10% za minutu – populární, ale dávno překonané dogma
Dlouhá léta tradovaný, snadno uchopitelný a tudíž populární výpočet ztráty naděje na přežití zástavy oběhu „10% za minutu“ (vycházející z experimentálnách dat Cumminse z roku 1989) je notoricky známý a široce používaný. Pomiňme to, že nejde o 10 procent, ale 10 procentních bodů (jinak by ta naděje trvala nekonečně dlouho), i fakt, že velmi často zapomínáme na to, že se týká jen pacientů s komorovou fibrilací, zatímco u všech ostatních je prognóza dramaticky horší. Co je ale zásadní – tento údaj, jakkoliv jej i vysoké odborné autority zcela standardně používají v souvislosti s projekty rozmisťování AED nebo organizací sítí „first responderů“, úplně ignoruje fakt, že jde o experimentální model pouze té situace, kdy není postiženému poskytovaná vůbec žádná laická pomoc.
To je ale zcela nerealistický pohled, a to zejména u nás, kdy je resuscitován prakticky každý pacient, jehož kolaps byl spatřený a zástava oběhu byla rozpoznaná, ale i jinde si lze jen těžko představit situaci, kdy jde o spatřený kolaps, někdo volá záchranku, organizuje dopravu AED, ale přitom nikdo neprovádí tu nejzákladnější laickou resuscitaci.
Přitom samozřejmě víme, že laická resuscitace zásadně zvyšuje naději na přežití. Víme ale, jak moc, když se o tom nikde nikdo nezmiňuje?
Ano, překvapivě víme. A dokonce docela dlouho. Už v roce 1993 publikoval v časopisu Annals of Emergency Medicine tým ze známé Mayo Clinic pod vedením Mary Larsenové, jehož členy byly i fenomény resuscitace Mickey Eisenberg nebo Richard Cummins, analýzu 1667 zástav oběhu ve světoznámé Kings County u pacientů nalezených s komorovou fibrilací. Cílem analýzy bylo pomocí lineární regrese kvantifikovat vliv časového intervalu od zástavy do zahájení jednotlivých klíčových výkonů resuscitace (zahájení BLS, defibrilace, zahájení ALS).
A výsledky? Ano, není to žádný jednoduchý graf pro snadnou prezentaci, ale o to věrohodněji výsledky vypadají. Ta správná rovnice přežití tedy podle autorů práce zní:
NADĚJE NA ZÁCHRANU = 67% – 2,3% za každou minutu zpoždění v zahájení základní resuscitace – 1,1% za každou minutu zpoždění defibrilace – 2,1% za každou minutu zpoždění zahájení ALS (p< 0,001).
Výsledky nejde zobrazit v jednoduchém grafu, ale je možné je vytvořit vcelku stravitelnou tabulkou – viz níže. Velmi názorně je z ní patrné, jak naprosto zásadní je ZAČÍT VČAS RESUSCITOVAT – dvě minuty ztracené na začátku jsou úplně jiné než dvě minuty ztracené na konci „resuscitačního okna“, a současně i to, že zpoždění defibrilace o jednotky minuty není až tak kritické, jako zpoždění resuscitace.
Příklad použití: zahájení BLS ve 2. minutě + defibrilace v 5. minutě po zahájení BLS (tj. v 7. minutě od zástavy oběhu): ve 2. řádku najděte sloupec s označením „5,0“ – naděje na přežití =
40%. Výsledky v tabulce platí za předpokladu, že na defibrilaci rovnou naváže poskytování ALS, případně po DEFI již poskytování ALS není potřebné.
I když je tabulka čtvrtstoletí stará, nemyslím si, že by současné výsledky byly zásadně jiné – postupy ani efektivita resuscitace jako takové se od té doby ZÁSADNĚ nezměnily a data pochází z místa, kde, co se resuscitace týče, „zítra už znamená včera“ (systém kardiologické péče v Kings County včetně Mayo Clinic je považovaný za světovou laboratoř toho, co je vůbec možné, a přežívání pacientů fibrilací přes 50% je zde dlouholetá samozřejmost).
Můžeme diskutovat třeba o „vstupních“ 67% (což je koeficient, který vyjadřuje, že 1/3 pacientů s komorou fibrilací by zemřela, i kdyby měla defibrilátor bezprostředně k dispozici – jsou prostě příliš nemocní na to, aby přežili). Výsledky defibrilací pomocí ICD jsou výrazně optimističtější, ale pro „obecného“ pacienta nejspíše platí tento limit i nadále. Ostatně tabulka velmi dobře odpovídá i dnešním reálným výsledkům.
Na druhou stranu není nutné ji brát zcela dogmaticky – dnes např. víme, že zásadní význam pro výsledek resuscitace má nejen čas, ale i to, zda přetrvávají „lapavé dechy“ – i z vlastní praxe znám několik pacientů, kteří přežili zástavu oběhu s laickou resuscitací bez defibrilace v trvání přes 20 minut, pro vybrané pacienty je k dispozici eCPR – ale to jsou spíše ty pověstné výjimky, co potvrzují základní pravidlo.
Přes všechny tyto novoty se domnívám, že pro skutečně pragmatický přístup pro hodnocení „cost/benefit“ poměru systémových změn v organizaci záchranného řetězce včetně kapacity ZZS, ale i rozmisťování AED či organizaci systému first responderů, mají tato data stále zásadní význam. Poskytují totiž daleko realističtější obraz, než vytrvale prezentovaných „10% za minut“, což je údaj, které v této souvislosti do seriózní odborné diskuze dávno nepatří.
(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz