Letecká záchranná služba v ČR

Krátce z historie LZS v ČR

Pokud pomineme ojedinělé zásahy vojenských a později i policejních vrtulníků od padesátých let minulého století, vznik systému letecké záchranné služby v ČR, jak ji známe dnes, má svoje kořeny na mezinárodním kongresu leteckých záchranných služeb AIRMED, který se odehrál v roce 1985 v Curychu a kterého se účastnila i československá delegace. Na základě zde nabytých informací vznikl tým specialistů z oblasti letectví, zdravotnictví a horských služeb u Federálního ministerstva dopravy ČSSR, který připravil základní koncepční materiál a následně řídil a koordinoval postupné zavádění LZS v Československu až po zahájení provozu na prvním stanovišti v Praze dne 1. 4. 1987. Pro vrtulníky se postupně vžil volací znak Kryštof, doplněný číslem dané stanice v pořadí podle vzniku – v Praze tedy létá vrtulník s volacím znakem Kryštof 1.

Dále byly v tehdejším Československu do provozu uvedeny postupně další stanoviště:
– v roce 1988 Kryštof 2 (Banská Bystrica), Kryštof 3 (Poprad) a Kryštof 4 (Brno);
– v roce 1989 Kryštof 5 (Ostrava);
– v roce 1990 Kryštof 6 (Hradec Králové), Kryštof 7 (Planá u Mariánských Lázní), Kryštof 8 (Košice), Kryštof 9 (Olomouc), Kryštof 10 (Nové Zámky) a Kryštof 11 (Bratislava);
– v roce 1991 Kryštof 12 (Jihlava), Kryštof 13 (Č. Budějovice), Kryštof 14 (Žilina) a Kryštof 15 (Ústí nad Labem);
– v roce 1992 Kryštof 16 (Trenčín), Kryštof 17 (Havlíčkův Brod) a Kryštof 18 (Liberec).

Tato síť, jen s malými změnami (zrušení stanice Havlíčkův Brod poté, co armáda opustila tamní letiště, přesun stanice Planá na letiště Plzeň – Líně a nakonec přesun stanice České Budějovice do Bechyně) zůstává aktivní dodnes.

Detailní informace o historii LZS u nás najdete např. ZDE.

Organizační aspekty LZS v ČR

Terminologická poznámka: pojem „letecká záchranná služba“ není v současné době legislativně ukotven. Zákon 374/2011 Sb. O zdravotnické záchranné službě používá výraz letecká výjezdová skupina (LVS), zatímco relevantní letecké předpisy pracují s pojmem vrtulníková letecká záchranná služba (V LZS). Přesto je v tomto textu z důvodu srozumitelnosti i „zvykového práva“ používán tradiční termín letecká záchranná služba – LZS.

V současnosti je LZS v ČR provozována z deseti stanic (Praha, Hradec Králové, Liberec, Ústí nad Labem, Plzeň, Bechyně, Jihlava, Olomouc, Brno a Ostrava). Stanice Praha, Plzeň, Bechyně, Brno a Ostrava zajišťují provoz v režimu 7/24, ostatní stanice jsou v provozu v zásadě v denní době, s možnými přesahy v okrajových hodinách.

Zatímco zdravotnickou část posádky poskytuje příslušná krajská záchranná služba (s výjimkou stanic, kde službu zajišťuje Armáda ČR), provozovatele vrtulníku zajišťuje na základě obchodních smluv (platných do roku 2020) Ministerstvo zdravotnictví. V současnosti mají jednotlivé stanice následující provozovatele:
Letecká služba Policie ČR (LS PČR) na stanicích Praha a Brno;
Armáda ČR (AČR) na stanicích Bechyně a Plzeň;
Delta System Air a.s. (DSA) na stanicích Ústí nad Labem, Liberec a Hradec Králové;
Helikopter Air Transport GmbH (Heliair) na stanicích Ostrava a Jihlava;
Air Transport Europe s.r.o. (ATE) na stanici Olomouc.

V LZS se v současnosti používají dva typy vrtulníků: zatímco Armáda ČR používá vrtulník střední kategorie PZL W3A Sokol, ostatní provozovatelé využívají různé modifikace lehkého vrtulníku typu Airbus Helicopter EC-135.

