervalů přednemocniční péče. 

Autoři analyzovali data získaná od 146 provozovatelů záchranné služby (pozemní i letecké), transportující pacienty do 10 traumacenter I. a II. typu v několika regionech USA a Kanady. Data byl sbírána prospektivně mezi 1.12.2005 a 31.3.2007, do studie byli zařazeni pacienti ve věku 15 a více let, ošetření záchrannou službou a transportovaní do nemocnice pro závažný stav traumatického původu a splňující jedno či více z kritérií závažnosti:

  • systolický tlak menší nebo roven 90 mmHg
  • GCS menší nebo rovno 12
  • dechová frekvence pod 10 nebo nad 29
  • pokročilé zajištění dýchacích cest
     

Data byla získávána na základě protokolů zasahujících posádek, nemocniční data nebyla k dispozici. 

V rámci vyhodnocení byly analyzovány jednotlivé časové intervaly (od přijetí výzvy do předání v nemocnici). Pacienti byli rozděleni do skupin podle intervalu dojezdu na místo (<4 minuty, 4-8 minut a > 8 minut), resp. podle celkového přednemocničního času do 60 minut a přes 60 minut.  Do celkových analýz bylo dále zahrnuto 14 dalších ukazatelů stavu pacienta, odbornosti zasahující posádky (ALS x BLS) a poskytnuté léčby. Primárním kritériem byla krátkodobá nemocniční mortalita (mortalita po 30 dnech nebyla k dispozici).

Do studie bylo primárně zařazeno 4276 pacientů, po vyřazení záznamů s nekompletními údaji jich bylo nakonec zahrnuto celkem 3656. 806 z nich v nemocnici zemřelo (504 z toho v den přijetí). Mezi jednotlivými lokalitami byly pozorovány poměrně velké rozdíly v časových intervalech (mediány: aktivační čas mezi 0,27 a 1.67 minutami, čas jízdy mezi 3,00 a 6,30 minut, čas na místě od 13 do 26 minut a celkový přednemocniční čas od 28 do 47 minut). 

Multivariantní analýzou nebyla zjištěna žádná závislost mezi mortalitou a celkovým přednemocničím časem. Ani pokud byl celkový čas rozdělen do desetiminutových intervalů, nebyla nalezena závislost mezi mortalitou v jednotlivých skupinách. 

Nebyla rovněž nalezena žádná závislost mezi mortalitou a ostatními měřenými intervaly a také nebyla nalezena žádná závislost mezi naměřenými fyziologickými hodnotami a jakýmkoliv z měřených intervalů.

Ačkoliv to nebylo primárním cílem studie, obdobným způsobem byly vyhodnoceny i údaje o pacientech transportovaných do jiných nemocnic, které poskytly potřebné údaje (nejen traumacentra, n = 5356) a také data o dětských pacientech (n = 460). Ani v těchto skupinách nebyla nalezena významná závislost mezi mortalitou a jakýmkoliv z časových intervalů.

Autoři v diskuzi připomínají, že do studie nebyli zahrnuti pacienti, kteří zemřeli na místě, nebyla hodnocena kvalita života přeživších. Dále bohužel nebyla k dipozici data o reálném časovém průběhu dalšího šetření v nemocnici, kdy mohlo dojít k významným rozdílům a časovým ztrátám, maskujícím přednemocniční intervaly. To je rozdíl např. vůči datům o pacientech s akutním infarktem podstupujícím PCI, kdy je sledovaným interval okamžik zavedení katetru nebo dokonce reálné zprůchodnění uzavřené tepny.

Je velmi pravděpodobné, že u určitých konkrétních pacientů mají časové parametry zásadní význam, ale těchto pacientů je příliš málo než aby dokázali ovlivnit výsledky v celém, poměrně velkém souboru.

Nicméně v tuto chvíli platí, že data ze zdravotnických systémů Spojených států a Kanady nepodporují koncept „zlaté hodiny“ ve smyslu statisticky významné souvislosti mezi časovými parametry zásahu a mortalitou pacientů se závažným traumatem. Požadavky týkající se například rozšiřování sítě stanovišť, zvyšování počtu ALS posádek a dalších nákladných způsobů zlepšování časových parametrů péče zůstávají odůvodnitelné spíše politickými argumenty a očekáváním veřejnosti, než jasnými daty.

Zdroj: Newgard CD et al. Emergency Medical Services Intervals and Survival in Trauma: Assessment of the „Golden Hour“ in North American Prospective Cohort. Ann Emerg Med 2010;55:235-246.