Category: Resuscitace

Návrh Gudelines 2020 zveřejněn

Na dnes začínajícím virtuálním kongresu ERC měly být publikované nové doporučené postupy pro resuscitaci a první pomoc Guidelines 2020. Ze známých důvodů se jejich publikace přesunula až na jaro 2021, ale jako „cenu útěchy“ nyní Evropská rada pro resuscitaci zveřejňuje alespoň jejich „draft“ určený k veřejné diskuzi. Pokud tedy máte čas a náladu, můžete až do 5. listopadu zaslat i vaše postřehy.

DRAFT GL 2020 je ke stažení ZDE, POCO analýzu klíčových otázek v jednotlivých kapitolách najdete např. v dokumentu ILCOR ZDE.

Celkem podle očekávání neobsahují nová doporučení – aspoň na první pohled – žádné významné změny, týkající se přednemocniční péče. Asi největší zajímavost, kterou jsem zachytil, byla preference použití turniketu před kompresí u zástavy krvácení (pokud to technicky jde a turniket je k dispozici); moje oblíbená „zotavovací poloha“ sice v doporučeních zůstala, ale aspoň s poznámkou, že není vhodná pro pacienty indikované k resuscitaci – a to teda FAKT není, jsem rád, že to pochopila i ERC :-)).

Drobňoučkých změn je samozřejmě více, jistě se k nim ještě vrátím, a pokud byste našli něco zásadního, dejte vědět.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

16. říjen – Světový den záchrany života

16. říjen se pomalu dostává do povědomí jako Světový den záchrany života, v anglické verzi World Restart A Heart day s půvabnou zkratkou WRAH. Přes současné okolnosti, které neumožňují uskutečnění nejrůznějších původně plánovaných veřejných akcí, není na škodu si připomenout, že lidé stále umírají na zástavy oběhu a právě poskytnutí první pomoci do příjezdu záchranky zcela zásadně zvyšuje jejich naději na přežití této příhody.

COVIDová doba zatlačila do pozadí všechny jiné problémy zdravotnictví a možná otevřela i některé nečekané filozofické otázky – například jak správně vybalancovat naděje pacientů a rizika spojená s resuscitací v době pandemie.

Cílem ale vždy musí zůstat poskytnutí odpovídající naděje pacientovi při zachování přiměřené bezpečnosti zasahujících. Univerzální postup neexistuje – jistě bude jiná pozice zdravotníků v nemocnicích, kteří podstupují opakované a dlouhé expozice spojené s velkou produkcí potenciálně infekčních aerosolů, a jiná bude v přednemocniční péči, s expozicí relativně krátkou a relativně řídkou. Jiný postup bude přiměřený u vitálního pacienta se zástavou „z plného zdraví“, jiný u polymorbidního jedince, který dospěl k zástavě oběhu v důsledku dlouhodobé dekompenzace závažného onemocnění. Není to jednoduché rozhodování, ale neměli bychom připustit, aby strach z infekce poskytování laické, ale i odborné resuscitace pacientů se zástavou oběhu paralyzoval.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

Perimortální císařský řez

Na záchrance se člověk setká se spoustou situací, které jsou odborně i organizačně velmi náročné, nicméně někteří obzvláště horliví záchranáři se přímo těší, až si někdo pořádně ublíží, aby ho následně mohli hrdinsky zachránit – nebo taky ne (ale o tom nebudeme nikde vyprávět, žejo…) . O tom, zda je takové mentální nastavení ještě v mezích normy, nebo už tak trochu za hranou, to dnes nebude, prostě to tak je. Za ty roky na záchrance jsem ale nepotkal nikoho, kdo by se „těšil“ na akutní příhody spojené s malými dětmi nebo dokonce s patologickým porodem. Nebo, přesněji řečeno, kdo by před nimi neměl přinejmenším velký respekt, když ne rovnou strach. A jednu z nejhorších nočních můr představuje situace, kdy by bylo nutné provést císařský řez během resuscitace matky – perimortální císařský řez (PCD – perimortem Caesarean Delivery).

Přestože jde o situaci extrémně vzácnou, čas od času bohužel i ta nastane. V aktuálním čísle časopisu Resuscitation se tomuto tématu věnuje článek autorů Moorse a spol. z Nizozemí, kteří analyzovali 7 takových příhod, které se odehrály v Nizozemí mezi lety 1995 – 2019.

Data pocházejí z databáze holandské letecké záchranné služby, která je ale v tamních podmínkách přítomna u drtivé většiny těchto případů (na rozdíl od pozemní služby disponuje lékařem), od roku 2013 je dokonce vyslání LZS standardní součástí celostátně platného protokolu pro vyhodnocení výzev. (Pro zajímavost, za sledovanou dobu byly vrtulníky aktivovány v 80.000 případech a jejich posádky ošetřily cca 45.000 pacientů.)

K zástavě oběhu matky došlo 1x z důvodu traumatu (autonehoda), 4x z důvodu embolie plodovou vodou nebo trombem, 2x zůstala příčina příhody nejasná resp. neznámá. Průměrný věk pacientek byl 29,6 roku, všechna těhotenství byla ve třetím trimestru. Žádná z žen neměla známou závažnou anamnézu s výjimkou významné obezity jedné z nich.

Perimortální císařský řez byl proveden mezi 11. a 32. minutou probíhající resuscitace (v průměru ve 20. minutě), samotné provedení císařského řezu do vybavení plodu trvalo mezi jednou až pěti minutami.

Všech sedm porozených dětí muselo být resuscitováno (od 1 do 20 minut), v šesti případech bylo dosaženo obnovení oběhu. Dlouhodobého přežití bylo dosaženo tří dětí, z toho u 2 bez významných následků a u jednoho se středním neurologickým deficitem.

U tří žen bylo po vybavení dítěte dosaženo obnovy oběhu, bohužel příhodu nepřežila žádá (všechny měly vstupní nedefibrilovatelný rytmus).

Dále se ukázalo, že z hlediska techniky provedení je daleko vhodnější dolní střední laparotomie ve srovnání s tradičním Pfannenstielovým přístupem – je nejen rychlejší, ale i bezpečnější z hlediska možných komplikací.

Zástava oběhu u matky v pokročilé fázi těhotenství je bezesporu extrémně nepříznivá situace, která má jen samá špatná řešení a jde o to vybrat to nejlepší z nich.

V roce 2015 vydala americká kardiologická společnost doporučení, podle něhož by PCD vůbec neměl být v terénu prováděn a úsilí by se mělo soustředit na správné provádění resuscitace a rychlý transport do nemocnice. Týž postoj zastávají ostatně i autoři některých našich učebnic urgentní medicíny.

Na druhou stranu, pokud data hovoří jasně o ztrátě naděje jak matky, tak zejména plodu s každou minutou trvající zástavy, jde o postoj z právního hlediska sice pochopitelný, ale situaci pacienta neřešící (resp. řešící, ale nepříznivým způsobem).

Podle mého názoru je naopak toto přesně jedna z těch situací, které obhajují přítomnost vysoce kvalifikovaného lékaře v systému přednemocniční péče. Toto je přesně ten okamžik, kdy musí převzít odpovědnost, zvážit rizika, a rozhodnout s dominantním zřetelem na zájmem pacienta, nikoliv „v právní sebeobraně“.

Dostupnost lékaře v evropských systémech PNP tedy, ve shodě s autory citované studie, dává předpoklad pro provedení PCD přímo v terénu, byť jde o situaci extrémní.

K PCD by podle většiny literárních zdrojů mělo být přistoupeno do 4 – 5 minut od vzniku zástavy oběhu u matky. To je v podmínkách PNP prakticky nesplnitelná meta, pokud nedojde k zástavě oběhu přímo v průběhu ošetřování. Nicméně časy kolem 10. až 12. minuty už reální jsou a i ty se vejdou do časového „okna“ cca 20 minut, které alespoň někteří autoři považují za limitní pro kvalitní přežití při hypoxii plodu. Navíc, podle výsledků pařížské skupiny provedené PCD zvyšuje i naději na úspěšnou resuscitaci matky. V každém případě je ale potřeba jednat opravdu rychle – zvážit situaci a rozhodnout se. To nemusí vždy znamenat provedení PCD (např. při očekávaném rychlém obnovení oběhu, nižších stupních těhotenství, nedostatečných vlastních schopnostech, při zjevně špatné prognóze plodu, při nepříznivých vnějších okolnostech atd…) – ale pokud se jednou pro SCD rozhodnu, je potřeba energicky konat – s odstupem to už nebude mít smysl.

Lze tedy uzavřít, že:

  • V případě zástavy oběhu u matky by měl být PCD proveden co nejdříve (jakmile se lékař dostaví na místo), pokud to okolnosti (viz výše) nevylučují. Pokud není posádka přímo svědkem zástavy, s vysokou pravděpodobností již uplynuly „limitní“ 4 minuty pro zahájení PCD. Šance na přežití matky je v těchto případech extrémně nízká, je potřeba jednat HNED ve prospěch plodu.
  • Metodou volby co se přístupu týče je dolní střední laparotomie;
  • Celá procedura by neměla zabrat více, než zhruba minutu;
  • Po vybavení plodu lze očekávat nutnost jeho resuscitace (pro hypoxii, bradykardii)

Samozřejmostí je současná kvalitní resuscitace matky podle zásad pro resuscitaci v těhotenství.

Popis operační techniky (zdroj MUDr. Kepák – viz ZDE): Jakmile je jednou rozhodnuto operovat, pak má být operováno co nejrychleji. Není možné ztrácet cenné minuty pokusy o přípravu sterilního operačního pole nebo překládáním pacientky na operační sál. Stejně důležité je, aby v kardiopulmonální resuscitaci matky bylo souběžně intenzivně pokračováno – během operace i po ní. Perimortální císařský řez by měl být proveden z dlouhého středního břišního řezu, od sterna k symfýze, přes všechny vrstvy stěny břišní a vertikálním řezem na přední stěně děložní ve fundu, s ošetřením krvácení až po vybavení plodu. Je-li
placenta uložena na přední stěně děložní, je nutno postupovat transplacentárně, aby byl plod vybaven co nejrychleji.
Výkon by měl provést nejzkušenější operatér, přednostně porodník! Tento úkol nicméně může připadnout i na traumatologa nebo emergenčního lékaře, jsou-li velmi limitováni časem. Urgentní je i potřeba pediatrické (neonatologické) konzultace!

Zdroj: Moors XJR et al. Analysis of prehospital perimortem caesarean deliveries performed by Helicopter Emergency Medical Services in the Netherlands and recommendations for the future. Resuscitation 155 (October 2020): 112-118.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

Použití REBOA u náhlé zástavy oběhu

Endovaskulární okluzní systém REBOA (Resuscitative Endovascular Baloon Occlusion of the Aorta) zakrátko oslaví 10 let své existence a také šest let od prvního použití v přednemocniční péči. Původní myšlenka byla spojena s využitím u úrazů s vnitřním krvácením. Princip systému není složitý – incizí v třísle je do tepenného řečiště zavedený katetr s balónkem, katetr se pak „nasouká“ proti proudu krve až na vhodné místo v aortě, zde se balónek nafoukne a tím aortu ucpe. To může zastavit nebo alespoň omezit krvácení do vnitřních dutin a orgánů (dutina břišní, pánev, ledviny, slezina…), byť samozřejmě za cenu kompletního zastavení krevního zásobení a tudíž vzniku akutní ischemie všech tkání „pod uzávěrem“. Metoda je tedy vhodná jako krátkodobé a dočasné řešení, které musí být velmi rychle následované definitivním operačním zákrokem.

Nic v medicíně ale samozřejmě není tak jednoduché jak to vypadá, a tím méně zavádění katetru do největší tepny v těle. Možných komplikací je celá dlouhá řada, a tak využití metody vyžaduje poměrně značnou klinickou praxi v podobných výkonech. Pro určité pacienty může nicméně použití přinést významný benefit. Vhodných pacientů s traumatem je ale velmi málo a rozšíření této metody zatím není příliš velké. A to je pak trochu začarovaný kruh: málo praxe vede k malému používání a vzestupu rizika komplikací.

Autoři Levisová a spol. ze švýcarsko-rakouského týmu proto vyzkoušeli (v podmínkách urgentního příjmu) v další indikaci – i pro případ „běžné“ (ale déle trvající – refrakterní) resuscitace. Pointa je v tomto případě taková, že okluze aorty výrazně redukuje rozsah zásobovaného řečiště a tudíž by mohla pomoci zvýšit perfuzní tlak v mozkových tepnách (resp. v karotidách). Malá studie proveditelnosti zahrnula celkem 15 pacientů, transportovaných na univerzitní pracoviště z terénu za kontinuální resuscitace. O zavedení REBOA se rozhodlo v průměru cca hodinu po zástavě oběhu a katetr se úspěšně podařilo zavést u devíti pacientů, přičemž střední čas potřebný k zavedení katetru byl 9,5 minuty.

Co se fyziologických parametrů týče, pomocí neinvazivní cerebrální oxymetrie (INVOS) bylo pozorované malé, ale statisticky významné zvýšení saturace krve v kyslíku, zatímco žádný efekt na krevní tlak ani etCO2 nebyl pozorován. Co je zajímavé, u dvou pacientů s PEA došlo po zavedení REBOA k okamžitému obnovení oběhu.

Na závěr autoři prezentují řadu praktických poznatků.

Ve dvou případech došlo do nerozpoznaného zavedení katetru do žíly. Tlakové poměry v tepnách a žílách během resuscitace jsou totiž samozřejmě diametrálně odlišné od „obvyklého“ stavu (vysoký rozdíl tlaků v tepně a žíle, jiná barva krve…) a tak tento způsob verifikace není možné využít a je nutné spolehnout se na sono.

Sonografická verifikace požadované polohy balónku během probíhající resuscitace je ovšem vysoce obtížná, a to nejen pro pohyby spojené s resuscitací, ale i pro obvykle přítomnou extenzi žaludku následkem kratší či delší ventilace ambuvakem v úvodní fázi prakticky každé resuscitace.

V jednom případě došlo k prasknutí balonku během plnění, načež následně byla (z historického CT scanu téhož pacienta) zjištěna mírná aortální stenóza. To, spolu s probíhajícími kompresemi, stačilo k překročení limitního tlaku v balónku.

V dalším případě, patrně vlivem velké skrotální kýly, došlo k nerozpoznanému zavedení katetru kaudálně do končetiny, cože bylo po nafouknutí katetru spojenu s poklesem dosahovaného systolického tlaku během resuscitace ze 47 torr postupně až k nule.

Naopak ideálního efektu bylo dosaženo u pacienta č. 9 (viz graf níže): po nafouknutí balónku došlo velmi rychle k jasnému vzestupu cerebrální oxymetrie z 53 na 80% a návratu funkčního oběhu (ROSC). Po 20 minutách byl ovšem z důvodu ověření nezvratnosti základního onemocnění balónek opět vypuštěn, což bylo naopak okamžitě spojeno s poklesem cerebrální perfuze a další zástavou oběhu.

Efekt zavedení REBOA a posléze naopak ukončení podpory u pac. č. 9. Zdroj: Levis a spol. Resuscitation 2020.

Autoři podotýkají, že úspěšnost zavedení s delším odstupem byla výrazně horší než u podobné studie, kterou publikoval v roce 2019 Brede a spol. z letecké záchranky v Trondheimu, kdy se zavedení úspěšně zdařilo u všech 10 pacientů. Uzavírají tedy, že by metoda měla být v současnosti prováděná pouze velmi zkušenými týmy, a to pouze v rámci kontrolovaných studií. U vybraných pacientů by ale mohla být v budoucnu jednou z cest, vedoucích ke zvýšení naděje na záchranu v případě refrakterní zástavy oběhu.

Zdroj: Levis A. et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) during cardiopulmonary resuscitation: a pilot study. Resuscitation 156 (Sept. 2020): 27 – 34.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

Registrace na virtuální kongres ERC je zahájena

Jak už bylo oznámeno v květnu, letošní kongres Evropské rady pro resuscitaci proběhne „pouze“ ve virtuální podobě. To je na jednu stranu poněkud neatraktivní podoba, přece jen není nad osobní setkávání živých lidí, na druhou stranu ale kongres nabídne opravdu […]

Přibývá zástav oběhu u mladých lidí

Statistiky počtu primárních (kardiálních) přednemocničních zástav oběhu u dospělých pacientů jsou ve vyspělých zemích obvykle zatíženy zdánlivým paradoxem: přestože individuální riziko zástavy oběhu vlivem lepší diagnostiky a léčby klesá, celkový počet přednemocničních zástav roste. Na první pohled to vypadá divně, […]