Už dlouho se mi tady válí dvě práce metodiky „natural experiment“ na téma urgentů, které se postupem času staly docela zajímavé i pro český rybníček, kde, sice pomalu a klopotně, ale přece jen, urgenty vznikají, a zkušenosti ze světa se mohou hodit.

Jen taková poznámka na okraj – jsme schopni se do krve pohádat o to, zda je defibrilátor „automatický“, nebo „automatizovaný“, ale z nějakého neznámého důvodu nám nevadí, že oddělení, na celém světě označované jako „Emergency“ (Pohotovost), se u nás jmenuje „Urgentní PŘÍJEM“. Žádný „příjem“ to přece není, nemluvě o nesrozumitelnosti pro cizince, kteří hledají pohotovost, a rozhodně ne příjem do špitálu :-).

V první studii využili Novozélandští autoři Redemeyerová a spol. otevření nového Emergency v nemocnici Waitakere (WH) v severním Aucklandu (Nový Zéland) a sledovali, nakolik tato nová kapacita ovlivní počet návštěv v dalších nemocnicích v této části města. Jedním z důvodů stavby byla totiž i snaha odlehčit stávajícím ED. Po otevření nového oddělení autoři dva roky sledovali, zda a jak se změní zatížení jednotlivých okolních nemocnic, přičemž samozřejmě vzali v potaz i data o měnící se populaci. Hypotézou bylo, že se celkový počet návštěv nezmění, ale nové oddělení převezme část zátěže, čímž dojde k odlehčení stávajících přetížených Emergency. Pro srovnání použili i data z jedné z nemocnic v jižní části města – ta je totiž oddělená mořskou zátokou, populace se tak moc „nemíchají“ a dá se předpokládat, že na její chod nebude mít nové oddělení žádný vliv. Jenže nakonec byl výsledek trochu překvapující: zatímco v jižní (kontrolní) části Aucklandu vzrostl za dva roky počet návštěv na EMERY jen o 6%, což odpovídá růstu populace dané oblasti, v severní části v prvním roce po otevření nového oddělení sice poklesl počet návštěv v nejbližší nemocnici (North Shore Hospital – NSH), ale jen o pouhá 2% (z 45 na 44 tisíc), ale současně nový urgent ve WH zaregistroval přes 21 tisíc návštěv. V dalším roce navíc už NSH pokles dohnala (+7%) a k tomu počet pacientů ve WH vzrostl o dalších 7.000 (+31%) na 28.000.

Autoři tedy uzavírají, že nové oddělení těm stávajícím nijak neulehčilo, ale vedlo k celkovému zvětšení počtu návštěv EMERY, přičemž jen malá část z tohoto růstu jde na vrub zvětšující se populaci. Současně ale dodávají, že neměli možnost sledovat data z primární péče (od praktických lékařů). Ti registrují v průměru 4 kontakty na osobu a rok, zatímco na ED je to pouze necelých 0.2 kontaktu na osobu a rok, takže i malý přesun pacientů od praktiků na EMERY znamená velký relativní nárůst pacientů ošetřených na urgentech. Ono se to nezdá, ale v takové situaci stačí, když třeba v průměru jen jeden pacient ze sta vyrazí s akutním onemocněním na EMERY místo k praktikovi, ale za dané situace to v číslech EMERY znamená nárůst skoro o polovinu. A právě to se podle autorů nejspíš stalo – pacientů nebo závažných stavů asi nějak výrazně nepřibylo, ale s největší pravděpodobností došlo „jen“ k relativně malému přesun pacientů ze segmentu primární péče na urgent, kde to ale je v číslech daleko víc vidět. Motivací mohla být jak ekonomika (na Novém Zélandu je ošetření na ED zadarmo, ale u PL se platí malý poplatek), tak vědomí, že při návštěvě nemocnice jsou případná další požadovaná vyšetření daleko lépe dostupná. Současně by ale mohl být neočekávaný nárůst zatížení EMERY aspoň zčásti způsobený i doposud nedostatečnou nabídkou této služby v dané spádové oblasti, kde byl počet návštěv spíš podprůměrný (0.09 na osobu a rok před otevřením, 0.15 na osobu a rok po otevření).

Také druhá studie se dotýká témat praktických lékařů a urgentu, přesněji řečeno praktických lékařů NA urgentu. Pochází z Velké Británie a zabývá se rozdíly v ošetřování nekritických pacientů na tamním urgentu („accident and emergency“ – A+E) praktickými lékaři (PL) versus lékaři urgentní medicíny (UM). Autoři Uthman a spol. z Coventry a Warwicku sledovali několik klíčových standardizovaných ukazatelů průchodnosti urgentu – podíl pacientů přijatých do nemocnice, odeslaných na specializované vyšetření, množství indikovaných rentgenů a laboratorních vyšetření, podíl pobytu nad 4 hodiny a samozřejmě i to, zda byla nutná další návštěva A+E v průběhu nejbližšího týdne po prvotním ošetření.

A jak to dopadlo? Praktici z pohledu efektivity „vyhráli“ na celé čáře: k přijetí resp. ke specialistovi odeslali méně pacientů (RR 0.28 resp. 0.31), ordinovali méně zobrazovacích vyšetření, krevních testů i dalších vyšetření (RR 0.38, 0.57 resp. 0.93) a naopak daleko častěji pacienta po zaléčení odesílali do péče praktického lékaře nebo polikliniky (RR 1.78 resp. 2.29), přičemž pravděpodobnost další návštěvy A+E během týdne byla stejná jako u urgentistů (RR 0.96). A konečně – při tom všem byli výrazně rychlejší (RR pro překročení čtyřhodinového limitu pobytu na A+E ve srovnání s UM vyšlo 0.37).

Využití praktických lékařů pro ošetřování méně závažných stavů na urgentním příjmu tedy dává smysl a pokud se jednou třeba naučíme pacienty nějek rozumně třídit, přesně to by mohla být cesta, jak (vhodně motivované) praktiky zapojit do pohotovostní primární péče. Zastanou ji efektivně a bezpečně.

Obě studie pro nás mohou být zajímavé nejen svými konkrétními výsledky, ale i určitým poodtažením opony, která – z pohledu urgentních lékařů – často visí mezi urgentní a praktickou medicínou. Často si v nářcích nad přetížením nemocničních ambulancí a urgentů (spojených obvykle s nějakou tou kritikou praktiků) ani neuvědomujeme, jak obrovské množství pacientů prochází ordinacemi praktiků a my se o nich nikdy nedozvíme, a co všechno praktici musí řešit často s velmi omezenými možnostmi. Je to také připomenutí, že praktická a urgentní medicína opravdu nejsou dva rozdílné světy, ale spojené nádoby nebo možná dvě strany jedné mince a bez úzké vzájemné spolupráce (a to včetně sdílení zkušeností a dat) se prostě neobejdeme, pokud to celé má fungovat aspoň trochu racionálně. Jen pak je možné nastavit třeba lepší motivační a další systémové prvky tak, aby pacienti co nejvíc využívali základní síť praktiků a urgent nechali „opravdu potřebným“.

Současně jsou uvedené práce taky ukázka toho, že ne všude je zdravotnictví řízené metodou „pokus -omyl“, ale ledasco se dá měřit, spočítat a analyzovat, a to i bez velkých a překombinovaných studií. Návrhy a poté dopady případných systémových změn pak mohou být hodnocené i jinak, než vášnivou debatou o tom, „co si kdo myslí“, aniž by o tom zase až tak moc věděl. Pokud ovšem naše zdravotnictví nějaké systémové změny vůbec čekají a nebudem dál čekat, až to celé spadne samo :-).

Zdroje: Rademeyer C et al. Emergency Department utilisation: a natural experiment. NZMJ 11 September 2009, Vol 122 No 1302 /// Uthmen OA et al. General practitioners providing non-urgent care in emergency department: a natural experiment. BMJ Open 2018 May 10;8(5):e019736. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019736

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.