V současném boomu publikací „o čemkoliv kdykoliv kdekoliv, hlavně když bude citace do PhD studia“ občas samozřejmě narazíme na ne úplně kvalitní sdělení, a to zejména v odborných časopisech „druhé třídy“ (ty třetí a nižší třídy nemá obvykle ani cenu číst). Naopak určitou zárukou kvality by měly být špičkové vědecké časopisy, pyšnící se vysokým impakt faktorem – zde by člověk předpokládal, že publikovné články, procházející recenzním řízením renomovaných kapacit, budou validní informace poskytovat. Ne vždycky tomu ale tak je, a pak se může stát, že pokud se na výsledky určité studie podívme jen letmo, můžeme se na jejich základě vydat po falešné stopě.

Příkladem budiž studie autorek Whirthellové a spol., publikovaná nedávno v celkem prestižní Resuscitation. Studie si kladla za cíl porovnat, jak se případně liší výsledky resuscitace v závislosti na místě zavedení intraoseálního (IO) vstupu (do humeru vs. do tibie), a to na základě porovnání dosažení ROSC a přežití do propuštění vč. neurologického stavu.

Proximální humerus je při resuscitaci někdy upřednostňován před tibií nejen pro mechanistickou představu, že je fyzicky blíž centrálnímu oběhu a tudíž i podané léky by měly fungovat rychleji a silněji, ale i pro údajně menší bolestivost (v případě ROSC). Nicméně i tuberositas tibie je stále široce používána kvůli snadnější identifikaci orientačních bodů a také kvůli menšímu ovlivnění probíhající resuscitace během zavádění vstupu.

Zmiňovaná studie je retrospektivní analýzou databáze EMS okresu Riversidse v Kalifornii z let 2020 – 2023 (1.920 použtí IO vstupu, z toho 246 zavedení do humeru a 1.674 zavedení do tibie) a výsledky (i po adjustaci na známé predktory přežití) jsou na první pohled velmi přesvědčivé: pokud byl IO vstup zavedený do humeru, pozorovaly autorky více než 2x vyšší výskyt jak ROSC, tak kvalitního neurologického přežití. To už je rozdíl, který stojí za pozornost a úvahu o sjednocení nestandardní praxe.

Autorky uzavírají, že výsledek studie naznačuje superioritu přístupu do humeru, ale současně nabádají k provedení randomizované studie na toto téma.

Jenže – po publikaci článku se v podobě „dopisu vydavateli“ ozval prof. Lars Andersen z univerzity v dánském Aarhusu a mimo jiné i člen redakční rady Resuscitation. Ten upozornil, že autorky, ale zjevně i recenzent, ve svém volání po kontrolované studii přehlédli, že taková randomizovaná studie byla provedena a publikována již v říjnu 2024 (no, aby o ní nevěděl, když je jejím spoluautorem), a to dokonce v jednom z top-ten medicínských časopisů – The New England Journal of Medicine (jehož IF se podle různých metrik aktuálně pohybuje kolem 90, tj. o řád víc, než u Resuscitation). Přestože primárním cílem studie s návodným názvem IVIO bylo porovnat intraoseální přístup s intravenózním během resuscitace (mimochodem, vyšlo to nastejno), v rámci intraoseální větve byli pacienti dále randomizováni do skupiny se zavedením IO vstupu do kosti pažní a holenní (731 pacientů celkem, z toho 361 humerus, 370 tibie). A výsledek? ROSC byl dosažen v obou skupinách naproto stejně (30 resp. 31%; RR 0.98; 95% CI, 0.79 to 1.22).

Pro poctivost a „obranu“ autorek původního článku je také potřeba zmínit, že výsledek své studie neprezentují jako „hotovou pravdu“, ale velmi seriózně a opatrně (viz výše – jenže kdo ze čtenářů vnímá tyhle jazkyové nuance?), ale i další drobnost – v abstraktu studie IVIO není o podskupinách v IO větvi žádná zmínka. Bylo by nutné si přečíst fulltext, ale ten je zase k dispozici pouze v placené verzi NEJM. Jenže z toho taky tak trochu vyplývá, že autorky téma vstupu do cévního řečiště během resuscitace nesledují do hloubky a dlouhodobě, ale zřejmě opravdu je prostě potřebovaly napsat „nějaký“ článek, tak vzaly dostupná data, sjely abstrakty a bylo to.

Tento příklad tedy hezky dokumentuje, jak nejednoduchá může být seriózní práce s daty a jaká záludná zákoutí se mohou skrývat v „rychlointerpretaci“ výsledků studií, zejména těch observačních.

Retrospektivní srovnávací observační studie jsou ostatně v poslední době častým předmětem diskuzí, zda má vůbec cenu se jimi nějak více zabývat. Ne že by nemohly přinést kvalitní poznatky, ale při současné explozi publikací, z nichž drtivá většina jsou právě retrospektivní analýzy dat z databází, které byly zrovna po ruce, jde o hledání v kupce sena, a to v lepším případě (ano, jsou i jiné kupky). Bývají zatížené velkým množstvím klíčových zkreslujících faktorů, počínaje zcela subjektivním výběrem pacientů pro určitou metodu (např. na základě anamnézy, komorbidit, obezity, zkušenosti personálu, ale i celkové „perspektivnosti“), až po subjektivně ovlivněné a nekontrolované vyhodnocení sledovaných projevů – „papír“ (resp. dneska klávesnice) snese všechno, ale jak kdo a co přesně zadával a jaká u toho použil měřítka, to už se pět let zpětně nikdo nedozví (byť samozřejmě záleží na detailní metodice – pokud by například šlo o dlouhodobé výstupy objektivních přístrojových měření, bylo by to o něco lepší).

Právě taková chyba může vysvětlit, že výsledek nyní publikovné studie se dramaticky liší od daleko silnějšího výsledku randomizovaného výzkumu. Hypoteticky se mohlo například stát, že vstup do humeru pro jeho vyšší technickou náročnost používaly zkušenější (např. ALS) posádky, zatímco vstup do tibie „BLS“ paramedici, a do výsledku resuscitací se „propsala“ právě tato kvalifikační výhoda, ale mohlo jít i o řadu jiných, na první pohled skrytých zkreslení. Samozřejmě nejde zcela vyloučit, že observační studie má pravdu a randomizovaná je zavádějící, ale princip Occamovy břitvy hovoří jasně :-).

Obecně jsou retrospekrivní observační studie považovány za vědecké zdroje s velmi nízkou kvalitou důkazů, v podstatě jen těsně převyšující „expert opinion“. Jejich výsledky by tedy měly být hodnocené a přijímané opravdu opatrně, po podrobném seznámení se s použitou metodikou, a co nejdříve ověřené řádnou prospektivní (a samozřejmě ideálně randomizovanu a zaslepenou) studií.

Pozn OF: A on „top of that“ vstupuje do hry dnes tak adorovaná „umělá inteligence“, která tyhle metodické „špeky“ už vůbec není schopna rozpoznat, ale které se podstatná část populace za poslední dva roky naučila v podstatě bezmezně věřit. Ale to je zase jiný příběh s mnoha dalšími a ne vždy úplně hezkými souvislostmi.

Zdroje: Witherell A, Castillo A, Samones E Comparison of intraosseous line placement location and rates of return of spontaneous circulation and survival to discharge among patients with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation, 2026; 226 /// Andersen L, Vallentin M, Granfeldt A Letter regarding “Comparison of intraosseous line placement location and rates of return of spontaneous circulation and survival to discharge among patients with out-of-hospital cardiac arrest” by Witherell et al Resuscitation, 2026; 0 /// Vallentin FM et al. Intraosseous or Intravenous Vascular Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2025 Jan 23;392(4):349-360.  doi: 10.1056/NEJMoa2407616. Epub 2024 Oct 31

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.