3D virtuální prohlídku vrtulníku LZS můžete absolvovat ZDE (EC 135T2 DSA, Liberec, 2014)

Posádky vrtulníků mají u různých provozovatelů různé složení. Zatímco nestátní provozovatelé zpravidla využívají tříčlenné posádky ve složení pilot – záchranář/technický člen posádky*) – lékař, kterou pouze výjimečně v případě potřeby doplňuje čtvrtý člen (obvykle hasič – lezec nebo člen Horské služby), LS PČR a AČR létá se čtyřčlennými posádkami (dva piloti, lékař, záchranář). V případě armády případně posádku doplňuje ještě palubní technik – vysazovač.

*) Technický člen posádky HEMS je zdravotnický záchranář, který je navíc proškolený pro činnost ve funkci „monitorujícího“ člena letové posádky. Vrtulník přímo neřídí, ale pomáhá pilotovi s navigací, radiokomunikací a dalšími činnostmi.

Ve srovnání s vybranými zeměmi Evropy s podobnou konfigurací terénu lze považovat zajištění LZS v ČR za nadprůměrně kvalitní – viz tabulka. Ve srovnání s vybranou pěticí zemí má ČR nejvíce vrtulníků v přepočtu na počet obyvatel a druhý největší počet vrtulníku v přepočtu na velikost zajišťovaného území. Průměrný počet obyvatel na 1 vrtulník ve službě je v ČR 1,10 mil., což je nejméně ze všech ostatních uvedených zemí (1,47 – 1,77). Průměrná velikost území na 1 základnu LZS je v ČR 7,6 tisíc čtverečních kilometrů, přičemž srovnatelná hodnota v uvedených zemích je 6,39 – 14,23 tisíc čtverečních km.

*) V denní době. Zdroje dat:  F, D, PL, H, GB

Přes uvedené nadprůměrné dimenzování není z řady důvodů území ČR pokryto rovnoměrně. Jak ukazuje vizualizace pokrytí území na níže uvedené mapě, existují v ČR území s relativně horší dostupností LZS (jde cca o 5% území), a naopak poměrně velká část efektivního akčního rádiu některých stanic zasahuje do zahraničí (zejména Ústí n/L, Liberec, Ostrava – až 50% zásahového území v zahraničí). Současně je ale potřeba zdůraznit, že území ČR nelze podle pokrytí kružnicemi schematicky dělit na „pokryté“ a „nepokryté“; časová dostupnost klesá plynule směrem od sídla základny a fakticky je služba dostupná na celém území ČR, byť ve vzdálenějších oblastech s časovými parametry, které již nelze považovat za optimální.

Dále je nutné zmínit to, že LZS obecně nemůže garantovat trvalou schopnost provedení letu s ohledem na poměrně značnou závislost na klimatických podmínkách (neletové počasí) a základem sítě záchranné služby je a zůstane pozemní složka.

Noční provoz v současnosti zajišťuje pouze polovina stanic LZS. Na druhou stranu v nočním provozu není reálné očekávat zásadní význam LZS pro samostatné zásahy přímo v terénu – dominující je zajištění transportů „centrových“ pacientů po ošetření pozemní posádkou. Z tohoto pohledu není delší dostupnost považovaná za závažný hendikep systému.

Speciální činnosti LZS

„Speciální činnosti“ je označení záchrany pomocí lanových technik (zejména slanění, podvěs, jeřábování), ať už slouží ke „spuštění“ zdravotníka k postiženému, nebo k evakuaci postiženého z nepřístupného místa. Speciální činnosti jsou v praxi prováděné jen na některých stanicích LZS, kde se podařilo vybudovat a udržet týmy schopné rutinního nasazení.

Mimo systém čistě zdravotnické LZS jsou dále v denní době v ČR k dispozici dvě posádky leteckých záchranářů – lezců (poskytuje je HZS), kteří mají k dispozici vrtulník střední kategorie Bell 412 na stanovišti v Praze a střídavě v Brně a Ostravě. V případě potřeby je možné tyto posádky využít i pro základní zabezpečení a vyzdvižení osob vyžadujících poskytnutí neodkladné péče z nepřístupného terénu.

Medicínské aspekty využití LZS

LZS může být v některých případech (viz dále) jedinou možností, jak účinně poskytnout akutní přednemocniční péči, případně jak významně přispět ke zkvalitnění péče o pacienta rychlým a šetrným transportem ke specializované nemocniční péči. Jde o vysoce specializovanou (a také nákladnou) službu, která by neměla být využívána mimo své indikace, aby byla k dispozici tam, kde je její přínos jiným způsobem nenahraditelný.

Charakteristické rysy LZS

Pozitivní:
Rychlá dostupnost jinak špatně přístupného terénu;
Nezávislost na pozemních komunikacích;
Rychlost vlastního transportu;
Šetrnost transportu.

