Šest a dost. V kolika lidech lze efektivně cvičit resuscitaci?

No Comments
Ilustrační obrázek – zdroj: ppp.mimoni.cz

Všichni to známe – „potřebovali bychom od vás lektora na školení první pomoci pro našich dvě stě zaměstnanců, na dvě party po sto lidech, a asi tak na hodinu“. Podobné „objednávky“ dostává asi každý, kdo se zabývá výukou první pomoci.

Přestože se občas i na veřejnosti a pod vedením odborných kapacit můžeme setkat se skutečně masovou výukou resuscitace, jedná se výhradně o propagační mediální aktivity. „Vážně míněná“ výuka resuscitace v takovém formátu je samozřejmě nesmysl a je to jasné snad každému – kromě HR oddělení korporátů. Jenže jak je to správně? Jaký je vlastně optimální poměr mezi počtem instruktorů a školenců v případě výuky základní resuscitace, aby instruktor zvládnul efektivně usměrňovat správnou techniku kompresí a dýchání?

Právě tuto otázku si položil výzkumný tým dr. Nabeckerové z Bernu a jejích kolegů a kolegyň a výsledky svého bádání nyní publikují v časopise Resuscitation.

Pro svoji studii angažovali 28 studentů medicíny a zdravotních sester, přičemž základní podmínkou bylo vlastnictví platného certifikátu BLS provider. Během experimentu absolvovali „modeloví frekventanti“ praktickou výuku resuscitace v osmi skupinách od tří do deseti na jednoho instruktora. Frekventanti byli instruováni, aby během sedmiminutového nácviku udělali vždy jednu z dvanácti předem definovaných chyb (například chybná frekvence či hloubka kompresí, podávaný pouze jeden vdech nebo naopak tři vdechy, chybně nalepené elektrody AED apod.) a výzkumníci sledovali, zda a kdy byli instruktoři schopní tyto chyby odhalit a opravit. Jakmile byla chyba opravena, frekventant již resuscitoval správně.

Na „druhé straně barikády“ se ocitlo 64 zkušených instruktorů resuscitace v průměrném věku 41 let a průměrně šesti lety zkušeností s výukou první pomoci. Instruktoři neznali podstatu experimentu – byli informováni, že jde o praktickou výuku laiků, kteří mají za sebou teoretické proškolení, ale v praktickém provádění je nutné očekávat chyby a ty opravit. Každý instruktor se zúčastnil pouze jedné simulované výuky, aby se předešlo zkreslení výsledků odhalením metodiky experimentu.

A výsledky? Podle očekávání odpovídala schopnost instruktorů zachytit chybu počtu frekventantů (s úspěšností od 89% ve skupinách se třemi frekventanty po 72% u skupin s deseti frekventanty). Pomocí lineární regrese za použití „cut off“ hodnoty minimálně 80% opravených chyb vyšla maximální efektivní velikost skupiny 6 frekventantů, což odpovídá dolní hranici rozmezí, doporučeného Guidelines 2021 (6 – 8 frekventantů). Praktický nácvik resuscitace při počtu nad 10 frekventantů na jednoho instruktora je již z hlediska sledování kvality zjevně zcela neefektivní.

Na závěr ještě autoři dodávají perličku z úplně „jiného soudku“ – ve městě Bern probíhá dlouhodobě masivní kampaň vyzývající k účasti na programu „first responderů“ a autoři tak očekávali, že první, kdo se do programu zapojí, budou právě instruktoři první pomoci. Reálně byla ale v době experimentu do programu First responderů zapojena jen necelá třetina z nich…

Zdroj: Nabecker S. et al. The effective group size for teaching cardiopulmonary resuscitation skills – A randomized controlled simulation trial. Resuscitation Jun 6 2021;165:77-82. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.05.034.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

