Použití REBOA u náhlé zástavy oběhu

Endovaskulární okluzní systém REBOA (Resuscitative Endovascular Baloon Occlusion of the Aorta) zakrátko oslaví 10 let své existence a také šest let od prvního použití v přednemocniční péči. Původní myšlenka byla spojena s využitím u úrazů s vnitřním krvácením. Princip systému není složitý – incizí v třísle je do tepenného řečiště zavedený katetr s balónkem, katetr se pak „nasouká“ proti proudu krve až na vhodné místo v aortě, zde se balónek nafoukne a tím aortu ucpe. To může zastavit nebo alespoň omezit krvácení do vnitřních dutin a orgánů (dutina břišní, pánev, ledviny, slezina…), byť samozřejmě za cenu kompletního zastavení krevního zásobení a tudíž vzniku akutní ischemie všech tkání „pod uzávěrem“. Metoda je tedy vhodná jako krátkodobé a dočasné řešení, které musí být velmi rychle následované definitivním operačním zákrokem.

Nic v medicíně ale samozřejmě není tak jednoduché jak to vypadá, a tím méně zavádění katetru do největší tepny v těle. Možných komplikací je celá dlouhá řada, a tak využití metody vyžaduje poměrně značnou klinickou praxi v podobných výkonech. Pro určité pacienty může nicméně použití přinést významný benefit. Vhodných pacientů s traumatem je ale velmi málo a rozšíření této metody zatím není příliš velké. A to je pak trochu začarovaný kruh: málo praxe vede k malému používání a vzestupu rizika komplikací.

Autoři Levisová a spol. ze švýcarsko-rakouského týmu proto vyzkoušeli (v podmínkách urgentního příjmu) v další indikaci – i pro případ „běžné“ (ale déle trvající – refrakterní) resuscitace. Pointa je v tomto případě taková, že okluze aorty výrazně redukuje rozsah zásobovaného řečiště a tudíž by mohla pomoci zvýšit perfuzní tlak v mozkových tepnách (resp. v karotidách). Malá studie proveditelnosti zahrnula celkem 15 pacientů, transportovaných na univerzitní pracoviště z terénu za kontinuální resuscitace. O zavedení REBOA se rozhodlo v průměru cca hodinu po zástavě oběhu a katetr se úspěšně podařilo zavést u devíti pacientů, přičemž střední čas potřebný k zavedení katetru byl 9,5 minuty.

Co se fyziologických parametrů týče, pomocí neinvazivní cerebrální oxymetrie (INVOS) bylo pozorované malé, ale statisticky významné zvýšení saturace krve v kyslíku, zatímco žádný efekt na krevní tlak ani etCO2 nebyl pozorován. Co je zajímavé, u dvou pacientů s PEA došlo po zavedení REBOA k okamžitému obnovení oběhu.

Na závěr autoři prezentují řadu praktických poznatků.

Ve dvou případech došlo do nerozpoznaného zavedení katetru do žíly. Tlakové poměry v tepnách a žílách během resuscitace jsou totiž samozřejmě diametrálně odlišné od „obvyklého“ stavu (vysoký rozdíl tlaků v tepně a žíle, jiná barva krve…) a tak tento způsob verifikace není možné využít a je nutné spolehnout se na sono.

Sonografická verifikace požadované polohy balónku během probíhající resuscitace je ovšem vysoce obtížná, a to nejen pro pohyby spojené s resuscitací, ale i pro obvykle přítomnou extenzi žaludku následkem kratší či delší ventilace ambuvakem v úvodní fázi prakticky každé resuscitace.

V jednom případě došlo k prasknutí balonku během plnění, načež následně byla (z historického CT scanu téhož pacienta) zjištěna mírná aortální stenóza. To, spolu s probíhajícími kompresemi, stačilo k překročení limitního tlaku v balónku.

V dalším případě, patrně vlivem velké skrotální kýly, došlo k nerozpoznanému zavedení katetru kaudálně do končetiny, cože bylo po nafouknutí katetru spojenu s poklesem dosahovaného systolického tlaku během resuscitace ze 47 torr postupně až k nule.

Naopak ideálního efektu bylo dosaženo u pacienta č. 9 (viz graf níže): po nafouknutí balónku došlo velmi rychle k jasnému vzestupu cerebrální oxymetrie z 53 na 80% a návratu funkčního oběhu (ROSC). Po 20 minutách byl ovšem z důvodu ověření nezvratnosti základního onemocnění balónek opět vypuštěn, což bylo naopak okamžitě spojeno s poklesem cerebrální perfuze a další zástavou oběhu.

Efekt zavedení REBOA a posléze naopak ukončení podpory u pac. č. 9. Zdroj: Levis a spol. Resuscitation 2020.

Autoři podotýkají, že úspěšnost zavedení s delším odstupem byla výrazně horší než u podobné studie, kterou publikoval v roce 2019 Brede a spol. z letecké záchranky v Trondheimu, kdy se zavedení úspěšně zdařilo u všech 10 pacientů. Uzavírají tedy, že by metoda měla být v současnosti prováděná pouze velmi zkušenými týmy, a to pouze v rámci kontrolovaných studií. U vybraných pacientů by ale mohla být v budoucnu jednou z cest, vedoucích ke zvýšení naděje na záchranu v případě refrakterní zástavy oběhu.

Zdroj: Levis A. et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) during cardiopulmonary resuscitation: a pilot study. Resuscitation 156 (Sept. 2020): 27 – 34.

(c) Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz