Zásahy týkající se malých dětí mají vždycky specifický a většinou velmi silný emoční podtext – pozitivní, když se všechno podaří, ale i negativní, když to nedopadne úplně dobře. I to se bohužel stane – stav je prostě příliš nepříznivý, než aby byl řešitelný. Jenže… pak jsou ty úplně nejhorší případy. A to jsou ty, které by nemusely dopadnout tak, jak dopadly, kdyby…

Tématem dnešního článku není ani tak jeden konkrétní případ (z pochopitelných důvodů jsou reálie pozměněné, případ ale má bohužel skutečný základ), ale jeho přesah do tématu týmové spolupráce, situačního povědomí a dalších „disciplín“, které mohou být nakonec daleko důležitější, než vlastní medicínská zručnost nebo případný technický nezdar.

Na začátku případu nebylo nic tak mimořádného: rozrušení rodiče na tísňovou linku oznámili, že jejich tříleté dítě má zřejmě virózu spojenou s vysokými teplotami a teď skoro nevnímá a má záškuby končetin.

V podzimním sychravém večeru nic zvláštního – nejspíš febrilní křeče. Takových případů se v sezóně odehrají v každém kraji desítky a při obvyklém průběhu naštěstí všechno končí bez problémů.

Celá událost se odehrála v okresním městě, pár stovek metrů od nemocnice, ve které je i stanoviště záchranky, takže posádka vedená lékařem byla na místě za pár minut.

Ukázalo se, že pacient se sice už jakoby „budí“, ale má snížený tonus, reaguje nespecificky, dívá se „mimo“ a hlavně ještě občas přetrvávají záškuby končetin. S cílem eliminovat tyto záškuby se lékař rozhodl podat sedativum (diazepam rektálně). Záškuby za pár minut skutečně ustaly, jenže pak se situace začala vyvíjet neočekávaným směrem – porucha vědomí se naopak zase prohloubila, dítě přestalo reagovat úplně, otočilo „oči v sloup“, objevily se apnoické pauzy.

Lékař na místě, externista, „v civilu“ praktik s minimální zkušeností s ošetřováním malých dětí a jejich sedací, situaci při trvající poruše vědomí přehodnotil tak, že by se spíš mohlo jednat o krvácení do CNS, a rozhodl se pro tracheální intubaci.

Byla zajištěna žilní linka, podána další dávka benzodiazepinu a provedena intubace – z obav o úspěch raději bez relaxace. Intubace nešla úplně snadno a navíc po intubaci se objevily potíže s ventilací – pacienta šlo jen obtížně prodechnout, nedařilo se dosáhnout uspokojivé hodnoty saturace a kapnograf, přestože potvrzoval funkční výměnu plynů, ukazoval stále vzrůstající hodnoty etCO₂.

Posádka se pokoušela zajistit ventilaci ambuvakem i přístrojem, nějakou dobu laborovala s parametry ve snaze najít vhodnější nastavení ventilátoru, ale bez velkého úspěchu. Původně jen bledé dítě začalo (podle svědků) být čím dál tím víc cyanotické, tlaky v dýchacích cestách byly vysoké, s dýcháním začaly být spojené chrčivé a retenční fenomény. To vedlo k další změně pracovní diagnózy, tentokrát na rychle probíhající pneumonii.

Mezi tím byla přes operační středisko vyžádána LZS k transportu pacienta na specializovanou dětskou kliniku (vzdálenou necelou hodinu jízdy po dálnici). Obvyklá doba dostupnosti LZS v dané lokalitě je kolem 10 minut, jenže vzhledem k noční době si ZOS muselo vyžádalo zásah ze vzdálenějšího stanoviště s nočním provozem, s očekávanou dostupností cca 45 minut.

Po předání výzvy informovalo ZOS lékaře, že LZS „letí“, ale bez upřesnění očekávané doby příletu, pouze s informací, že vrtulník bude přistávat na heliportu v blízké nemocnici.

Posádka LZS tak dorazila na místo cca 90 minut od prvotní výzvy. Saturace se v tu dobu pohybovala kolem 50-60% a na kapnografu se hodnota ETCO₂ hrozivě přibližovala stovce mmHg. Rychlou kontrolou pacienta se ukázalo, že dýchání na levé straně je neslyšné, vpravo je slyšet jen velmi omezeně. Zásadním zjištěním ale bylo to, že intubační rourka je zavedená do dýchacích cest prakticky v celé své délce. Po úpravě polohy rourky a řádné sedaci a relaxaci se ventilační parametry začaly rychle upravovat, byť ani do předání na specializovaném dětském resuscitačním pracovišti, které se nakonec odehrálo téměř tři hodiny od prvotní výzvy, nedosáhly úplné normalizace.