Cílená hypotermie po resuscitaci: game over

No Comments
Videoabstrakt studie TTM2. Zdroj: NEJM

Cílená hypotermie po zástavě oběhu se stala „hitem“ Guidelines 2005, kam se sice dostala na základě metodicky poněkud sporných studií Holzera a Bernarda, malých rozsahem a omezených na malé specifické skupiny pacientů, popularita tohoto postupu ale i tak bleskově stoupala. Není divu – konečně po letech se do resuscitační medicíny dostalo něco opravdu nového…

Každý správný kongres urgentní medicíny v následujících tehdy zdobilo několik přednášek na téma chlazení, prezentujících často až neuvěřitelné výsledky překotně zaváděných ochlazovacích metod. Jenže časem se ukázalo, že zatímco v jednoduchých observačních studiích metoda fungovala skvěle, ve velkých randomizovaných studiích to pořád nějak nevycházelo. Ano, hádáte správně – šlo o klasickou situaci, kdy nadšení průkopníci zkrátka očekávali že „to“ vyjde – a hledali tak dlouho, až to taky vyšlo.

Nadšení pro hypotermii tak začalo poměrně významně vychládat, a to zejména po publikaci robustní randomizované multicentrické studie TTM (český souhrn ZDE), která prokázala, že chlazení pacientů po resuscitaci na cílových 33 stupňů nepřináší žádný benefit vůči snaze o udržení normotermie 36 stupňů. V GL 2015 tak byl koncept hypotermie nahrazen konceptem cíleného řízení tělesné teploty (TTM – Terget Temerature Management).

Ve špičkovém časopise The New England Journal of Medicine nyní vychází „pokračování“ této studie – asi ne úplně překvapivě pod názvem TTM2. Studie zahrnující data 1850 pacientů je nejen téměř 2x větší, než původní TTM, ale změnily se i parametry cílové teploty: zatímco ve skupině hypotermie zůstala cílová teplota 33 stupňů, ve skupině normotermie bylo přípustné maximum 37,5 stupně a teprve při překročení táto teploty byli pacienti aktivně chlazeni. Doba aktivního řízení teploty byla stanovena na 40 hodin. Primárním end-pointem bylo přežití 180 dní od příhody, sekundárním pak kvalita vědomí na Rankinově škále.

No a konečně výsledek – pokud byste čekali, že při takovém „rozvolnění“ normotermické skupiny už to chlazení nějaký význam mít musí, bude zklamaní. Z hlediska přežití nic, žádný rozdíl mezi oběma skupinami, a vlastně jediný statisticky významný rozdíl v podobě významně většího výskytu hemodynamicky významných arytmií jde v neprospěch hypotermické skupiny. Skoro to vypadá, že cílená hypotermie má v resuscitační medicíně definitivně odzvoněno a také k řízení teploty v pásmu normotermie budeme v budoucnu postupovat možná i volněji, než dnes.

Zdroj: Dankiewitz J. et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2021; 384:2283-2294 (fulltext online ZDE)

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

First respondeři mají konečně svoji legislativu

No Comments

Jedním ze základních problémů využití „first responderů“ (FR) ve zdravotnictví byl chybějící legislativní „background“ – například, důsledně vzato, zdravotníci nemohou systémově předávat informace o zdravotním stavu pacientů „civilistům“, což v řadě krajů limituje použití FR například jen na zaměstnance záchranky mimo službu apod.

Těsně před prázdninami ale vydalo Ministerstvo zdravotnictví veledůležitý materiál, který hodně významně posunuje postavení FR v celém systému poskytování přednemocniční péče. Materiál je součástí Věstníku MZ 8/2021 ze dne 30.6.2021 (viz ZDE – strana 37 a dále) a jmenuje se Metodický pokyn pro systematické využívání poskytovatelů první pomoci na vyžádání (first responderů). Jeho význam je nejen v tom, že vůbec poprvé v legislativě zmiňuje jejich existenci, ale definuje i společnou terminologii, základní metodické zásady, požadavky na vzdělání a další významnosti.

Text je rozdělený do následujících kapitol:

  1. Základní východiska
  2. Definice pojmů
  3. Podmínky vzdělávání first responderů
  4. Indikace pro aktivaci first responderů
  5. Způsob aktivace a operačního řízení first responderů
  6. Požadavky na dostupnost first responderů
  7. Vyhodnocování spolupráce
  8. Právní aspekty
  9. Seznam zdrojů

Co zde například (mimo mnohé jiné) najdete:

Kdo je First responder

First responder je proškolený poskytovatel první pomoci na vyžádání, který je zapojen do systému koordinovaného a aktivovaného ZOS poskytovatele zdravotnické záchranné služby příslušného kraje. Podle formy uzavřeného smluvního vztahu za účelem poskytování první pomoci na vyžádání je možné FR rozdělit na:

  • FR IZS (příslušníci základních a ostatních složek IZS, např. Hasičského záchranného sboru, Policie, Horské služby apod.) Poskytování první pomoci na vyžádání vykonávají v rámci pracovně-právního vztahu uzavřeného se svým zaměstnavatelem v rámci IZS. First respondeři IZS jsou obvykle vybaveni AED.
  • Dobrovolničtí FR (vyškolení zachránci poskytující první pomoc dobrovolně na základě výzvy nebo notifikace ZOS). Podmínkou jejich zařazení do systému je uzavření dobrovolnické smlouvy s poskytovatelem ZZS příslušného kraje. Jsou preferováni zdravotničtí pracovníci poskytovatele ZZS mimo službu. Dobrovolničtí FR jsou odborně připraveni k poskytování první pomoci s využitím jednoduchých pomůcek, zpravidla však nejsou vybaveni AED.

Vzdělání first responderů

  • Rozsah potřebného minimálního vzdělání FR stanovuje, garantuje a ověřuje poskytovatel zdravotnické záchranné služby příslušného kraje.
  • Před zařazením do systému musí každý first responder absolvovat úvodní certifikovaný kurz ERC Kardiopulmonální resuscitace s využitím automatizovaného externího defibrilátoru (KPR/AED) nebo podobný kurz odpovídajícího rozsahu, který je garantován zdravotnickou záchrannou službou příslušného kraje.

Indikace pro aktivaci FR

  • First respondeři jsou aktivováni výhradně operátory ZOS zdravotnické záchranné služby příslušného kraje na základě příjmu a vyhodnocení tísňového volání a stanovení stupni naléhavosti tísňové výzvy. Zpravidla se jedná o události prvního stupně naléhavosti, kdy dochází k selhávání základních životních funkcí postiženého, situace na místě není zřejmá nebo hrozí nebezpečí z prodlení.
  • Rozsah indikací pro aktivaci first responderů je doporučeno definovat ve smlouvě o poskytování první pomoci na vyžádání případně v dobrovolnické smlouvě uzavírané s dobrovolnickými first respondery.

Způsob aktivace a operačního řízení first responderů

First respondery aktivuje výhradně ZOS zdravotnické záchranné služby příslušného kraje na základě rozhodnutí operátora, případně automaticky generovanou výzvou k aktivaci na základě předem definovaného algoritmu. Předání výzvy k zásahu může být first responderům zajištěno pomocí telefonického spojení, mobilní aplikace, textové zprávy anebo prostřednictvím operačního střediska složek IZS. Metodiku aktivace first responderů stanovuje provozní řád konkrétního ZOS podle využívaných složek a způsobů aktivace, které jsou v daném kraji pro tuto službu využívány. Konkrétní způsoby aktivace a operačního řízení first responderů se doporučuje definovat ve smlouvě o poskytování první pomoci na vyžádání, případně v dobrovolnické smlouvě uzavírané s dobrovolnickými first respondery.

Požadavky na dostupnost first responderů

Tvorba sítě first responderů IZS, případně dobrovolnických first responderů, její rozsah a konkrétní indikace pro její využívání jsou plně v kompetenci zdravotnické záchranné služby příslušného kraje v závislosti na demografických, geografických a dalších parametrech.

V tomto případě tedy myslím MZd odvedlo dobrou práci (přesněji řečeno, neshodilo dobrou práci autorů do šuplíku…) a tudíž patří všem zúčastněným po právu dík.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

Nová rubrika na webu zachrannasluzba.cz- užitečné aplikace pro smartfouny

No Comments

Aplikací s tématy užitečnými pro urgentní medicínu jsou na webu mraky, ale jak se vyznat v tom, která je užitečná? Ne každá aplikace je reálným přínosem, některé obsahují i odborné nedostatky nebo zastaralé informace a často navíc mobil zaplevelují nepotřebným spamem a reklamami. Z tohoto důvodu jsem požádal kolegy o vytipování nejužitečnějších, v praxi opravdu používaných aplikací (jak pro veřejnost, tak pro záchranáře) – a jejich seznam (který samozřejmě budu časem upravovat – a doufám ve vaše tipy) je nyní k dispozici zde na webu v menu Ke stažení -> Užitečné aplikace.

Mrkněte na to, a pokud máte tip nebo připomínku, napište ji do komentářů nebo SEM!

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

První pohled pod pokličku Prague OHCA study

No Comments

Pozorní posluchači letošního odborného sympozia Resuscitace 2021 jistě zaznamenali můj povzdech nad tím, jak málo umíme pracovat s daty a „prodat“ naše (bez nadsázky světové) výsledky resuscitací do světa vědy ve formě publikací v uznávaných časopisech.

Jednou s výjimek potvrzujících toto pravidlo je i tým kolem profesora Bělohlávka z pražské Všeobecné fakultní nemocnice. Právě zde (ve spolupráci s pražskou záchrankou) probíhala v uplynulých téměř deseti letech světově jediná větší randomizovaná studie zaměřená na poskytování eCPR (resuscitace za pomoci mimotělního oběhu). Studie je aktuálně ve finální fázi recenzního řízení a její výsledky tedy ještě nebyly oficiálně publikovány, na letošním (virtuálním) kongresu Americké kardiologické společnosti je však už ale její hlavní autor alespoň stručně představil.

Téma zaujalo natolik, že se stal i hostem speciálního „kongresového studia“ v online rozhovoru a bez zajímavosti není ani to, že onen rozhovor vede dr. C. Michael Gibson, jeden z průkopníků intervenční kardiologie ve Spojených státech a jeden z vůbec nejcitovanějších vědců minulé dekády vůbec.

Video s celým rozhovorem si můžete pustit ZDE a poslouchejte opravdu pozorně – každá věta v něm dává smysl.

Za sebe si mohu jen přát, aby eCPR byla v ČR brzo metodou, dostupnou všem potenciálně benefitujícím pacientům, ale současně musím zdůraznit, že zdaleka najede jen o to „koupit ECMO a začít“. Naprostým základem je schopnost zasahujících záchranářů přijmou rychlé a zodpovědné rozhodnutí o indikaci metody, na které musí navázat precizní organizace přednemocniční fáze zásahu. A to jsou právě ty stránky naší práce, které nám dlouhodobě dělají největší potíže. Jenže tady se, více než kde jinde, každé chybné rozhodnutí spojené se ztrátou času promítá do zásadního snížení naděje pacienta a celou metodu degraduje na drahou a zbytečnou hračku.

Proto bych si moc přál, abychom při rozšiřování dostupnosti eCPR nešli cestou improvizací a pokusu-omylu, ale abychom definovali a do praxe dostali skutečně funkční a robustní systém, jehož dodržování bude samozřejmostí a funkčnost předvídatelná. Jen tak pomůžeme dát naději i těm pacientů stiženým zástavou oběhu, kteří ji dnes nemají.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz