COVID-19 a resuscitace

Resuscitace pacientů s onemocněním COVID-19 představuje pro přednemocniční péči velkou výzvu. Na rozdíl od „běžných“ zástav, jejichž nejčastější příčinou je akutní ischemická příhoda myokardu, zatímco „zbytek těla“ je často relativně zdravý a stačí vyřešit jeden základní problém, resuscitace pacientů s COVIDem obvykle znamená daleko komplikovanější výchozí podmínky. Zástava oběhu u těchto pacientů vzniká obvykle na základě multifaktoriálního postižení, globální hypoxií počínaje přes difuzní tromboembolické postižení plic až po mikrovaskulární trombózy a myokarditidy. To samozřejmě znamená daleko horší podmínky jak pro obnovu oběhu, tak pro přežití celé příhody.

Infekční podstata onemocnění navíc významně mění i postupy zachránců – díky nutnosti použít ochranné pomůcky zásah jednak zpomaluje, ale i celkově komplikuje. Jde tedy očekávat, že těmto faktorům budou odpovídat i výsledky.

A právě tímto tématem se zabývá článek z dílny velmi aktivní skupiny polských autorů pod vedením M. Burkowské, vycházející v Journal of Clinical Medicine. Autoři využili toho, že v loňském roce bylo ve „zrychleném režimu“ publikováno ohromné množství článků s tématem COVIDu. Z 242 primárně identifikovaných odkazů vybrali poměrně hustým sítem zaměřeným na relevanci a hlavně kvalitu 5 poměrně velkých (samozřejmě retrospektivních) studií s celkem 4200 resuscitovanými pacienty. Studie pocházely z Francie, Itálie, Jižní Koreje, Velké Británie a Švédska.

Pacienti byli rozděleni podle toho, zda byli resuscitováni v průběhu (známého) onemocnění COVID (1180 pacientů – COVID+), nebo bez tohoto onemocnění (3000 pacientů – COVID-).

Zajímavé bylo už srovnání vlastností vstupních souborů v jednotlivých zemích. Střední věk pacientů resuscitovaných během onemocnění COVID-19 se pohyboval od 67 do 77 let. Velkou většinu pacientů tvořili muži, ovšem s výjimkou Korejské studie, kde bylo ve skupině resuscitovaných pro COVID 60% žen. Výrazně se lišil i podíl spatřených zástav – zatímco ve Francii jich bylo 64%, v italské studii pouhých 10%.

Podíl laicky resuscitovaných pacientů byl ve Švédsku, Velké Británii a Francii přes 50% a nelišil se u COVID+ a COVID- pacientů; naopak v Itálii a Koreji byla resuscitace COVID+ výjimečná (9 – 10%), zatímco COVID- pacientů bylo laicky resuscitovaných 30 – 40%. Podíl COVID pacientů se zachyceným defibrilovatelným rytmem byl velmi nízký a pohyboval se v jednotlivých mezi 0 a 10% (v celém souboru 5,7% u COVID+ vs. 37% u COVID-). Prakticky ve všech zemích (s výjimkou Švédska) byly časy odezvy záchranné služby významně delší u COVID+ pacientů.

Nepodstatnější jsou ale samozřejmě dlouhodobé výsledky resuscitací. A tady je výstup studie bohužel velmi pesimistický: ze všech 1180 COVID+ resuscitovaných pacientů jich dlouhodobě (do propuštění z nemocnice) přežilo pouhých 6 (0,6%), zatímco v „kontrolní“ skupině COVID- to bylo 3,8%. Ani to druhé číslo není příliš oslňující, ale stále téměř 8x větší, než ve skupině COVID+. Propuštění s dobrým neurologickým výsledkem bylo reportováno jen v jedné z uvedených studií a dosáhlo 0% ve skupině COVID+ a 3,1% ve skupině COVID-.

Autoři uzavírají, že šance na úspěšnou resuscitaci COVID+ pacientů je velmi malá, zejména z důvodu malého výskytu defibrilovatelných rytmů, ale i pro celkově komplikovanou patofyziologickou situaci těchto pacientů. S hledem na to a na rizika spojená s resuscitací autoři nabádají k pečlivému vážení poměru „cena přínos“ při resuscitaci těchto pacientů.

Borkowska M. et al. Impact of Coronavirus Disease 2019 on Out-of-Hospital Cardiac Arrest Survival Rate: A Systematic Review with Meta-Analysis. J. Clin. Med. 2021, 10(6), 1209; https://doi.org/10.3390/jcm10061209

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

První pomoc v ERC Guidelines 2021

Počínaje předchozím vydáním obsahují doporučené postupy Evropské rady pro resuscitaci také kapitolu týkající se první pomoci i v jiných situacích, než je přímo náhlá zástava oběhu. Na rozdíl od resuscitačních textů ale nejde o komplexní a vyčerpávající pohled na problematiku, jednotlivá doporučení jsou vzájemně zcela nekonzistentní co do rozsahu, někdy jde doslova o jednu větu se stručnou poznámkou k dané situaci, jindy je text výrazně rozsáhlejší. Nejde tedy rozhodně o nějakou ucelenou „příručku první pomoci“ (takovou najdete např. ZDE), ale spíše o jakési poznámky či zajímavosti k vybraným tématům. Samozřejmě ke každému tématu je v druhé části textu rozsáhlejší odůvodnění k tomu, proč je závěr takový, jaký je.

Je také potřeba si přiznat, že pokud přesvědčivých „evidence based“ postupů je poměrně málo i v „resuscitačních“ částech Guidelines, tak kapitola o první pomoci je a tom ještě znatelně hůře. Většina doporučení tak vchází spíše z názoru, úhlu pohledu a profesní zkušeností autorů a „vědecká síla“ je poměrně nízká. Ale zase lepší něco, než bezbřehé „nic“.

Takže – co tedy ERC v roce 2021 k tématu první pomoci doporučuje?

  1. Zotavovací poloha: Je doporučena pro dospělé i děti s poruchou vědomí, u kterých se nepředpokládá mechanický úraz, a kteří současně nesplňují kritéria pro zahájení resuscitace. Součástí doporučení je požadavek na pravidelnou kontrolu stavu dýchání a doporučení neopouštět postiženého, pokud to není nutné z naprosto zásadních důvodů, např. poskytnutí pomoci dalších postiženým. Poznámka OF: Takto široce formulované doporoučení je velmi kontroverzní – hrozí riziko nerozpoznání zástavy oběhu. Doporučení je přijatelné tam, kde hrozí reální riziko aspirace, zejména u pacientů s perorální intoxikací.
  2. Optimální poloha pro pacienty v šoku: Pokud nejde o šok spojený s úrazem, mohou zachránci uvažovat o podložení dolních končetin do doby příjezdu záchranné služby. Poznámka OF: Velmi kontroverzní doporučení – účinnost manévru je velmi sporná a krátkodobá, naproti tomu u pacientů v kardiogenním šoku povede tento postup téměř s jistotou ke vzniku zástavy oběhu, přičemž laik nemá šanci původ stavu spolehlivě rozpoznat.
  3. Podání bronchodilatancií u astmatu: Je doporučeno asistovat při podání inhalačních bronchodilatancií.
  4. Rozpoznání mozkové mrtvice (CMP): použití systematických schémat (např. FAST) je účelné pro zkrácení času do rozpoznání a zahájené léčby mrtvice.
  5. Kyselina acetylsalicylová (ASA) u pacienta s bolestí na hrudi: Pacientům s netraumatickou bolestí na hrudi při podezření na infarkt myokardu je vhodné doporučit ASA (acylpyrin, anopyrin…) 150 – 300 mg rozžvýkat co nejdříve po nástupu bolesti. ASA není vhodné podávat pacientům s bolestí nejasného nebo úrazového původu a dále pacientům s alergií na ASA, s astmatem a anamnézou krvácení do žaludku.
  6. Anafylaxe: Je doporučeno aplikovat injekci s adrenalinem 0,5mg do svalu na přední stran stehna (např. Epipen apod.). Pacient by měl ležet a prudce nevstávat. Pokud se stav do pěti minut po první injekci neupraví nebo se dále zhoršuje, lze podání ještě jednou opakovat.
  7. Hypoglykemie: Při podezření na hypoglykemii, pokud je pacient schopen vyhovět výzvě, je možné podat glukózu nebo dextrózu (15 – 20 g), případně potraviny s vysokým obsahem cukru (cukrovinky, kostku cukru, džus apod.). Pokud se stav do 15 minut nezlepší, lze dávku opakovat. Záchrannou službu volejte, pokud se stav nezlepší, případně pokud je postižený v bezvědomí. Pokud je to možné, zaznamenejte hladinu krevního cukru před a po příhodě.
  8. Rehydratace u dehydratace z vyčerpání: Pro rehydrataci použijte specializovaný rehydratační roztok (3-8% cukry + ionty), případně odstředěné mléko. Lze použít i roztoky s nižší (0- 3%) nebo vyšší (8 – 12%) koncentrací, případně čistou vodu, rehydratace ale může trvat déle. Nepoužívejte alkoholické nápoje.
  9. Chlazení při celkovém přehřátí organizmu: Odstraňte působení tepla. Při teplotě jádra nad 40 st. C chlaďte studenou vodou (0 – 26 st. C) do poklesu teploty pod 39 stupňů. Pokud není k dispozici studená voda, použijte jakoukoliv alternativu (led, studené obklady, ofukování ventilátorem…)
  10. Použití kyslíku u mozkové mrtvice: Obecně není doporučeno. Použití je možné školeným zachráncem při známkách hypoxie.
  11. Kolapsový stav („pocit na omdlení“): Zajistěte bezpečnost postiženého pro případ ztráty vědomí. Vhodné manévry pro předejití ztráty vědomí jsou: podřep (event. se zkříženýma nohama), zatnutí horních končetin se vzájemně zaháknutými prsty, zatnutí a překřížení dolních končetin.
  12. Život ohrožující vnější krvácení: Mimo končetiny: Ihned aplikujte přímý tlak na ránu. Poté uvažte další možnosti – pokud je k dispozici hemostatický obvaz, lze jej přiložit přímo na ránu a tlak aplikovat přes něj. Je možné použít i tlakový obvaz, ale nenahrazuje prvotní přímý tlak na ránu. Použití tlakových bodů ani chlazení rány není doporučeno. Na končetinách: Pokud je k dispozici turniket (škrtidlo), uvažte jeho aplikaci co nejdříve. Turniket naložte 5 – 7 cm nad ránu mimo oblast kloubu, zapište čas naložení, turniket neuvolňujte. Některé situace mohou vyžadovat naložení dvou turniketů vedle sebe. Pokud turniket není k dispozici, použijte přímý tlak na ránu, hemostatický obvaz nebo běžný obvaz. Pokud tyto způsoby selžou, uvažte použití improvizovaného zaškrcení. Pozn. OF: Doporučení z neznámého důvodu (místo naložení není vůbec předmětem diskuze) nerespektuje anatomii končetin a nezohledňuje fyzikálně prokazatelnou problematickou účinnost škrtidla naloženého na předloktí a na bérci.
  13. Otevřená rána hrudníku: Ponechte ránu bez krytí. Krvácení zastavte přímým tlakem na ránu. Vycvičení zachránci mohou použít speciální pomůcky určené pro ošetření otevřené rány hrudníku.
  14. Stabilizace krční páteře při úrazu: Rutinní aplikace krčního límce po úrazu není doporučena. Při podezření na úraz páteře u pacientů při vědomí vyzvěte postiženého, aby udržoval stálou polohu páteře. U pacientů s poruchou vědomí stabilizujte hlavu dlaněmi, případně mezi předloktími, přičemž dlaně jsou zafixované o ramena postiženého.
  15. Klasifikace stavu vědomí v souvislosti s úrazem hlavy: V současnosti není k dispozici žádný validovaný systém pro spolehlivou laickou klasifikaci stavu vědomí v souvislosti s úrazem hlavy (zejména otřesem mozku). Stav vědomí musí být vždy klasifikován profesionálním zdravotníkem.
  16. Popáleniny: Okamžitě zahajte chlazení studenou (ne mrazivě ledovou) vodou, chlaďte nejméně 20 minut. Popáleninu volně přikryjte suchým sterilním obvazem nebo použijte přilnavou fólii. U rozsáhlejších popálenin a u popálenin dětí dbejte, aby nedošlo k podchlazení pacienta.
  17. Avulze zubu: „Vyraženého“ zubu se dotýkejte pouze na korunce. Při znečištění jej krátce (max. 10 sekund) opláchněte v pitné vodě. U spolupracujícího pacienta vypláchněte ústa studenou pitnou vodou, případné krvácení z lůžka zubu zastavte kompresí tampónem. Pokud není možné „vyražený“ zub ihned replantovat na původní místo, uložte zub do potravinářské fólie, Hankova roztoku (HBSS), rehydratačního solného roztoku (ORS) nebo kravského mléka. Nikdy nepoužívejte čistou vodu nebo fyziologický roztok.
  18. Bandáž u zavřených poranění kloubů: Pokud si postižený stěžuje na bolest kloubu, vyzvěte ho, aby končetinu držel v klidu. Nejsou žádné důkazy svědčící pro nebo proti doporučení provést bandáž kloubu, správné provedení bandáže ale vyžaduje odpovídající trénink.
  19. Repozice zlomeniny: Repozice zlomenin by obecně neměla být prováděna, končetina by měla být fixována v dané poloze dlahou. Případná repozice by měla být prováděna pouze speciálně vycvičeným personálem.
  20. Chemické poranění očí: Okamžitě začněte vyplachovat oči pitnou vodou nebo fyziologickým roztokem po dobu 10 – 20 minut. Dejte přitom pozor, aby se nekontaminovalo i druhé, případně nezasažené oko.