Omezující:
Finanční náročnost – let vrtulníku je zpravidla o dva řády dražší, než pozemní transport na srovnatelnou vzdálenost.
Malý (dvoučlenný) zdravotnický tým při samostatném zásahu.
Nutný prostor pro přistání je limitující zejména v hustě osídlených oblastech. Technicky pro dosednutí postačí alespoň relativně rovná plocha o rozměru cca 4 x 4 metry, s okolní volnou plochou o rozměru (podle velkosti vrtulníku) 15 x 15 až 50 x 50 m bez překážek (zejména nadzemního vedení – „drátů“, vedoucích přímo přes plochu). Zásah může ovšem proběhnout i bez přistání vrtulníku – vysazením zdravotnické posádky např. během bočního přiblížení ke svahu, nebo (v podstatě v jakémkoliv terénu) za použití speciálních technik (podvěs, jeřáb).
Citlivost na vnější vlivy, zejména počasí (mlha, námraza, extrémně silný vítr, silná bouřka apod.) a noční dobu;
Omezený transportní prostor (ve většině typů 1, výjimečně 2 ležící pacienti) s omezenou možností monitorování a provádění intervencí za letu.
Hluk a vibrace za letu (vysokofrekvenční kmity s nízkou amplitudou).
Technická prodleva při startu a částečně i po přistání, daná relativně složitou startovací procedurou a nutností ohřát resp. po přistání chladit pohonné jednotky.

Hlavními odbornými důvody využití LZS jsou (ve stručnosti):
– možnost rychlého dosažení kriticky nemocného pacienta;
– možnost významného urychlení transportu kriticky nemocného pacienta do nemocnice;
– poskytnutí přednemocniční neodkladné péče v nepřístupném terénu;
– posílení kapacity a zlepšení možností distribuce postižených při události s velkým počtem postižených.

Podrobnější zásady pro využití LZS jsou uvedeny ve vyhlášce 240/2012 Sb. O provedení zákona o ZZS, resp. v doporučeném postupu Společnosti UMMK ČLS JEP „Indikační kritéria pro nasazení LZS“.

Financování LZS

Financování LZS je z hlediska provozu vrtulníků úplně oddělené od financování pozemní záchranné služby a zajišťuje ho přímo Ministerstvo zdravotnictví. Naopak zdravotnický personál, přístroje, pomůcky či léky atd.  zajišťuje příslušná záchranná služba ze svého rozpočtu a ta také dostává platby od pojišťoven za poskytnutou zdravotní péči. Ty jsou však, ve srovnání s financováním provozu vrtulníků, zcela okrajové.

Financování provozu vrtulníků je poměrně komplikované a hodnotu konkrétního vzletu prakticky není možné vyčíslit. Platba nestátním provozovatelům vrtulníků se totiž skládá především z platby za přistavení vrtulníku (pohotovost), zatímco platba za vykonání letu (za letovou hodinu) je minoritní. U státních provozovatelů hradí Ministerstvo zdravotnictví naopak pouze platbu za letovou hodinu, zatímco zbylé náklady jsou hrazeny z rozpočtu příslušných rezortů.

Od roku 2017 jsou podle dostupných údajů platby (bez DPH) prováděny v následující výši:
ATE – Olomouc: 77 590 korun za den pohotovosti + 22 941 korun za hodinu letu.
Heliair – Jihlava 89 175 korun za den, Ostrava 102 908 korun za 24 hod.,+23 153 korun za letovou hodinu.
DSA – 115 000 korun za den + 17 000 korun za letovou hodinu
LS PČR: 37 644 korun za letovou hodinu (+náklady na pohotovost z rozpočtu Ministerstva vnitra podílem z celkových nákladů cca 50 mil ročně na stanoviště = 136 000 Kč denně – 24 hod. provoz).
AČR: paušál 50 mil. Kč / 1000 hodin (+náklady na pohotovost z rozpočtu Ministerstva obrany cca 127 mil. ročně = 348 000 denně – 24 hod. provoz)

Celkové paušální náklady na zajištění pohotovosti na všech stanicích LZS lze tedy hrubě odhadnout celkem na 1,58 mil Kč denně, průměrná letová hodina stojí cca 29 500 Kč.

Pokud odhadneme náklady na zajištění zdravotnické části posádek na cca 50 mil. Kč, lze z uvedených údajů vypočítat přibližné roční náklady na zajištění LZS zhruba na 750 milionů Kč. Podle údajů o počtu zásahů a počtu letových minut za rok 2018 potom vychází průměrná cena jednoho zásahu na cca 120 000 Kč.