Pneumonie ani žádné jiné primární závažné onemocnění nebylo u pacienta zjištěno, základním onemocněním byla pravděpodobně skutečně prostá viróza s febrilními křečemi. Bohužel protrahovaná hypoventilace spojená s hypoxií a hyperkapnií měla pro pacienta velmi vážné a pravděpodobně trvalé důsledky.

***

Nejjednodušší by samozřejmě bylo uzavřít, že příčinou neúspěchu je chyba lékaře – chybná intubace spolu s vynecháním zásadní poslechové kontroly polohy rourky. Jenže to je v celé skládačce jen jedním, a nakonec možná ne až tak rozhodujícím kamínkem.

Ta skládačka má totiž dílků daleko víc a celá událost je typickou ukázkou kaskády, kdy se na sebe jednotlivé střípky nabalují jako sněhová koule, která se nakonec, přes vynakládání stále větších prostředků na její zastavení, nezastavitelně řítí ze svahu s katastrofálními důsledky.

Můžeme začít rovnou kvalifikací lékaře – formálně sice splňoval požadavky na práci v ZZS, ale jako praktický lékař neměl téměř vůbec žádné zkušenosti s dětmi. Před zařazením do služeb nedostal žádné, ani základní proškolení v problematice akutní pediatrie – jednak to v dané organizaci prostě „nebylo zvykem“, a také při frekvenci jeho služeb na záchrance (2x měsíčně) byla přece i pravděpodobnost setkání s kritickým dětským pacientem minimální. Jenže – stalo se.

Nutnost podání sedace z důvodu přetrvávajících záškubů končetin těžko ex post hodnotit, ale klíčové je, že jako každá sedace, i tahle vedla, kromě žádaného účinku ve smyslu potlačení křečí, k utlumení pacienta a hypoventilaci. Možná trochu víc než obvykle, ale to se stává. Zřejmě by stačilo dítě párkrát prodechnout ambuvakem, ale tady pravděpodobně do děje vstoupil stres nezkušeného lékaře (který něco podobného v praxi v životě neviděl) z nečekaného vývoje a jako důsledek stresu (jde o dítě, zásah v rodině, nepříznivé podmínky ve špatně osvětleném bytě…) tunelové vidění a hlavně tunelové myšlení – „porucha vědomí = intubace“ (možná i pod tlakem potřeby „něco udělat – jsem přece doktor“). Intubace relativně malého dítěte by byla pro méně zkušeného lékaře stresující i v ideálních podmínkách, ale tady klesající saturace a nepochopení podstaty problému stres ještě prohloubily. Když se intubace konečně podařila, vedl stres zřejmě intuitivně k tomu, že rourka byla „raději zavedená trochu hlouběji, hlavně aby nedej bože nevyklouzla“ (podobně, jako u resuscitace pacienta většinou podvědomě hyperventilujeme a komprese provádíme příliš rychle).

V tuhle chvíli je potřeba uvést, že doslova jen pár set metrů od místa události se nachází větší okresní nemocnice, kromě jiného disponující i malou dětskou JIPkou. Ta sice není vybavená k poskytování dlouhodobé péče řízeně ventilovaným pacientům, ale podmínky pro zvládnutí stavu by zde byly nepochybně nesrovnatelně lepší, než v terénu, o přítomnosti atestovaného pediatra a okamžité konziliární dostupnosti anesteziologa a veškerého komplementu nemluvě. Je velmi dobře možné, že ve stresu to zkrátka jen nikoho nenapadlo (máme přece „stay and play“ systém, který všechno řeší na místě), možná se projevila i obava lékaře z „odborného shození“ se před posádkou, že nedokáže vyřešit případ, strach z narušení prestiže záchranky v nemocnici, nebo možná jen byli všichni zvyklí, že „tak se to zkrátka nedělá“. To koneckonců nepřímo potvrdil i lékař ve své výpovědi, podle které se rozhodnul pro směrování do centrové nemocnice právě z toho důvodu, že se tam přece vozí všichni ventilovaní dětští pacienti a o jiné variantě nikdy neslyšel. To uvedli i oba zbývající členové posádky a navíc dodali, že rozhodnutí o směrování pacienta je stejně plně v kompetenci lékaře a není zvykem (a tím méně jejich povinností) do něj jakkoliv zasahovat.

Dalším střípkem do mozaiky byla nejasná komunikace mezi lékařem a dispečinkem: lékař předpokládal, že vrtulník dorazí jako vždycky za 10 – 15 minut, ale neuvědomil si, že je noc a navíc méně příznivé počasí, doba dostupnosti se velmi výrazně prodlouží a vrtulník přistane na ověřeném místě, tj. na nemocničním heliportu. Operační středisko mu aktivaci LZS sice potvrdilo, ale předpokládalo, že lékař si je uvedených aspektů vědom a nijak je nezdůraznilo. Je přitom velmi dobře možné, že s vědomím tak dlouhé dostupnosti by byl pacient přece jen ke stabilizaci dopraven do blízké nemocnice (koneckonců posádka stejně jela na nemocniční heliport, doslova pod okna zmiňované JIPky), byla by přivolána nebo alespoň konzultována další posádka RLP apod.

Celá událost zdaleka nemá jen jednu příčinu a je velmi dobrým příkladem demonstrujícím Reasonovu „teorii švýcarského sýra“ a současně význam dodržení zásad týmové spolupráce a managementu zdrojů známou pod zkratkou CRM resp. ve zdravotnictví nověji TRM (team resource management).

Jaké si tedy vzít poučení a co mohlo sled událostí zastavit?

Celý koncept TRM je v zásadě postavený na třech pilířích (příprava, komunikace, udržování situačního povědomí), z nichž každý by měl vytvářet řadu bariér, eliminujících riziko selhnání.

V popisovaném případě tyto bariéry nebyly využity resp. selhaly. Obornou přípravou lékaře počínaje (zkušenosti s ošetřováním malých dětí, aspekty organizace LZS, nouzové postupy pro zajištění účinné ventilace…), přes komunikační nedostatky a bariéry jak v týmu na místě (zkušení „středňáci“ vs. nezkušený lékař), tak mezi výjezdovou skupinou a ZOS, dlouho a pečlivě vytvářená bariéra mezi záchrankou a nemocnicemi (my x oni). Svoji roli sehrála i obava či neochota přiznat sobě i týmu, že je potřeba vyžádat si pomoc, a samozřejmě i nedostatečné situační povědomí, improvizací při zajištění pacienta počínaje (neexistence „plánu B“ a z toho vyplývající provádění vynucených, neplánovaných kroků neplánovaným způsobem atd.) až po nevyužití odborné kapacity týmu a především nemocnice, dostupné z místa události doslova za pár minut.

A co je nejpodstatnější: ze systémového pohledu nemá nešťastná událost konkrétního viníka a jeho nalezení (a samozřejmě exemplární potrestání!) rozhodně není cílem analýzy situace – naopak právě obava z drakonických trestů při selhání vede v důsledku k obavě vůbec si selhání připustit, ke snaze situaci řešit do poslední chvíle vlastní silou, nikomu nic „neporozradit“ – a tím nechat rozjet onu pomyslnou sněhovou kouli do rychlosti, kdy už žádné volání o pomoc nepomůže.

Daleko spíš bychom měli zkusit napravit systémové selhání – celkovým nastavením systému neodkladné primární péče počínaje, kde je často improvizace standardní metodou práce, přes přípravou lékařů (nejen externistů), nácvik komunikace a řešení krizových situací, odstranění komunikačních bariér jak uvnitř týmu, tak mezi týmem a jeho okolím (např. nemocnicí) až po chybějící systematickou supervizi celého systému. Práce s chybou by neměla být zaměřená na potrestání viníka (často spíš obětního beránka), ale na odhalení a odstranění systémových nedostatků. Nic z toho naše vzdělávací instituce (a pak ani samotné záchranky) zdravotníky velmi často ani neučí, ani se tím v praxi neřídí. Je ostatně příznačné, že ani největší tuzemská učebnice urgentní medicíny se tématy jako je měření a management kvality, práce s chybou nebo CRM/TRM vůbec nezabývá.

Jak se říká – co se stalo, už nejde odestát. Pojďme se ale ve prospěch našich budoucích pacientů z tohoto případu poučit, vzpomeňme si na něj, kdykoliv se třeba sami také dostaneme do situace podobné sněhové kouli a pokusme se jí včas zastavit.

(c) MUDr. Ondřej Franěk, www.zachrannasluzba.cz

PS: Vážení uživatelé, na serveru ZACHRANNASLUZBA.CZ je možné se zapojit do diskuze pod články. Diskutovat mohou pouze registrovaní čtenáři, způsob registrace a pravidla diskuze najdete ZDE.