Poznámka: Nejde o doslovný a kompletní překlad původního textu. Texty jsou v rámci možností zjednodušeny a přizpůsobeny tuzemským podmínkám a zvyklostem (např. z hlediska terminologie). Vypuštěny jsou případně uvedené popisy příznaků a také obecné postupy (použití rukavic, požadavek na vyhledání odborné pomoci po prvotním ošetření apod.).

Zdroj: D.A. Zideman, et al., European Resuscitation Council Guidelines 2021: First aid, Resuscitation (2021),
https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.013

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

Aktualizované algoritmy Guidelines 2021 v češtině ke stažení

Tak jsem si myslel, že letos už ty resuscitační schémata dělat ani nebudu… ale hlas lidu se ozval, takže vám nyní mohu nabídnout ke stažení 7 (podle mého soudu) nejpodstatnějších algoritmů, které vznikly na základě nedávno publikovaných Guidelines 2021 Evropské resuscitační rady. Pozor – nejde o doslovné překlady. Schémata jsou upravená graficky (nelekejte se, některá hodně, ale snad ku prospěchu věci) a v některých drobnostech i obsahově (jsou např. doplněné některé informace, uvedené jen v textu GL, formulace jsou upravené podle podmínek v ČR apod.). Všechny změny jsou dělané podle mého nejlepšího vědomí a svědomí tak, aby byl výstup přehlednější, logičtější a obsahoval to opravdu podstatné pro cílovou skupinu, na kterou je tento server změřený, tj. zejména pro použití v první pomoci a přednemocniční péči.

Pro úplnou informaci doporučuji stáhnout a prostudovat originální doporučení ze stránek ERC.

Algoritmy (vždy 1 strana A4 ve formátu PDF) jsou ke stažení zde: BLS // PBLS // ALS // PALS // TACHYKARDIE // BRADYKARDIE // TRAUMA

Užívejte ve zdraví, připomínky vítány.

Trvalý odkaz na stránku s materiály ke stažení je ZDE.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

Nová evropská doporučení pro resuscitaci ERC GUIDELINES 2021 jsou konečně „venku“

Evropská rada pro resuscitaci dnes zveřejnila finální podobu nové generace doporučených postupů Guidelines 2021. Fulltext jednotlivých kapitol nových doporučení je (v angličtině) ke stažení ZDE, Executive summary je ZDE. Pro nedočkavce – originální (anglické) diagramy základních resuscitačních postupů: BLS ALS […]

Záchranky loni zasahovaly víc a současně míň než předloni. Vítejte v zemi, kde 1+1 je 2 a půl. Zhruba.

Současná pohnutá doba kromě jiného v praxi ukazuje, jak zoufale je na tom české zdravotnictví jako celek v práci s daty. Bohužel z tohoto trendu nevybočuje ani čerstvá statistika o výjezdové činnosti za rok 2020, publikovaná Asociací ZZS. Některé metodické […]

Ohlášení nálezu zemřelého na tísňovou linku – aneb když ožívají mrtví

Problém oznámení nálezu zemřelého je z řady důvodů jedním z poněkud šedivých míst zdravotnické legislativy, už jenom v tom, že legislativa vkládá do rukou běžného občana de facto odpovědnost za rozpoznání úmrtí (a následné oznámení na linku 112). Odpovědnost ale […]

Jak by měl fungovat systém elektronicky aktivovaných „komunitních first responderů“?

Komunitní „first respondeři“ (CFR) je v Evropě relativně nový a zdaleka ne všude zavedený prvek v systému přednemocniční péče. Se probíhající elektronizací tísňových služeb a vzrůstající dostupností a novými možnostmi mobilních telefonů a příslušných „appek“ ale o zavádění těchto systémů […]

Systém přenosu obrazu na tísňovou linku zdravotnické záchranné služby v praxi

1.   Úvod Operační středisko tísňové linky tvoří klíčovou součást záchranného systému kdekoli na světě. Právě operátoři tísňových linek jsou prvními, kteří přicházejí do kontaktu s pacientem či volajícím. Na schopnostech operačního střediska pak významně závisí rychlost poskytnutí pomoci. Operační středisko musí […]