Kontroverze v LZS v ČR

  • Nevyjasněná legislativa: Dlouhodobě je nevyjasněná legislativní otázka, zda provozovatel vrtulníku musí nebo nemusí být držitelem tzv. AOC, neboli osvědčení provozovatele obchodní letecké dopravy. Platné civilní letecké předpisy tuto podmínku jednoznačně uvádějí. Na druhou stranu LS PČR ani AČR civilním předpisům nepodléhají a žádná jiná norma jim podíl na provozování LZS přímo nezakazuje.
  • Nerovnoměrné pokrytí území: Přestože ČR patří mezi země s nejlépe vyvinutou LZS na světě, pokrytí území není rovnoměrné a pro některé oblasti je LZS časově dostupná nad standardních 20 minut. Z hustěji osídlených oblastí jde zejména o západní část Karlovarského kraje a Jesenicko. To jsou současně i oblasti, které by – z důvodu velké vzdálenosti do specializovaných center – z přítomnosti LZS profitovaly relativně nejvíce. Naopak velká část oblastí má vícenásobné pokrytí (kterému se zcela vyhnout nikdy nelze) a několik stanic se nachází poblíž hranic a velká část jimi efektivně pokrývaného území se nachází v zahraničí. Optimalizace rozmístění stanic (např. TAKTOZDROJ) by umožnila rovnoměrnější pokrytí ČR. Ochota ochota k takové změně je však nízká, zejména proto, že většina základen má v současnosti relativně nové a moderní zázemí.
  • Financování LZS: Určité spory panují kolem srovnání nákladů státních a nestátních provozovatelů. Přestože z hlediska přímého plátce, kterým je Ministerstvo zdravotnictví, jsou nejlevnější státní poskytovatelé, kteří požadují pouze platbu za letovou hodinu, pokud se započtou ostatní náklady z rozpočtových kapitol ministerstev obrany a vnitra, je LS PČR a zejména AČR naopak výrazně dražší. Část těchto nákladů ale „zúročí“ v tom, že dvoupilotní posádky zároveň poskytují možnost výcviku, který by bylo nutné tak jako tak zajistit. Další kontroverzní téma je, zda by poskytování LZS mělo být předmětem tvorby zisku. Přestože panuje většinová shoda v tom, že využití nestátních provozovatelů v systému LZS je funkční a úspěšné a služba je poskytovaná ve vysoké kvalitě, je otázka, zda má bezprostřední zajišťování tísňové služby generovat zisk v prostředí, které samo o sobě není tržní (a naopak se spíše potýká s chronickým nedostatkem zdrojů). Podle některých názorů by byla vhodnější např. forma neziskové organizace s veřejně dostupným účetnictvím (jako je tomu i v mnoha jiných zemích), případně financování podle pravidel pro „služby obecného zájmu“.
  • Chybějící koordinace: Jednotlivé vrtulníky LZS jsou řízeny příslušnými krajskými operačními středisky s tím, že každý kraj (i kraje, kde LZS nesídlí) má možnost konkrétní posádku LZS aktivovat. Neexistuje ale žádné koordinační středisko ani mechanizmus, který by umožnil optimální využití sítě LZS v případě souběhu více výzev, při výskytu významných meteorologických jevů, včetně optimalizace trvalého udržování strategického rozmístění volných skupin LZS.
  • Absence kontrolních mechanizmů: Přes zmiňovanou vysokou finanční náročnost systému LZS neexistuje žádný účinný a nezávislý audit kvality racionálního využívání služby v souladu s vyhláškou 240/2012 Sb. Z dostupných dat např. vyplývají poměrně velké rozdíly mezi využíváním LZS na jednotlivých stanicích pro primární, ale zejména tzv. „sekundární“ lety (od 4% do 20% v roce 2018). V souvislosti s tím je potřeba konstatovat, že pro jednotlivé ZZS je LZS paradoxně nejlevnější způsob zajištění péče (provoz vrtulníku není hrazen z rozpočtu záchranných služeb), což může vést k nadbytečnému využívání LZS (a tím de facto ke křížovému financování krajské ZZS ze státního rozpočtu) i tam, kde lze situaci řešit výrazně levněji a bez dopadu na pacienta pozemní cestou. Obdobně neexistuje žádný plošný mechanizmus dovolující vyhodnotit, kde by naopak LZS použita být měla, ale z jakéhokoliv důvodu použita nebyla.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz