Přednemocniční náhlá zástava oběhu (OHCA) zůstává, přes všechny naděje vkládané do nejrůznějších metod, stále v drtivé většině neřešitelnou příhodou. Využití mimotělního oběhu pro překlenutí do vyřešení příčiny zástavy (ECPR), které zažívá v posledních letech boom, je určitě zajímavou cestou, která je ale vyhrazená pro malé množství pečlivě selektovaných pacientů, u nichž je splněna řada logistických i odborných podmínek a z hlediska celé populace jde (aspoň zatím) o metodu bez zásadního dopadu.

Současně stále platí, že velká většina zástav přinejmenším u pacientů v „nejnadějnějším“ věku je spojena s tromboembolickou příhodou, tj. nejčastěji s infarktem myokardu, nebo s plicní embolií, a logickou kauzální odpovědí na tyhle příhody by byla trombolýza (TL) podáním vhodného trombolytika. A právě takovým preparátem, splňujícím požadavky na snadné podání a rychlý účinek, je Tenektepláza.

Tenektepláza je trombolytikem třetí generace vyrobené genetickým inženýrství jako mutant klasického aktivátoru plazminogenu (tPA) s hlavním cílem zvýšení rezistence proti přirozenému inhibitoru aktivátoru plazminogenu (PAI ‑⁠ l) a tím prodloužení biologického poločasu. Je fibrin-specifická a její poločas umožňuje i.v. aplikaci formou jediného bolusu, což je její velkou předností. Poprvé byla syntetizovaná v roce 1990, klinické schválení od americké FDA dostala v červnu 2000. Stala se lékem první volby pro trombolytickou léčbu akutního infarktu myokardu s ST elevacemi (STEMI) a také pro intravenózní trombolýzu u ischemických iktů.

Výše uvedená úvaha samozřejmě není nic nového, jen pro ni dlouho nebyly k dispozici vhodné preparáty. Jakmile se tedy Tenektepláza v roce 2000 ocitla na trhu, vzbudila v této indikaci velké naděje a jedním z první výzkumníků, kteří se rozhodli zkoumat její využití pro mimonemocniční zástavu oběhu, byl dokonce Bernd Böttiger, pozdější předseda Evropské rady pro resuscitaci. Ten v roce 2008, po napjatém očekávání odborné veřejnosti, publikoval vynikajícím způsobem připravenou randomizovanou studii TRIOCA. Její výsledek sice překvapil, ale bohužel ne ve smyslu odborných nadějí: rozdíly mezi experimentální a kontrolní skupinou nebyly vůbec žádné s výjimkou většího počtu příhod s krvácením do mozku v experimentální skupině. Mimochodem, o výsledku studie se pamětníci z řad našich čtenářů mohli už tehdy dočíst i na zdejším webu. Podání tromobolytika při resuscitaci (pozor – podání mimo zástavu oběhu, to je úplně jiná story) tak zůstalo vyhrazené jen jako „rescue“ terapie v případě zástavy oběhu z důvodu předpokládané plicní embolie, a to ještě s mnoha otazníky týkajícími se účinnosti i bezpečnosti tohoto postupu.

Od publikace studie TROICA nicméně už uplynulo hodně vody, a mezi tím se začaly opět objevovat ojedinělé zprávy o možné účinnosti trombolýzy podávané v rámci OHCA, a za ty roky přišly taky nové pomůcky usnadňující dlouhodobou resuscitaci (Lucas a spol), změnila se dostupnost i kvalita přednemocniční i časné nemocniční péče a koneckonců vyrostla i nová generace výzkumníků a ono těch nadějných témat na bádání v PNP zase tolik není… To vše vedlo i k novým nadějím stran potenciální účinnosti iv. přednemocniční trombolýzy.

Jedním z týmů, které se rozhodly „podruhé vstoupit do téže řeky“, byla i britská záchranná služba South East Coast Ambulance Service NHS Foundation Trust (SECAmb). Zde je tenektepláza dlouhodobě podávána záchranáři intenzivní péče v případě podezření na tromboembolickou příčinu zástavy, ovšem na rozdíl od studie TROICA ne plošně, ale na základě klinických ukazatelů, jako je anamnéza, vstupní rytmus, změny EKG před zástavou nebo známé rizikové faktory. Výsledky retrospektivní analýzy jejich dat z období první poloviny 20. let nyní vycházejí v časopise Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.

Primárním end-pointem bylo 30denní přežití (bez ohledu na neurologický výsledek) a sekundárním míra trvalého obnovení spontánní cirkulace (ROSC při přijetí).

Základním souborem byly data od 2.829 dospělých pacientů (≥ 18 let) s netraumatickou přednemocniční zástavou oběhu, u nichž zasahující záchranář-specialita nebo lékař (v případě zásahu LZS) předpokládali tromboembolickou příčinu zástavy. 171 z nich obdrželo i.v. trombolýzu (protokol studie bohužel neumožňuje zjistit, zda další pacienti neobdrželi trombolýzu, protože na místě nebyl vyškolený paramedik nebo lékař, případně z důvodu klinického vyhodnocení situace).

Výsledky byly mutivariantní analýzou adjustovány na některé známé prediktory úspěšné resuscitace (věk, pohlaví, přítomnost svědka, počáteční rytmus a laická KPR). Do analýzy naopak nebyl zahrnutý vliv místa zástavy (veřejné místo x domov atd.) a také časové parametry odezvy záchranné služby – tato data nebyla autorům za celé období dostupná.

Pacienti ve skupině s trombolýzou byli mladší (průměrný věk 56,2 vs. 68,2 let, p<0,001) a častěji se u nich vyskytoval defibrilovatelný rytmus (58 % vs. 23 %, p<0,001).

Jenže – navzdory tomu ani tato studie nepřinesla žádný zlom: výsledky přežití v kohortě s trombolýzou byly horší, a to poměrně výrazně: třicetidenní přežití bylo 4 % ve skupině s trombolýzou oproti 10 % v kontrolní skupině, trvající ROSC byl sice o něco lepší ve skupině s trombolýzou (39% vs 27%), ale po adjustaci na výše uvedené prediktory vyšly oba výsledky opět velmi výrazně v neprospěch podávání trombolýzy – adjustovaná pravděpodobnost přežití (OR) byla u trombolýzy 0.08 (95% CI 0,04–0,19), adjustovaná pravděpodobnost dosažení ROSC byla 0.21 (95% CI 0,14–0,33).

Pozn OF: Rozdíly mezi kohortami ve věku a defibrilovatelném rytmu by mohly svědčit pro přítomnost poměrně velkého výběrového zkreslení ve smyslu podávání trombolýzy „perspektivnějším“ pacientům, ovšem aby tomu odpovídaly výsledky, znamenalo by to, že to bylo kompenzované hypotetickým výrazně negativním vlivem TL. Jenže – podle mého je daleko pravděpodobnějším vysvětlením to, že TL (logicky) nebyla podávána „snadným“ pacientům s rychlou defibrilací do 3. výboje, ale spíše těm komplikovaným s refrakterní či rekurentní fibrilací. Z tohoto pohledu je adjustace pouze na vstupní rytmus bez ohledu na délku resuscitace nedostatečná a značně zavádějící v neprospěch experimentální skupiny a jde o závažný metodický nedostatek celé studie.

Autoři uzavírají, že přednemocniční trombolýza s tenekteplázou nebyla spojena se zlepšením přežití nebo obnovením spontánní cirkulace (ROSC) ani u cíleně selektovaných pacientů s vysokou pravděpodobností tromboembolické nemoci, a dokonce může být spojena s horšími výsledky. Rutinní podávání trombolýzy tedy ani nadále nemůže být doporučeno ani této skupině pacientů.

Pozn OF: Za sebe bych ale dodávám, že v případě refrakterní či rekurentní fibrilace může být situace úplně jiná a tady na kvalitní studii stále ještě čekáme. Zvlášť při nedostupnosti ECPR bych tedy iv trombolýzu v této indikaci (nejen při podezření na plicní embolii) přinejmenším zvažoval.

Zdroj: Cowley A. et al. Prehospital thrombolysis with tenecteplase in out-of-hospital cardiac arrest: a retrospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2025 Nov 26;33(1):204. doi: 10.1186/s13049-025-01522-z, fulltext ZDE

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.